1、特種設(shè)備作業(yè)人員考核申請表考試計劃（預(yù)）:2018年大型游樂設(shè)施作業(yè)人員考核計劃恰訓(xùn)機(jī)構(gòu)（或單位所底地區(qū)d-淸迭擇-不舞姓名申報人姓名男女通信地址禺龍江省XX市XX區(qū)斕XX號學(xué)歷大右郵敢編碼1S0001聯(lián)系電話（手機(jī)）頂寫手機(jī)號迭抹文件骨擊廨文件上傳近期.正-S用人單位何選頂）單位輕（可選項(xiàng)）里位聯(lián)系人 何選項(xiàng)）工祜冊大型游樂說施作業(yè)申話考核作業(yè) 項(xiàng)目（代號）罡否委托考試機(jī)枸申請辦理領(lǐng)證手續(xù)：罡 否面、免冠、.白 底莉色蔭片。XX游樂園選擇黑龍江省XX幣XX區(qū)帥席號里位聯(lián)系人姓名領(lǐng)焉手機(jī)號碼聶黔事仲蹄綢目的工作暢鬧間站相如碗填寫申報人單位內(nèi)咅【血咅Mb例如：（201402乜）參加所申報項(xiàng)目的培

2、W及安全敎安全艙習(xí)情況點(diǎn)主對然后豆件.點(diǎn)擊添加附件r轄 求上傳所隸加J掃O其他J身份證砂貝印件，2份）浚九圧1；妙學(xué)歷證開（舉業(yè)證冥印中2俏廠姑汨井j看全朝肖郴恬訓(xùn)證朋彷克帥r，支習(xí)證明（1份）忝皿汀;/昭片冊朗2寸、正由、免&日面3膽片，3張）W-I4 .相關(guān)魁聲明，本人對所怕寫的內(nèi)容和商提交資料的胃實(shí)性負(fù)責(zé)。 田請人（簽字）：HM： 2018-03-31注安全攙目和陌訓(xùn)證朋、冥習(xí)證明宙用人卑位-專業(yè)館訓(xùn)機(jī)構(gòu)或音買習(xí)單位12性。特種設(shè)備作業(yè)人員考核申請表姓名性別（照片）通信地址學(xué)歷郵政編碼身份證號聯(lián)系電話申請考核 作業(yè)種類壓力容器作業(yè)申請考核作業(yè) 項(xiàng)目（代號）移動式壓力容器充裝（R2）是否委

3、托考試機(jī)構(gòu)申請辦理領(lǐng)證手續(xù)：口是否工作簡歷安全 教育 培訓(xùn)和實(shí)習(xí) 情況安全教育培訓(xùn)單位：申請項(xiàng)目實(shí)習(xí)單位：申請人安全教育培訓(xùn)和實(shí)習(xí)情況：刁合格/ 不合格相關(guān)材料0身份證明（復(fù)印件，2份）0照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3張）0學(xué)歷證明（畢業(yè)證復(fù)印件，2份）0安全教育和培訓(xùn)證明（2份）0實(shí)習(xí)證明（2份）體檢報告（2份）聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請人（簽字）：年 月 日刪設(shè)亀乍業(yè)人員實(shí)習(xí)和身體健康情況證明申請人姓名性別公民身份證號從事作業(yè)種類壓力容器作業(yè)作業(yè)項(xiàng)目（代碼）移動式壓力容 器充裝（R2）作業(yè)項(xiàng)目 實(shí)習(xí)日期（按實(shí)際實(shí)習(xí)時間填寫）實(shí)習(xí)期 （按考試大綱要求

4、）X月（6個月以上）具體實(shí)習(xí)情況實(shí)習(xí)科目實(shí)習(xí)項(xiàng)目和具體日期指導(dǎo)老師壓力容器實(shí)際操作 技能移動式壓力容器典型結(jié)構(gòu)、主要受壓元件、基 本參數(shù)、容器內(nèi)介質(zhì)特性等考核大綱附件E內(nèi) 容；2016年1月1日至2016年1月31日王XX壓力容器實(shí)際操作 技能移動式壓力容器的安全附件和承壓附件檢查； 充裝和卸載作業(yè)前檢查等考核大綱附件E內(nèi) 容；2016年2月1日至2016年3月31王XX壓力容器實(shí)際操作 技能充裝和卸載作業(yè)要求；充裝和卸載作業(yè)后檢查； 超裝處理；移動式壓力容器日常維護(hù)保養(yǎng)要求 等考核大綱附件E內(nèi)容2016年4月1日至2016 年5月31 a：任XX壓力容器實(shí)際操作 技能移動式壓力容器緊急情況處

5、理操作；移動式壓 力容器隨車工具和備件使用操作等考核大綱附 件E內(nèi)容；2016年6月1日至2016年7月31 日任XX身體健康情況：申請人沒有妨礙從事所申請考核作業(yè)項(xiàng)LI操作的疾病和生理缺陷。聲明：本單位愿對申請人上述實(shí)習(xí)情況和身體健康情況的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 實(shí)習(xí)單位（蓋章）年 月 日特種設(shè)備作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)證明申請人姓名性別公民身份證號從事作業(yè)種類壓力容器作業(yè)作業(yè)項(xiàng)目 （代碼）移動式壓力容 器充裝（R2）安全教育 培訓(xùn)日期（按實(shí)際培訓(xùn)時間填寫）總學(xué)時 （按考試大綱要求）50學(xué)時安全教育和培訓(xùn)內(nèi)容授課內(nèi)容授課日期（時間）授課人基礎(chǔ)知識（考核大綱D1內(nèi) 容）2016年1月1日至2016年1月31日王XX專業(yè)知識（考核大綱D2內(nèi) 容）2016年2月1日至2016年3月31日王XX安全操作知識（考核大綱D3內(nèi) 容）2016年4月1日至2016年5月31日