1、中醫診斷學講課稿：辨脾病證候我們現在講的這些證型， 都是比較規范、比較標準、比較常見的，按照西醫說就相當于西醫講的證型，實際上臨床上的證可能還有很多，就沒有講那么多了。 我們講心的時候， 心氣虛、心血虛、心陰虛、心陽虛，心氣血兩虛、心陰陽兩虛，可以組合很多的情況。原來有一個痰濁停肺，痰濁我理解就是痰，首先應該是痰，寒和熱不明顯的時候，有的時候它既不是寒痰，也不是明顯的痰黃、也不是熱痰，也沒有熱發熱、口渴、舌紅的表現，也沒有舌淡、脈遲寒的表現，痰（是）肯定的，證素里面只有一個痰和一個肺，要形成這四個字，那就是痰濁阻肺，寒熱沒有明顯的表現，痰濁阻肺，這個證型可以的，我們現在要恢復這個證型也是可以的

2、， 現在肺的十個證， 不可能把肺的所有的證都講全。肺熱熾盛可以一個，痰熱一定有咯黃痰，現在就把它獨立出來了， 咯黃痰不明顯的時候我就叫作肺熱， 已經有痰很明顯了，又痰黃了，就叫作痰黃壅肺了， 臨床辨證就是這樣的一個過程。至于說原來講，痰是清稀的，就是屬于寒痰；痰是黃稠的，就屬于熱痰，這個話不能成立，痰都是稠的，不存在寒痰就是清稀的、熱痰就是黃稠的，痰都是稠的，清稀的就是飲了，嚴格地說就是飲，辨寒熱是從它的顏色上，顏色上黃的就是熱痰；顏色上是白的就是寒痰，如果說又是白、又很清稀，那是寒飲，嚴格說是這樣辨的，所以不要認為寒痰就是清稀，熱痰就是黃稠，這個稀和稠不能夠作為寒痰、熱痰的區別，凡是痰都是稠

3、的。辨脾病的證候講辨脾病的證候。脾病的證候，它的生理上，要注意幾個，解剖和生理：這都是中基應該講過了的，我們不講了。注意一下脾的特性。臟腑的特性這個概念，這也是我首先提出來的，我們那時候講中基的時候也講了，每個臟腑它的功能，除了功能以外，還有它的特性，肺性肅降，六腑之氣皆降， 脾性主升，肝性主降，腎性潛藏，這是我首先提出來的，在上海中醫雜志上面發表的，七十年代以前。脾的特性要請大家注意，脾有兩個特性，一個是氣主升，一個是喜燥惡濕，它喜歡什么？這就是它的特性。規定了脾氣主升，所以氣下陷的證要歸屬于脾， 脾喜燥惡濕，所以濕的證經常是歸屬于脾， “諸濕腫滿，皆屬于脾”，沒有說諸水腫滿皆屬于脾，就強調

4、了濕歸屬于脾。“諸風掉眩，皆屬于肝”，“諸濕腫滿。皆屬于脾”，濕歸屬于脾，為什么？就是因為脾有一個喜燥惡濕的特性，這是中醫認為，這是脾的特性。脾的病變范圍：它的變化范圍，一個是運化遲鈍，脾主運化，這個運化主要是講水和谷食物和飲水，運化遲鈍以后一方面就出現吃的東西、飲食不能很好的消化，在這里更重要的，如果按照現在的觀點、更確切的一點，它更主要的是個吸收，消化恐怕主要是講胃腸、胃，而吸收，胃就沒有講它了吧，吸收，應該說主運化主要是一個吸收不良、吸收功能減退，如果說消化吸收排泄，消化屬于這個功能，脾運化遲鈍就出現了水谷不化、化源不足、水濕潴留，所以這方面化源不足、營養物質不足，就是吸收功能減退，營養

5、不足以后就出現營血虧損，營養物質不足，生血無源。還有一個，根據脾氣主升的特點，所以它又容易出現清陽不升，清陽，上次講過，清陽是什么陽啊？哪一種陽叫作清陽啊？它怎么升的啊？實際上就是根據了中醫脾氣主升這個理論，升的肯定是好東西，不會是渾濁的東西、要排泄的東西往上升，所以叫作清陽清的陽氣、好的東西、營養物質，清陽是指的什么清陽啊？就這樣跟它解釋， 肯定不是一個渾濁的、不好的、要排泄出去的東西， 所以它是清輕之氣， 清輕的是一種陽氣、營養物質，所以叫清陽。 清陽不升，統血失職，脾主統血，根據這些，這就是脾病的范圍， 這些范圍完全是根據脾的生理功能來的。 出現什么癥狀呢？最常見的癥狀是腹脹隱痛， 肚子

6、脹，它的運化機能遲鈍了。脾到底是指的什么臟器？這不是我們要回答的，是中基要回答的這個問題，我們認為脾的問題恐怕更主要的是講的小腸， 小腸很長很長、幾米長啊，小腸的功能主要就是吸收，消化吸收，胃已經獨立是一個臟器了，小腸過去就是說它分清別濁， 分清別濁是什么東西啊？實際上就是把營養物質分出來、 吸收掉，把不是營養的就排到大腸里面去，是這個分清別濁，就是把營養物質、好的東西、精華的東西分出來，吸收。我認為脾的病，實際上相當一部分是講的小腸，臨床上相當一部分證候，實際上是發生在小腸上，主要是小腸的問題，小腸就是在肚臍周圍腹部這個地方， 小腸的功能減退， 古人認為是脾的功能減退，那就出現腹脹，隱痛。不

7、欲食而納少，納少除了與脾以外，和胃有關系，但是由于消化吸收不好，下面沒有消化吸收，給了你，你都沒有消化、沒有起作用，我還給你干什么，這是胃納減退。或者是腹瀉便溏，這種腹瀉不是新起的，新起的我們就說是腸子的問題，長期的、慢性的腹瀉、便溏。浮腫，身重，因為脾主濕，運化水濕，喜燥惡濕，所以浮腫、身重可以，實際上這個浮腫嚴格說應該是濕，而不是腫，因為濕看不著，可能就顯得胖，體胖、身重這種情況。臟器下垂是清陽不升的表現。 慢性出血是脾統血失職的表現， 是講的慢性出血，這就是脾病的常見證候是這些。我們看難經 16 難里面講：“腹脹滿，食不消，體重，節痛，怠墮，嗜臥，四肢不收，有是者脾病，無是者非也。”難經

8、 16 難對五臟病變的證候是有明確的規定的， 哪些證候是在哪一個臟器， 你看這些證候歸結得好不好啊？腹脹滿脾有病的時候腹脹滿吧，食不消吃了的東西不消化，體重，什么問題呀？有濕吧，脾為生濕之源吧，怠墮、嗜臥，都是什么問題呀？有濕可以怠墮吧，懶惰、想睡覺，身重、體重，這是不是一方面有濕、一方面氣虛呀？四肢不收， 實際上是講的四肢不舉、四肢沒有勁、乏力，四肢不收并不是說脾有病的時候四肢就是張開的，我的理解，這個四肢不收實際上是肢體沒有力量，就是乏力的表現，“有是者脾病，無是者非也”，是不是把脾的主要的癥狀講到了？當然它（還有）一些癥狀沒講，便溏、腹瀉沒講，應該脾的癥狀有個最典型的腹脹、便溏、腹瀉，李

9、東垣也講：“脾病則怠墮嗜臥，四肢不收，大便溏瀉”，就補充了這個問題了，就把難經里沒有講到的地方補了上來，大便溏瀉，這樣是不是把脾病一些主要癥狀、脾虛有濕的主要癥狀歸納了一下。它的病理：注意兩句話，我們講肺的病理基本是三句話肺失宣降， 肺為貯痰之器，外邪容易犯肺，三句話。我們講脾的病理的時候，突出兩句話：氣虛為本，濕困為標。脾為生氣之源，脾虛生濕，生氣，氣血生化之源都在脾，所以氣虛是脾的一個本質性的證候，脾的虛證是個氣虛證，脾的實證是個濕困，也就是說脾的病主要是兩方面虛是氣虛、實是濕困，這兩方面的證候。虛是什么問題呀？可以因為飲食、勞倦、思慮傷脾、病后失調所導致，原因有這一些。 難經 49 難講

10、“飲食勞倦則傷脾”，王旭高“思慮傷脾之營，勞碌傷脾之氣”，飲食、勞倦、思慮，這是導致脾虛的常見原因，飲食、勞累，現在恐怕這種強體力勞動，又沒有吃的、又要干體力勞動，這種（人）少了啰，應該說脾氣虛的少，但是思慮也可以傷脾呀，思慮傷脾之營，勞碌傷脾之氣，實際上講了思碌傷脾之營，這個倒不見得，但是思慮和勞碌、飲食，這是導致脾氣虧虛的常見原因。證候：虛證有脾氣虛、脾陽虛、脾氣下陷、脾不統血。脾氣下陷，脾不統血，前面是脾氣虛，如果還有怕冷就是脾陽虛了。實證是由飲食不節和外感濕邪，導致實的原因有兩個，一個是飲食傷脾，飲食可傷脾，一個是濕邪，常見原因這兩個。它的證候，張景岳講：“風寒濕熱皆能犯脾， 飲食勞倦

11、皆能傷脾” ，還是講的這個問題，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，素問至真要里面，濕屬于脾，脾喜燥惡濕，所以脾的一個特點是濕困為標。它的證候可以是濕偏熱，就稱為濕熱問題，濕偏寒就是寒濕問題，形成兩個證候。第一個，脾氣虛證。脾氣虛證是講的脾的運化機能減退了、失職了，脾失運化所出現的虛弱證候。 什么樣的證候呢？有什么表現呢？你怎么知道它是脾氣虛失運化呢？就是根據它的癥狀表現來的， 脾的癥狀六個字必須掌握，哪六個字？食少、腹脹、便溏，有的還加一個隱痛，隱隱痛，食少、腹脹、隱痛、便溏八個字，但是最常見的我們是食少、腹脹、便溏六個字，請大家掌握。素問 臟氣法時論“脾病者 虛則腹痛腸鳴，飧泄食不化。”經常表現的是這

12、幾個癥狀，這種癥狀現在有的叫作吸收不良綜合征，西醫有這么一個綜合征， 就是認為脾吸收不良，吸收不良引起營養物質不足、蛋白減少，它所講的那些癥狀表現就是講的這些表現，吃東西吃得少，肚子脹，肚子里面隱隱地痛，大便是稀的， 西醫沒有這樣一個病，它叫作吸收不良綜合征。并且由這個食少、腹脹、便溏引起全身的營養不足、貧血、蛋白減少，這一點是脾的功能引起來的、是腸子的吸收功能引起來的，吸收不良。脾的癥狀食少、腹脹、便溏，除了這個以外，我們說是脾氣虛，應當還有氣虛的表現，講了氣虛，八個字氣短、乏力、神疲、脈弱，八個字吧，一定把這八個字掌握住，也可能那個病人他只有六個字，也可能只有乏力、神疲、脈弱，也可能沒有氣

13、短、也可能沒有神疲，但是常見的氣虛證是這幾個癥， 氣短、乏力、神疲、脈弱，加上食少、腹脹、便溏、隱痛，掌握這十六個字，脾的證候大體跑不了多少遠了，有了這十六個字，基本可以說是一個脾氣虛了。這十六個字如果全部都具備， 你還不診斷是脾氣虛？有問題！ 診斷得不標準，十六個字全部都具備， 食少、腹脹、便溏、隱痛、氣短、乏力、神疲、脈弱，這十六個字全部具備了，還沒有診斷出來是個脾氣虛，這不是糟糕嗎！還有，它可以出現一些水濕的癥狀，因為脾除了運化食物、吸收營養以外，還有一個運化水的問題，如果水得不到很好的運化，可以出現什么問題呀？胖，甚至有一點腫，或者是白帶增多，這些癥狀我們說是或見癥，或者是比較次要的、

14、比較輕的癥狀，主要的要診斷脾氣虛，有前面的那十六個字，可能沒有十六個，有的病人可能就只十二個，甚至只有十個，那是可能的，那十個字可能都有，再是有的病人可能有點胖，因為我們講了“胖人多痰濕”，痰濕是哪里產生的？是脾產生的，所以它可能出現這個表現，這是或見的、次要的、比較輕的，這兩個是必不可少的， 這個是或然出現了， 這就是脾氣虛。為什么會導致脾氣虛呢？我們前面脾虛的原因已經講過了，飲食、勞倦、思慮可以傷（脾）吧，除了這以外，長期的嘔吐、腹瀉、年紀老了、體質虛弱了、生病以后沒有調養得好，等等，導致脾氣虛弱。為什么出現這些癥狀？它不能夠消化吸收，不能夠運化水谷， 這些問題吧！氣血生化無源，不就用那些

15、話去解釋就行了吧。請大家要注意的是，這一個證型脾氣虛，是脾虛的本證，就是說它是一個基礎證，任何證都是以脾氣虛作為一個基礎，這是講脾的病， 脾病的一個基礎的證候，大家都共有一個證候，凡是講脾有病的時候，往往都有這個證脾氣虛。陽虛是什么問題啊？脾陽虛，我們以后學脾陽虛，就是因為脾虛了，有了寒冷的表現，就認為是脾陽虛啊；血虛，為什么會導致血虛的啊？氣血兩虛， 為什么會血虛的？因為脾氣虛了營養不足啊，氣不化血，營氣虧虛；為什么氣陷？氣陷還是氣虛，還是氣虛的一種特殊表現；不統血也應該是氣不攝血； 生痰濕，為什么生痰濕啊？因為脾不能夠運化水濕，運化遲鈍，你說是不是虛啊。因此它是脾病的一個最本質的證候、最基

16、礎的證候，脾病演變成其它的問題、出現其他的證候，都是由這個證演變出來的。 辨證依據：就是食少、腹脹、便溏，有的可以加隱痛，八個字，再加上氣虛的癥狀，氣虛癥狀我們講病性辨證已經講過了，這就是辨證根據。第二個，脾虛氣陷證。我們講氣陷的時候，也已經講過了這個證型。這個證型有氣虛的表現吧， 講過了，它的特殊表現，說它是氣虛，往往這種病人有食少、腹脹、便溏，可能有這種癥狀，特別是腹脹，那是可能有的、常見的，吃飯可能也吃不多，營養不良，可能有的。特殊的表現就是下垂和氣墜這些表現，內臟下垂、子宮下垂、陰挺、脫肛這些表現， 或者是雖然沒有明顯的下墜， 病人有自覺氣往下墜的感覺，經常是肛門墜脹、要解大便，一天都

17、要上很多次廁所，又沒有大便解出來，就感到肛門邊有像蟲子在那里鉆樣的，氣往下面墜，這就是氣墜，氣下陷的表現，氣下陷，這種氣陷，中醫認為脾氣主升，所以認為是脾的問題。機制：我們就不講了，中基已經講過了，脾氣主升，有升托、升舉的作用，脾為氣血之化源，上面得不到營養物質，清陽不升，可能還有頭暈等等這些癥狀。辨證依據：我們在講氣陷的癥狀已經講過了， 就是一般這種人身體比較瘦弱， 有脘腹重墜、內臟下垂這種表現，并且有氣虛食少、氣短、乏力、神疲、脈弱這樣的表現，我們認為就是脾氣下陷，沒有說肝氣下陷，也不說腎氣下陷、也不說心氣下陷、也不說肺氣下陷，這就是根據脾氣主升這個特性來的，歸納到脾上面去了， 病人很可能

18、就有些脾虛的表現， 肚子脹、吃飯吃得少、有些大便稀，營養不良，這些表現，所以是脾氣下陷。第三個是脾陽虛證。 脾陽虛證是指的脾虛運化機能減退， 也就是在氣虛的基礎上出現了陽氣不足、 溫煦失職，而出現的一種虛寒證候。虛實際上就是講的脾氣虛，在脾氣虛的基礎上出現了有寒冷的表現，就是虛寒證候，虛寒證候我們就是叫作陽虛證候， 虛寒證等于陽虛證，書上是這樣寫的吧，虛在這里就是指的氣虛，加上了寒冷，這就是虛寒證候，就是陽虛證。叫作脾虛寒證可不可以啊？完全可以，脾陽虛證，我不叫脾陽虛證，我叫作脾虛寒證，完全可以。有什么表現呢？有脾的證候，食少、腹脹、隱痛、便溏；有氣虛證候，一般來說應該是有氣虛證候的，有氣短、

19、乏力、神疲之類的表現；一定有陽虛則寒的表現，如果只是前面這兩類，那就是前面所講的脾氣虛證，它不同的地方就是在這個地方了，一定有喜溫、喜按、畏冷、肢涼、四肢不溫、面色白、脈沉遲無力，就是原來講的寒證有冷、白、稀、遲、倦那些表現，冷的、白的、大便稀的、脈搏遲而無力的， 等等這些表現，這就是脾陽虛證。 也同樣可以出現有一些水濕內停的癥狀，氣虛的時候，陽虛、水濕內停的癥狀可以不太明顯，一到了脾陽虛了以后，水濕內停的癥狀一般比較明顯，或者說比較常見， 也就是說有一點腫浮腫、臉上黃腫，或者白帶多，舌質淡胖、舌苔滑、有齒印，這些癥狀當然仍然說是或有癥、 次要癥，為什么說或有癥呢？就是說只要具備了前面那三方面

20、脾虛證、氣虛證、陽虛證，具備了就是個脾陽虛證，至于有沒有水，它是經常可以見到水濕，但是不一定有水濕，沒有水濕，就是前面那三方面癥狀出現以后，就是脾陽虛證。嚴格地說到了有水濕的時候應該是什么問題？脾陽虛濕困證，有濕，應該把濕要加上去了，嚴格說水濕明顯的時候，就不單純是個脾陽虛證了，應該脾陽虛有濕，濕已經是一個辨證的要素、證素了，這里有四個證素了吧，脾、氣虛、陽虛、水濕，這不有四個證素了嗎？而四個證素里脾陽虛證、脾虛寒證沒有包括水濕， 嚴格地說如果出現這個癥狀很明顯的時候，那就是脾虛濕困，脾陽虛濕困證、脾陽虛水濕內停證，嚴格說是那樣的證名了。分析：脾虛的原因、脾陽虛的原因，可以是氣虛的發展，也可能

21、是因為生冷過度，外寒，損傷了脾胃，苦寒傷胃、傷了脾，或者是腎陽不足，火不曖土，也可以這樣，火不曖土。它的病機就是陽虛以后運化失權，寒從內生，溫煦失職，水濕泛溢，這個道理很簡單，就是這個道理。 辨證依據：應該容易抓了， 食少、腹脹、便溏，這是脾虛的表現；寒的表現有畏冷肢涼；或者有水濕內停的證狀，或者有水濕內停。嚴格地說我們應該還要加一個證型，那就是脾陽虛水濕內停、脾陽虛濕困，我們講證型，只講了一些典型的，沒有加這個證型，嚴格說應該是另外一個證了， 脾陽虛證上出了水濕內停了，這是第三個證型。第四個證型，脾不統血（證）。脾不統血證是講的脾氣虛弱，氣不攝血，而出現這種慢性出血證、虛寒性的慢性出血證。慢

22、性出血小便里有點血，大便里面有點血，吐血、衄血、紫斑、瘀斑，婦女的月經量多，但是這種血是種慢性的， 體質虛弱，沒有明顯的其他的（原因），同時有脾虛證的表現食少、腹脹、便溏、神疲、乏力這樣的表現，由于他的長期出血， 往往就導致了血液虧虛， 血液虧虛了以后，很可能就面色萎黃、舌淡、 脈細無力，所以實際上這個病人應該是氣血兩虛證。但是它因為是脾氣虛所導致的，只強調了脾不統血、氣不攝血，是脾的問題，名字可以這樣叫，脾不統血可以，氣不攝血也可以，這是脾不統血證。這一種出血，我們來找原因的時候怎么辨證？可能這個出血都有吧， 其他原因導致的都是出血， 但是它有個慢性的、反復的，這是它的特點，那么出血，他第一

23、次出血的時候，他第一次看到身上有斑塊， 或者第一次出現了大便里面發現有血液，怎么知道他是慢性的反復發作？他還沒有反復發作，你怎么知道它呢？同時失血了以后，任何原因失血了以后，都可能出現有面白、舌淡、脈細這些表現吧，這個癥狀也不能辨別吧，那么脾虛證，有的病人脾虛證可能不是很典型，食少、腹脹、便溏，比如我們經常發現有些胃潰瘍、胃出血的病人、大便有出血的病人，他吃飯什么東西，平時身體蠻好啊、很結實的，沒有發現這些問題，說他脾虛證也不明顯，那我們把他辨成什么東西呢？我們用排除的方法，怎么排除呢？這個病人沒有明顯的外傷，不是外傷性的出血；第二個，他沒有發熱證候的表現，發熱的癥狀表現（明顯），那是因為熱迫

24、血妄行，如果發熱、口渴、舌紅、苔黃，你絕對不能診斷為脾不攝血吧， 它沒有發熱證候的表現。出血還有什么原因導致呢？我們說最常見的出血的原因可能就是熱邪迫血妄行，要么就是因為損傷，直接把血管破裂了，要么就是氣不攝血，那兩方面的問題都不存在，沒有受傷，有的如果說胃出血，腸子出血，哎呀，我喝了硫酸、吃了酒，一下把胃黏膜燒壞了、 出了血，那有一個損傷的原因，沒有，又沒有發熱、口渴、舌紅、苔黃、脈數熱的表現，那個問題排除了，剩下來的，脾不統血，這樣辨證。可能病人脾虛癥狀很明顯，也可能沒有明顯的脾虛癥狀，這種情況下，我們中醫常見就是只有這幾種， 所以就把它歸屬脾不統血。 怎么辨證、這樣去辨？它是由于久病氣虛

25、，勞倦損傷脾氣，脾不統血所導致的。它的辨證依據：有慢性出血的表現， 有氣虛的表現，也有血虛的表現，有出血這個特點， 這種出血不是因為外傷， 也不是因為熱邪迫血所導致的，那我就說（是）脾不統血了。第五個，寒濕困脾證。寒濕困脾證是講的或者是外界的濕邪太多，或者是由于我們飲食肥甘等等影響了脾的問題， 使脾產生了濕， 反正就是里面的寒濕很多， 阻困了脾的運化機能出現的一種證候， 寒濕困脾證。它的表現：一個有濕的證候，濕的癥狀我們曾經講過，有重、濁、悶、膩、緩五個字，還記得吧？重困重；濁穢濁不潔，排泄物、分泌物、面色、舌子都有穢濁不潔的感覺；悶胸悶、脘痞、腹脹；膩口膩，納呆，口里面有種甜的感覺， 等等，

26、這就是膩，苔膩；緩脈緩，病程緩，病勢緩等等。重、濁、悶、膩、緩的特點。并且這個時候濕明顯了，還可以出現什么問題呢？尿少、肥胖、甚至有點腫，嚴格說一個腫就是水， 但是水和濕這個時候分得不明顯， 腫、胖，面色暗一點，白帶多，舌質胖、苔白滑、白膩，脈濡緩，膩、緩這些表現，有濕的這些表現。另外方面就有脾的癥狀，脾的癥狀是食少、腹脹、隱痛、便溏，那么在食少這個時候，一般來說會出現納呆。食少是講吃東西沒有一點味，是納谷不香、不想吃、吃起來沒有味、沒有食欲；納呆，是講的有點癡呆，你要他吃一點也吃一點，你不要他吃也可以，不靈敏，我們講納呆多半是有濕，或者是傷食的表現。實際上納呆也是個食少，會出現食少，作為脾的

27、癥狀它是一個實證，可能有這樣的癥狀。腹痛，便溏，這一個可能，我們現在強調是寒濕困脾，最主要的問題是什么東西啊？寒濕困了脾，因此腹脹、便溏這些癥狀應該說還要輕一點，或者后一點，它是一個后果。但實際上也有脾虛生濕、脾虛濕困，那是強調了什么問題？脾虛的癥狀在頭了、在先了，因此食少、腹脹、便溏、隱痛是主要問題，然后再慢慢出現了身體困重、白帶多，胖，那么脾虛在先、脾虛為主。現在這個名字叫作寒濕困脾，或者叫作濕困脾陽，所以強調的是這個問題，強調的是濕在先、在頭， 脾虛在后或者在次要。這里面講寒濕困脾或濕困脾陽有什么不一樣呀？應該是一樣的，為什么會一樣啊？困了脾陽，肯定這個濕是偏于什么？肯定是偏寒，不會偏熱

28、，因此是一樣的。太陰寒濕，太陰是講的足太陰脾， 這都是一樣的意思。為什么會生濕的？可以因為外界的氣候環境濕度太高，也可能是由于吃了生冷、瓜果，寒濕中阻，或者是肥甘厚膩產生了濕，影響了脾的運化功能，這是生濕的原因。機制就是濕困脾陽，阻礙氣機，脾失運化，水濕內停了，這是機制。比較：脾陽虛證和寒濕困脾證。脾陽虛證是以脾陽虛為主，濕困脾陽是寒濕為主，所以它有個主次和因果關系，或者病的緩急、新久上有一個差別。主次和因果上來區別，脾陽虛是陽虛為主，因為陽虛了，不能夠運化水濕而出現的寒濕內停，所以強調的是虛；寒濕困脾強調的是寒濕內盛， 由于寒濕內盛阻礙了脾的運化機能，阻礙了脾陽，所以是以濕為主。從理論上說是

29、這樣的區別，實際上臨床上也很難說它到底是脾虛在先還是濕困在先，脾虛重一些還是濕困重一些，你如果分析不了， 你說陽虛濕困還是濕困脾陽， 沒有很大的區別，可以不嚴格區分開來，能區別開來的區別一下。辨證依據：有濕困、濕的原因，或者有納呆、腹脹、便溏，有身體困重、苔白膩這樣的表現，納呆、腹脹、便溏說明在脾， 濕的原因，困重、苔白膩說明有濕，這是辨證依據。有這樣一個病證，這不是我診的，有這樣一個病案，男，45 歲，7 月 7 號就診，注意，強調了是 7 月 7 號，這個時候應該是潮濕、濕熱吧，這種氣候，前天起腹瀉， 水樣便，大便和水一樣的， 1 天拉 20 多次，拉了 20 多次，醫生就給他用鴉片酊，

30、止瀉吧，收斂，內服了烏梅、五味子、生牡蠣，烏梅是干什么的？收斂的，五味子也是收斂的，還有牡蠣也是收斂的， 反正這個醫生估計中醫可能學得不是很高明，但是還很鉆研，可能看了很多的書，肚子拉稀一天拉 20 多次這得了啊，趕快給他收住、不讓他瀉了，就用了一些收斂的藥，并且外用苦參膏來敷肚臍， 肚臍上還用苦參膏敷， 用這個方法治了以后，腹瀉確實減少了， 1 天只有 7、8 次了，但是出現什么呢？臍腹這個地方出現發涼如掌大， 肚臍這個地方一塊像手掌一樣的這么一塊發涼了，腹脹得更嚴重了，腹痛不減、食少脘悶、肢體困重、舌淡、苔白膩、脈濡。這是什么問題？看來是寒濕之邪，腹瀉當然是壞事，不是好事，但是你這一下把它

31、關住了，寒濕之邪并沒有排掉，所以它屬于閉門留寇，出現這個問題。這個怎么治療呢，他是用的胃苓湯加干姜、草蔻、苡米，胃苓湯，燥濕，并且加干姜、草蔻，要把這寒濕（祛除），但是現在門關上了，當然不好再打開，還用一點大黃、芒硝來瀉一頓，把這個門打開，不好了，現在只好關門打狗了，他用干姜、草蔻給他燥濕，用燥濕的方法來進行治療的，這就是講一個脾虛濕困的病人吧，可以出現這樣一種濕困， 這個病人應該說是濕困脾陽，不是脾虛濕困，為什么？因為他原來沒有脾虛的表現，突然起的，因此說他是寒濕困脾、濕困脾陽。第六個證型，最后一個證型，濕熱蘊脾（證）。濕熱內蘊有時也叫做中焦濕熱，嚴格地說中焦濕熱不僅僅是脾，也可能（是）胃，

32、肝膽也是中焦，嚴格說不能叫中焦濕熱， 但是經常把濕熱蘊脾稱為中焦濕熱或者脾經濕熱。 脾經濕熱，就是除了濕以外， 還有個特點就是熱，脾失健運，濕熱證候。它的表現：濕熱證，不單純是濕，不單是困重、悶、膩那個表現，有濕。有熱了，就出現了身熱不揚，因為它有濕的包圍，熱里面有很多的濕，所以它發熱，不是壯熱不退，壯熱那是沒有濕，現在有濕，濕熱交織在一起，身熱不揚，可以出現困重，困重還是濕的問題吧，所以還是濕。甚至出現黃疸、皮膚瘙癢、尿短黃，這些都是次要的，黃疸可能是一種，有的病人出現黃疸，不是每個病人都出現黃疸，所以我沒有把它作重點。濕熱證身熱、困重、苔黃膩、脈濡滑數，脈濡數、脈滑數。這說明苔黃膩，有濕又

33、有熱，黃是熱、膩是濕，脈濡或者滑是濕、 脈數是熱，身熱說明熱、困重說明濕，既有濕又有熱，這樣一類表現。說它是在脾，濕熱蘊脾，當然就有脾的證候，脾的證候什么表現呢？還是前面講的那句話， 脾病以氣虛的那個癥狀為基礎證，食少、腹脹、便溏，還是腹脹、肚子脹，這個食少，濕熱蘊脾、 脾經濕熱沒有講它脾虛吧，所以用詞來說可能還是用納呆比較好，不要說納谷不馨、食欲不振，用納呆可能比較強一些，實際講的是他不想吃飯、 吃飯沒有味，甚至一聞到了油就厭煩厭油這種表現，是在脾的表現。口黏膩，大便溏而不爽，便溏而不爽，氣機不暢了，口渴不多飲，這都是濕熱在脾的表現。原因：可以是感受濕熱，直接濕熱感受了，或者是寒濕化了熱，或

34、者是濕邪停久了以后化熱，或者是因為肥甘、飲酒釀成了濕熱，內部生成的濕熱，反正都是濕熱形成的原因可以有這樣一些。病機：濕熱中阻，脾失健運，濕遏熱伏，氣機阻滯，濕和熱交織在一起，熱不容易排除掉，濕也不容易排除掉，兩個交在一起了、裹結在一起了，影響了氣機。比較：寒濕困脾和濕熱蘊脾要比較一下，這兩個證型都有濕、都在脾，因此濕的癥狀可以相同，身重、體倦、悶、肚子脹、苔膩、脈濡、脈滑，濕的癥狀相同，但是不同的是寒濕困脾屬于寒，因此苔是白膩，濕熱苔是黃膩，注意這樣的區別， 有偏濕偏熱的不同。寒濕困脾沒有發熱的癥狀，濕熱蘊脾經常有身熱不揚之類熱的癥狀，這是它的區別，從舌脈上它有一定的區別。辨證依據：這個應該也

35、辨得了吧，就說既有熱的癥狀又有濕的癥狀， 這兩個癥狀代表濕和熱吧， 苔黃膩也是一個代表濕一個代表熱，說明濕熱在脾有腹脹、納呆、便溏，濕熱蘊脾了。脾的癥狀就這么六個。下面我們小結一下脾的癥狀。脾的辨證范圍：我們講過了，運化遲鈍，水濕潴留，氣血生化無源，清陽不升，氣不攝血，這是它的范圍。常見的癥狀：我們也講了，最主要的癥狀是食少、腹脹、隱痛、便溏，這幾個癥狀，食少、腹脹、隱痛、便溏，要講脾的癥狀，你必須記住這些癥狀，特別是食少、腹脹、便溏，當然食少有時候要用納呆，用這個名字，浮腫、困重那是有濕的表現，臟器下垂那是清氣下陷的問題，慢性出血是講的脾不統血， 脾的病癥狀典型， 就是六個字，或者八個字，食

36、少、腹脹、便溏、隱痛，虛證實證都可以出現，出現的時候，實證一般不叫食少或者不叫納谷不香、 食欲不振，叫做納呆，是有這個區別。它的基本證都是這個，癥狀典型。證型：不復雜，脾病很容易區別，脾病臨床很常見，消化系的病很常見，但是我們辨證來說應該很容易辨，它什么問題？氣虛為本，濕困為標。四個證都是氣虛，脾氣虛、脾陽虛、脾氣下陷、脾不統血，都以氣虛作為一個根本，只是兼有寒的我們就叫脾陽虛；兼有氣陷的、內臟下垂的叫脾氣下陷；兼有慢性出血的叫脾不統血，但是它都是有氣虛。濕，兩個證寒濕、濕熱，都是一個濕，只是一個偏寒偏熱的問題。脾的病就是這么兩類，也可以說就是一個氣虛是一類， 一個濕邪是一類，六個證，當然六個

37、證還可以組合啰，氣虛濕困、陽虛濕困，還可以組合成其他的證，但是它的基本證型應該是不復雜的。 李東垣對于脾，脾胃論，中國中醫理論里面研究脾最好的醫家是李東垣， 研究得最好，李東垣對脾的病，他治療的時候， 他的認識上就是強調這么幾個方面：一個強調脾為元氣之本；第二個脾為升降之樞； 第三個重視脾和濕的關系。也就是我開始說的時候，脾主運化，脾氣主升，脾性喜燥惡濕，我開始講的時候講了三個，脾，一個它是運化，基本功能就是運化；第二個，脾氣是主升的；第三個是喜燥惡濕。有這三句話，就出現它的病變有三大方面，一個是氣虛，元氣之本，李東垣強調脾為元氣之本；第二，脾為升降之樞，升降之樞強調的是什么？它強調的是升，在脾這里，并不是強調降，是強調升；第三個，與濕的關系非常明顯。根據這三個，他在治療上就重視六個字， 李東垣的治療重視六個字升陽、益氣、除濕。你怎么知道這六個字？查遍了李東垣的書，沒有說李東垣診病就是六個大字升陽、益氣、除濕，沒有這樣，但是從他的方劑上，我是怎么得來的，從他的方劑上得來的，李東垣的方劑，你去查：升陽益氣湯、升陽除濕湯、補中益