1、兒童危重病轉運,成都市第一人民醫院 向 龍,概 述 在過去的20-30年中，兒科急救醫學專業得到了迅速的成長。 隨著工業的發展，監護水平的提高，以及我們對疾病病理生理的掌握，富有成效的管理，使危重兒的生存率逐漸提高，發病率逐漸下降。,事實上，經過80年代新生兒重癥監護病房水平的提高 兒童重癥監護病房的效果也在穩步提高 在1989年 ，新生兒的死亡率下降到千分之六，嬰兒的死亡率下降到千分之九。,患兒需要重癥監護，距離最近的急救組織約 100 英里遠。 你應該怎樣做？ 為了獲得及時的治療，危重的患兒需要在醫院之間轉運。,一個好的轉運組織系統是一個地區急救中心的標志。因為： 1.立即的專業治療 2.

2、早期復蘇 3.迅速的轉運 已經被證實能降低新生兒及重癥兒童的發病率和死亡率。,需要更高層次治療的新生兒和兒童要獲得 最適當的、快速的和安全的轉運。 一個好的方法是什么呢？ 建立一支有獻身精神的專業的兒科轉運隊伍 事實上，危重患兒的轉運已經專業化,轉運網絡發展歷史,國外發展史 Dr. Baron Dominique Jean Larrey 首先認識到需要快速轉運外科的外傷病人。 在法國革命戰爭期間（1792-1802），交通工具被用于快速轉運受傷的戰斗員來促進外科的評估和治療。,1900年, 美國芝加哥，首例用可 移動溫箱轉運病危的早產新生兒。 1950年,美國成立新生兒轉運系統 Neonata

3、l transport system, NTS. Neonatal transport network, NTN.,半個世紀以來,新生兒轉運已成為新兒 搶救工作中的重要內容 美國建立新生兒轉運網絡后,新生兒病 死率由1975年的28降至1996年的8. 國內有人報道, 新生兒總體病死率1994 年的18.9降至1996年的15.4,我國的兒童轉運工作起步較晚,20世紀80年代后期和90年代初,隨著國內新生兒監護病房(NICU)和兒童重癥監護病房（PICU）的建立,新生兒和兒童轉運隨之也開始起動。,國內發展史,北京軍區總醫院副院長兼八一兒童醫院院長 封志純 國內新生兒轉運奠基人之一 八一兒童醫院

4、兒童重癥轉運的開拓者 中國新生兒轉運指南（2013),建立集監護救治、轉運、通訊聯絡和培訓為一整體的特殊醫療轉運網絡系統,新生兒轉運系統/網絡（NTS /NTN)。 在各級轉運救治中心設立各NICU 和PICU。,2007年成都市婦幼中心醫院建立新生兒轉運網絡 2012年成都新生兒死亡率3.28 2013年成都新生兒死亡率2.66 四川省嬰兒死亡率08年12.6 低于全國平均水平,CRRT ECMO,病人的治療應該是從低級到高級。 每一次轉運，從現場到第一級醫院的轉運，再到社區醫院的轉運，在經過緊急的救治后，轉運到達第三級的醫療中心，代表著治療水平的逐漸升級。 轉運最重要的是時間。它被要求快速

5、到達，并對病人進行緊急治療，二者是相輔相成的。,不是為轉診醫院提供權威的，可治愈 的治療 轉運隊的目的是確保病人病情穩定， 可以安全轉運。,轉運隊的目的是什么,RNTN（regional neonatal transport network 新生兒轉運網絡)的隊伍建設： RNTN的隊伍組成包括管理人員和轉運人員 轉運醫護人員的專業素質是決定轉運質量的最關鍵因素，是安全轉運的保證。,轉運人員 隊伍的設立：RNTN應設立專門的新生兒 轉運隊伍，由新生兒科醫師、注冊護士、 和司機至少各一名組成轉運小組。根據 區域內轉運工作量的的大小，有時需設 立多個轉運小組。,轉運人員,人員要求： 醫師起主導作用，

6、是主導者和決策者 負責轉運的醫師和護士應接受專業化的培訓，不但要有豐富的專業知識和操作技能，還應具備良好的團隊組織、協調和溝通能力。,轉運醫師護士必須掌握的技術 1、能識別潛在的呼吸衰竭，掌握氣管插管和 T-組合復蘇器的使用技術 2、熟練掌握轉運呼吸機的使用與管理 3、能熟練建立周圍靜脈通道,轉運醫師護士必須掌握的技術,4、能識別早期休克征象，掌握糾酸、 擴容等技術 5、能正確處理氣胸、窒息、驚厥、 低血糖、發熱、嘔吐等常見問題 6、能熟練掌握兒科急救用藥的劑量和方法 7、掌握轉運所需監護、治療儀器的使用和 數據評估,轉運機構：有條件的NT中心應設立轉運服務處。 其職能主要是轉運組織管理和轉運

7、質量控制,轉運機構,準備工作管理：車輛、設備、藥品統一管理，每天檢查完備完好情況，車輛設備定期保養，發現故障隱患及時維修，使處于良好備用狀態。,轉運機構,過程管理：及時合理調度車輛和人員，督導及時出發，準確掌握動態。 質量控制：全程督導，及時糾正，各環節資料記錄，定期分析總結，及時反饋，征集各協作單位意見，以利持續改進,裝 備 1、交通工具： 救護車、以直升機或固定翼飛機包機作為 轉運工具應該是未來我國新生兒轉運的趨勢。 2、儀器配置：轉運暖箱、轉運呼吸機、 監護儀、輸液泵、和供氧設備 3、藥物配置：急救藥物：生理鹽水、葡萄糖、 腎上腺素、抗心律失常藥物等， 根據病情或轉出醫院的要求， 還應配

8、備相應的藥物（如肺表面活性物質）。,危重新生兒轉運推薦的藥物配置和轉運設備 轉運設備 藥物配置 基本設備 便攜設備 5%、10%、 轉運暖箱 喉鏡及各型號鏡片 50%GS、 轉運呼吸機 氣管導管 0.9%NS 心電監護儀 吸痰管和胃管 腎上腺素 脈搏氧監護儀 吸氧管 5%碳酸氫鈉 微量血糖儀 復蘇囊、各型號面罩 阿托品 氧氣筒（大） 輸液器 多巴胺 負壓吸引器 靜脈注射針 利多卡因 便攜氧氣瓶 胸腔閉式引流材料 呋塞米 輸液泵 備用電池 甘露醇 T-組合復蘇器 聽診器 苯巴比妥注射液 急救箱 固定膠帶 葡萄糖酸鈣注射液 體溫計 前列腺素E 無菌手套 氨茶堿 肝素鈉 無菌注射用水 皮膚消毒劑,醫

9、院間轉運途徑,當地的急診醫療服務； 通過急救車及其醫護人員； 或通過專業的兒科重癥護理轉運。 前兩種轉運模式，起源于轉診機構（原文為referring institution ），被稱單向轉運。在一些地區這是唯一的選擇。,單向轉運有重大的缺陷 救護車沒有足夠的裝備，如呼吸機和監護儀。 當地醫護人員很少經過兒科培訓，不能給予緊急的治療。經驗也很有限。 對裝備不熟悉，資源少，以醫院為基礎的裝備經常不能適應轉運的環境。,單向轉運唯一的優點就是速度。 病人的情況不穩定，而不能經受這樣的快速轉運 那么采用這樣的轉運方式可能是非常愚蠢的。, 單向轉運的隊伍沒有辦法或技能來處理或阻止在轉運途中病情的惡化。

10、最佳的選擇是專業化的兒科急救護理轉運。,雙向轉運 由接受病人的機構派來的醫療隊伍接回病人。 可以解決單向轉運所帶來的許多問題。 這個專業隊伍精通轉運醫療 在兒科急救護理和兒科急診醫學方面經過專業的訓練 他們也具有充分的準備和專業化的設備,雙向轉運系統最主要的不利條件是救護的裝備到達求援的地方要經過路途旅行的耽擱。 通過觀察，發現單向轉運和雙向轉運所需時間是沒有什么不同的,醫院間的轉運要轉移對轉運病人的責任兩次： .醫院間轉運隊。 .接診醫院的全體人員。 因此，在安排轉運時，通報患兒準確而完全的情況是最基本的。,轉運隊第一個責任是什么？ 在轉運剛開始的時候獲得充分的信息，以確保病人所需要的合適人

11、員、設備、藥品和交通工具。,轉運隊的第二個責任是什么？ 評估病人當前的情況，從轉診人員處獲得最新的信息。這些評價具體包括：反復檢查生命體征、獲得X光片結果、全血計數、電解質、血尿素氮、肌酐、葡萄糖和鈣。,轉 運 決 定,轉運決定：病人經復蘇穩定以后，必須確定最恰當的醫院間轉運方式。 決定包括轉運方式和轉運隊伍的選擇，轉運預檢，轉運前的準備，轉運隊伍的準備，與接收醫院的聯系和轉運后的隨訪。,轉 運 決 定,轉 運 方 式 轉 運 小組 轉 運 預 檢 轉 運 前 準 備 通訊 轉 運 后 隨 訪,轉 運 時 需 考 慮,轉 運 小 組 處 理 兒 科 問題 的 能 力 轉 運 過 程 中 處 理

12、 脫 管 的 能 力 到 達 病 人 處 所 需 的 時 間 病 人 達 到 急 救 中 心 所 需 時 間,轉 運 方 式 的 選 擇,呼吸或循環功能不全的小兒，需要不斷的醫療監護應避免在父母的車中轉運。 當 地 救 護 車 接收醫院的移動ICU救護車,優點： 1.救護車易獲得。 2.能提供相對寬敞的空間且相對便宜（與直升機和飛機比較）； 3.救護車轉運不受天氣干擾； 4.如果必須進行操作可以很容易的停車,缺點： 1.救護車轉運的缺點包括長距離的 轉運增加轉運時間。 2.易受到交通的影響而耽誤時機。,轉 運 方 式 的 選 擇,直 升 飛 機 運 輸 機,優點 1.直升機轉運快，能很快到達接

13、收醫院 2.避免交通阻塞影響。,缺點 1.用直升飛機轉運，監測或評估兒科病人相當困難。 2.通常不可能進行急診操作。 3.有15%的機會由于天氣原因不能飛行。 4.費用高。,兒科重癥監護轉運隊伍為危重兒提供最佳的轉運，同時為從轉運開始到PICU之間提供連 續性的監護，然而不會在所有的地方都是這樣的轉運隊伍，且也不可能在所有的轉運車輛中都有這樣的轉運隊伍，但應盡可能的選擇這樣的隊伍轉運最不穩定的患兒 。,轉 運 小 組 選 擇,轉 運 小 組 選 擇 當地急救系統的工作人員及上級醫院的護士/醫生 急救小組可轉運所有年齡組病人。 專業的兒童和/或新生兒救護小組,需要兒童重癥監護轉運隊伍適用于 可能

14、需要入院接受醫院PICU或NICU，在轉運過程中需要進行監護。 最近發生威脅生命的疾病并有惡化可能者。 呼吸系統或神經系統疾病在轉運過程中預期可能發生病情惡化者,轉 運 預 檢,醫院之間轉運前準備,三級兒科監護中心的名單和電話號碼列表 兒科轉運系統列表供給 兒科病人使用的設備和物品，加上標準的EMS設備 受過培訓和具備兒科監護經驗的人員 行政管理方案,兒 科 三 級 護 理 機 構,每個醫院應在事先建立各種轉運方案。 具有危重病和床上監護設備的醫院的名單和電話號碼 能轉運兒科病人的轉運系統名單，應寫在急診室電話機旁。,1.轉運兒童的救護人員應受過特殊培訓。 2.在兒科評估，穩定和復蘇中有一定經

15、驗。 3.急救醫療小組成員均應完成兒科高級生命支持課程。 4.在急診室作進一步的工作鍛煉，以保持熟練技能。,急 救 和 轉 運 系 統 能 力,兒科急救設備資源： 預先備有的兒科轉運箱，包括相應尺寸 的設備和特殊急診情況需要的藥物。,急 救 系 統 的 輔 助 設 備,轉運準備必須包括以下行政手段： 在轉出和接受醫院之間事先簽定的書面合約。 雙方醫院行政管理者之間建立適當的交流方案。 如果轉運費不包含在住院費之內，轉運費的另行償付，還應事先協商。,行政管理方案,復印病人所有的病史及X線影像資料 獲得轉運許可（許多轉運隊伍要求家屬簽訂他們自己帶來的協議書） 固定好靜脈通路和氣管插管 固定頸椎及骨折部位 有指征則備好血制品 提供實驗室電話號碼以便查詢