1、心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)房室肥大一， 左心房肥大(Left Atrial Hypertrophy)l I、II、aVL、V4V6導(dǎo)聯(lián)上，P波增寬，時(shí)間0.11秒；l P波頂部有切跡，呈雙峰型，峰距0.04秒，稱為“二尖瓣”型P波；l PTF-V1-0.04毫米.秒。二， 右心房肥大（Right Atrial Hypertrophy）l II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上，P波高尖，電壓0.25mV，又稱為“肺型P波”；l I、aVL導(dǎo)聯(lián)P波低平或倒置；l V1、V2導(dǎo)聯(lián)P波，多高尖聳立，少數(shù)低平或倒置；l P波時(shí)間正常。 注解：“二尖瓣P(guān)波”并非只見于二尖瓣狹窄，二尖瓣狹窄的病人也不一定全部顯示此種圖形特征。“

2、肺型P波”雖多見于肺部疾患所致右房肥大，但在晚期風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病人也常可見到。所以作為心房肥大的定位診斷，仍需要結(jié)合其它改變及臨床資料來肯定診斷。目前采用一種簡便而實(shí)用的鑒別方法是測(cè)量P/P-R段比值。此比值在1.01.6范圍內(nèi)為正常，如左心房肥大者，因P波時(shí)間延長，故此比值大于1.6，右心房肥大者，此比值小于1.0，但尚須結(jié)合病史等綜合判斷。 三， 左心室肥大（Left Ventricular Hypertrophy）l RI1.5mV, RavL1.2mV,RavF2.0mV,或RI+SIII2.5mV,RV52.5mV,SV1+RV53.5mV（女）,4.0mV（男）l QRS綜合波時(shí)

3、間延長，可達(dá)0.100.11秒；l V1、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波呈低平、雙向或倒置，S-T段下移0.05mV；l 心電軸左偏。注解：原有的一項(xiàng)即V5導(dǎo)聯(lián)的VAT0.05秒，現(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為這個(gè)概念并不正確，實(shí)際在左心室肥大的診斷中非常有限，故可刪除這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。如臨床無引致左心室肥大的疾病存在，心電圖僅有QRS綜合波V5電壓增高，或平均電軸輕度左偏時(shí)，只能作出QRS綜合波高電壓或電軸左偏的診斷，當(dāng)見于青年人和兒童一般無病理意義。另外要注意和不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥大伴左前分支傳導(dǎo)阻滯的鑒別。最近有人認(rèn)為傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠理想，推薦加用以下新指標(biāo)可供探討： 12導(dǎo)聯(lián)部振幅（QRS）175mm； V1

4、V3導(dǎo)聯(lián)的S波電壓之和（Sv13）38mm； I II aVL導(dǎo)聯(lián)的R波電壓之和（RI、II、aVL）23mm； Sv13+RI、II、aVL54mm； 其中項(xiàng)最有意義。四， 右心室肥大（Right Ventricular Hypertrophy）l RavR0.5mV, R/Q1；l RV11.0mV, RV1+SV51.2mV；l V1導(dǎo)聯(lián)中R/S1，V5導(dǎo)聯(lián)中R/S1，V1導(dǎo)聯(lián)波型呈qR型或R型，rsR型，VAT0.03秒；l 電軸右偏，多+110度；l V1V3導(dǎo)聯(lián)中S-T段下移0.05mV，T波倒置或低平，有的可出現(xiàn)右房增大的肺性P波。注解：五， 雙側(cè)心室肥大（Bilateral V

5、entricular Hypertrophy）l 只表現(xiàn)一側(cè)心室肥厚的特征，多見左心室肥厚的圖形；l 近似正常的心電圖，有時(shí)僅有QRS綜合波增寬切跡，ST-T改變；l 同時(shí)出現(xiàn)左、右心室肥厚的圖形。注解：正常情況下，左心室壁比右心室壁厚，當(dāng)雙側(cè)心室肥厚時(shí)，多表現(xiàn)左心室肥厚的圖形。或由于兩側(cè)的電壓相互抵消，故出現(xiàn)大致正常心電圖。目前認(rèn)為診斷雙側(cè)心室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)是：出現(xiàn)左及右心室肥厚的心電圖改變，尤其是右心室肥厚圖形；電軸左偏；RV5電壓異常增高；RV5+SV14.0mV。冠狀動(dòng)脈供血不全一， 急性冠狀動(dòng)脈供血不全（Acute Coronary Artery Insufficiency）l 一過性S

6、-T段移位，常見者為S-T段下移在V5、V6、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)多見）；l 偶可表現(xiàn)為S-T呈損傷型抬高和T波高大，伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的S-T段下移；l 一過性T波倒置、低平或雙向，多出現(xiàn)在V5、V6、II、II、aVF導(dǎo)聯(lián)，可與S-T段移位同時(shí)存在或單獨(dú)存在；l 出現(xiàn)一過性Q波或QS波；l U波倒置和Q-T間期延長；l 出現(xiàn)一過性的心律失常，如房性或室性期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)等。二， 慢性冠狀動(dòng)脈供血不全（Chronic Coronary Artery Insufficiency）l 在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上T波低平，雙向，出現(xiàn)“冠狀T”即T波升支與降支呈對(duì)稱性倒置；l

7、S-T段缺血型下移，除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)普遍下移。注解：以上心電圖診斷并不是特異性的，須結(jié)合臨床資料，全面觀察分析才有助于診斷。有冠心病的危險(xiǎn)因素的存在，與胸痛癥狀有聯(lián)系的心電圖改變，常有助于診斷。三， 典型心絞痛（Typical Angina Pectoris）l S-T段呈水平型或下斜型下移，一般以左胸導(dǎo)聯(lián)常見，也可見于肢體導(dǎo)聯(lián)；l T波由原來的直立變?yōu)榈推剑p向或倒置，倒置的T波常較深，呈“冠狀T”改變，或T波變得異常高尖，然后再變?yōu)榈怪茫籰 可見一過性異常Q波；l U波倒置；l 偶有一過性心律失常，如期前收縮，陣發(fā)性心動(dòng)過速，心房顫動(dòng)或撲動(dòng)，并行心律，竇房阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)阻

8、滯等。四， 變異型心絞痛(Varint Angina Pectoris , Prinzmetal Angina Pectoris)l S-T段抬高伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)S-T段下移，抬高的S-T段有時(shí)呈單向曲線，但發(fā)作后可恢復(fù)正常；l 原來倒置的T波變?yōu)橹绷ⅲ霈F(xiàn)“偽改善”；l T波增高，輕度發(fā)作時(shí)，T波由原來的低平變?yōu)橹绷ⅰＨ绨l(fā)作嚴(yán)重，在S-T段上升的同時(shí)，T波可變高尖，有時(shí)比S-T段上升還要顯著；l 嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，可見有R波增高、QRS綜合波變寬；l 少數(shù)病人在發(fā)作時(shí)可見U波倒置；l 發(fā)作時(shí)間較長，緩解后S-T段恢復(fù)正常，但出現(xiàn)T波倒置；l 心律失常，以室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯多見，個(gè)別可有短陣性室

9、性心動(dòng)過速。注解：變異型心絞痛是指胸痛發(fā)作與運(yùn)動(dòng)或情緒波動(dòng)無關(guān)，常于夜間或清晨休息定時(shí)發(fā)作，疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間較長，有時(shí)可長達(dá)30分鐘。心電圖對(duì)變異型心絞痛有重要診斷意義，在發(fā)作時(shí)幾乎都有明顯改變，要注意與典型心絞痛、急性心肌梗塞進(jìn)行鑒別。藥物治療可選用硝酸酯類或（和）鈣通道拮抗劑，預(yù)防發(fā)作首選鈣通道拮抗劑。心律失常一， 心律失常的分類l 激動(dòng)起源失常l 異位搏動(dòng)及異位心律l 傳導(dǎo)障礙所致的心律失常二， 激動(dòng)起源失常1， 竇性心動(dòng)過速（Sinus Tachycardia）竇性心動(dòng)過速與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速鑒別診斷竇性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速影響因素多由劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、體溫升高、創(chuàng)傷缺氧

10、、甲亢等引起，通常有一定的直接原因，頻率可隨這些因素改變而變化無明顯誘因，可見健康人或某些器質(zhì)性心臟病人，頻率較高穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)后、情緒激動(dòng)等情況下也很少有變動(dòng)發(fā)作史多無發(fā)作病史，其頻率是逐漸增加和逐漸下降的既往常有反復(fù)發(fā)作史，發(fā)作和終止是突然的。發(fā)作時(shí)第一個(gè)搏動(dòng)是提前的，終止后有一個(gè)較長間隙頻率成人很少超過160次/分可高達(dá)160240次/分刺激迷走神經(jīng)心率暫時(shí)減慢突然終止或無效P波對(duì)照于發(fā)作前心電圖對(duì)比，其P波形態(tài)無明顯變化P波略有不同2， 竇性心動(dòng)過緩（Sinus Bradycardia）鑒別診斷：l 21、31等規(guī)律的竇房阻滯規(guī)律性的竇房阻滯P-P是勻齊的，而竇性心動(dòng)過緩常并發(fā)竇性心律不齊

11、，注射阿托品后，竇性心動(dòng)過緩頻率可逐漸加快，竇房阻滯則可突然成倍增加。l 未下傳的房性期前收縮3， 呼吸性竇性心律不齊（Respiratory Sinus Irregularity Respiratory Sinus Arrhythmia）l 竇性P波l P-P間距隨呼吸而改變，吸氣時(shí)變短，呼氣時(shí)延長，令患者屏氣，心律可變規(guī)律；4， 非呼吸性竇性心律不齊（Non-respiratory Sinus Arrhythmia）l 竇性P波；l P-P或R-R間距相差0.12秒，令患者屏氣后，竇性心律不齊隨屏氣不消失，與呼吸周期無關(guān)；5， 竇房結(jié)內(nèi)游走性心律（Wandering Pacemakerwi

12、thin Sinoatrial Node）l 竇性P波，但P波形態(tài)多變，PII導(dǎo)聯(lián)總是直立的，PaVR導(dǎo)聯(lián)總是倒置的；l P-R間期發(fā)生長短變化，但均0.12秒；l P-R間期長短不一，一般P波愈明顯P-P間期愈短；反之，P波愈小，P-P間期愈長。6， 竇房結(jié)至房室交界區(qū)游走心律l 在同一導(dǎo)聯(lián)上，隨著心律快慢的改變，P波的大小，形態(tài)及方向均逐漸發(fā)生變化，從竇性P波逐漸轉(zhuǎn)變成交界區(qū)性P波，即PII導(dǎo)聯(lián)直立，P波aVR導(dǎo)聯(lián)倒置而轉(zhuǎn)為PII導(dǎo)聯(lián)倒置，P波aVR導(dǎo)聯(lián)直立；l P-R間期，從P-R間期0.12秒逐漸變成0.12秒。7， 房室交界區(qū)游走心律（Wandering Pacemakerwithi

13、n Atrioventricular Node）l P波為逆行P波，形態(tài)不一；l P-R間期易變，均0.12秒；l P-P間期長短不一；l P波可以交替出現(xiàn)于QRS綜合波之前、之中和之后，而且每個(gè)QRS綜合波均與P波有一定的關(guān)系。8， 竇性停搏（Sinus Arrest）（竇性靜止）l 在竇性心律之后，突然出現(xiàn)一段較長的間隙（竇房結(jié)暫停），無P-QRS-T波；l 停搏時(shí)間長短不定，可能較兩個(gè)正常心動(dòng)周期長，也可能較兩個(gè)正常心動(dòng)周期短；l 在停搏之后，可以出現(xiàn)竇性心律，或者出現(xiàn)交界性逸搏，室性逸搏。鑒別診斷：l 竇房傳導(dǎo)阻滯竇性停搏為竇房結(jié)暫停活動(dòng)，在此時(shí)間內(nèi)不發(fā)出激動(dòng)，而竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)竇房結(jié)仍

14、發(fā)出激動(dòng)，僅為個(gè)別激動(dòng)不能下傳至心房，故其長的間隙是正常P-P間距的倍數(shù)。l 未下傳的房性早搏其特點(diǎn)：長間隙的前一個(gè)T波形態(tài)異常。l 嚴(yán)重竇性心律不齊9， 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick Sinus Syndrome SSS）l 嚴(yán)重而持續(xù)的心動(dòng)過緩，可合并有竇房傳導(dǎo)阻滯，短暫竇性停搏，心率在24小動(dòng)態(tài)心電圖觀察中可低于35次/分；l 在心動(dòng)過緩的基礎(chǔ)上，可以出現(xiàn)逸搏或逸搏心律；l 較常出現(xiàn)“快慢綜合征”，心律快時(shí)可為心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或室上性心動(dòng)過速，而平時(shí)為竇性心動(dòng)過緩，常因過緩而出現(xiàn)一時(shí)性頭暈或暈厥；l 阿托品試驗(yàn)中竇性心律從來沒有達(dá)到90次/分或出現(xiàn)交界性心律；l 電生理檢查不正常。三、異

15、位搏動(dòng)及異位心律1， 房性逸搏（Atrial Escape Beat）l 在較長間隙之后，出現(xiàn)一個(gè)與竇性P波不同的P波，頻率為5060次/分；l P-R間期0.12秒；l QRS綜合波及T波形態(tài)與正常竇性QRS綜合波相同。2， 房性逸搏心律（Atrial Escape Rhythm）3， 房室交界區(qū)逸搏（Atrioventricular Junctional Escape）l 在一個(gè)較長的竇性搏動(dòng)間隙之后，出現(xiàn)QRS綜合波，其形態(tài)與竇性搏動(dòng)相似；l P波可出現(xiàn)在QRS綜合波之前、之中或之后。凡出現(xiàn)于QRS綜合波之前的P波，P-R間期均0.12秒，出現(xiàn)于QRS綜合波之后的P波，R- P間期0.2

16、0秒，若0.20秒，可診斷為逆行性I度房室傳導(dǎo)阻滯。4， 房室交界區(qū)逸搏心律（Atrioventricular Junctional Escape Rhythm）注解：個(gè)別的被動(dòng)的異位節(jié)律稱為“逸搏”，連續(xù)出現(xiàn)三次以上，即逸搏的持續(xù)狀態(tài)，稱為“逸搏心律”。臨床以房室交界區(qū)最多見。診斷房室交界逸搏時(shí)要注意，在逸搏前后的P波，不一定都是逆行P波，也有不少是被干擾的竇性P波。這可以從形態(tài)和固有周期而辨別。5， 室性逸搏（Ventricular Escape）l 在較長間隙后，延遲出現(xiàn)的一個(gè)QRS綜合波，其間歇多1.5秒以上；l 室性逸搏的QRS綜合波寬大畸形，時(shí)間0.12秒，S-T段和T波方向與QR

17、S綜合波方向相反；l 室性逸搏可以逆?zhèn)髦列姆浚a(chǎn)生逆行P波。也可與竇性激動(dòng)在心房發(fā)生干擾，形成房性融合波。在心室內(nèi)發(fā)生干擾，形成室性融合波。6， 室性逸搏心律（Ventricular Escape Rhythm）l 心室率緩慢均齊，頻率為2540次/分；l QRS綜合波寬大畸形，時(shí)間0.12秒，其前無P波；l S-T段和T波方向與QRS綜合波主波方向相反。7， 房性期前收縮（Atrial Extrasystole）鑒別診斷：l 竇房傳導(dǎo)阻滯其P-P均勻，長的間隙是正常P-P間隙的倍數(shù)。未下傳房早常隱埋于前一個(gè)T波中而使T波變形。l 竇性心動(dòng)過緩常伴竇性心律不齊。l II度房室傳導(dǎo)阻滯II度房室

18、傳導(dǎo)阻滯的P波不提前出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P波一致。l 此外要注意與竇性暫停及交界性期前收縮相鑒別。8， 房性期前收縮伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)l 提前出現(xiàn)的P波，多落在前一T波的降肢或稍后；l 聯(lián)律間期較短，代償間隙多不完全；l QRS綜合波多呈不同程度的右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。鑒別診斷：l 室性期前收縮其前無P波，QRS波緊隨前一T波后面，房性早搏伴室內(nèi)差傳，一般情況較好，多無嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟損害。9， 陣發(fā)性房性心動(dòng)過速（Paroxysmal Atrial Tachycardia）l 心率一般在160240次/分，心律較整齊；l 異常P波與竇性P波略有不同，P-R間期0.12秒；l 心率快時(shí)P波與T波可融合；

19、l QRS綜合波形態(tài)正常；l 可出現(xiàn)S-T段壓低，T波倒置。鑒別診斷：l 竇性心動(dòng)過速見竇速處l 陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速主要在于辨認(rèn)P波和P-R間期的測(cè)量。但實(shí)際上是很難區(qū)別的。此時(shí)可籠統(tǒng)稱為“室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速”。l 心房撲動(dòng)多見于中老年人、心臟病患者。壓迫頸動(dòng)脈竇可使房室傳導(dǎo)減少，洋地黃治療常轉(zhuǎn)為房顫。而房性陣發(fā)性心動(dòng)過速，多見青年人，心房波之間存在等電位線，壓迫頸動(dòng)脈竇可終止發(fā)作，洋地黃治療可直接轉(zhuǎn)為竇性心律。l 心房顫動(dòng)主要是當(dāng)房性陣發(fā)性心動(dòng)過速的節(jié)律不齊、P波又細(xì)小時(shí)注意與房顫鑒別。10， 心房撲動(dòng)（Atrial Flutter）l P波消失，代以大小形態(tài)相同，節(jié)律規(guī)整的心房撲動(dòng)波（

20、大F波）；l F波在II、III、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)上最清楚，等電位線消失，多呈波浪狀或鋸齒狀。頻率250300次/分；l QRS波形態(tài)正常；l F波與QRS綜合波之比多為21或41，如房室傳導(dǎo)比例為41或41以上即提示伴有房室傳導(dǎo)阻滯；l 陣發(fā)性心房撲動(dòng)，P波與F波可先后出現(xiàn)。11， 心房顫動(dòng)（Atrial Fibrillation）l 如連續(xù)出現(xiàn)多個(gè)R-R間期1.0秒或有一個(gè)R-R間期1.5秒，即可斷為合并II度房室傳導(dǎo)阻滯。如R-R間期絕對(duì)相等，心室率為4050次/分，可診斷為合并III度房室傳導(dǎo)阻滯。注解：當(dāng)房顫伴室內(nèi)差傳時(shí)，注意與室性早搏相鑒別。前者QRS綜合波越提前越寬大畸形，在V1

21、導(dǎo)聯(lián)多數(shù)為右束支阻滯圖形（rsR型），心室率多較快，也多見于洋地黃用量不足時(shí)。而后者在V1導(dǎo)聯(lián)多為qR圖形，心室率大多較慢，洋地黃應(yīng)用過量時(shí)多見。根據(jù)房顫的不同，現(xiàn)在一般有三種分類方法：l 按f波振幅高低分為粗顫及細(xì)顫：如f波振幅1mm者為粗顫，1mm者為細(xì)顫。從臨床意義講，前者多由風(fēng)心病引起，后者多因冠心病所致。l 按心室率快慢分為快速型及緩慢型房顫。新近發(fā)生而未經(jīng)治療的房顫多呈快速型，心室率緩慢的房顫多見于器質(zhì)性心臟病，常提示有房室傳導(dǎo)功能減退。l 根據(jù)房顫持續(xù)時(shí)間長短可分為陣發(fā)性及慢性心房顫動(dòng)。現(xiàn)一般認(rèn)為持續(xù)一周以上稱為慢性，而臨床上慢性心房顫動(dòng)最常見。12， 交界性期前收縮(Junct

22、ional Extrasystole)l13， 陣發(fā)性并界性心動(dòng)過速(Paroxysmal Junctional Tachycardia)l 連續(xù)三次或三次以上的交界性早搏；l 心率在160220次/分，R-R整齊規(guī)則；l QRS綜合波前后有逆行P波或無P波，如其前有逆行P波則P-R間期0.10秒，其后有逆行P波則R-P間期0.20秒；l QRS綜合波形態(tài)正常。鑒別診斷：應(yīng)與非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速相鑒別。非陳發(fā)性交界性心動(dòng)過速的心率在70130次/分之間，可見到各種形式的房性融合波。與竇性心律交替出現(xiàn)是非陣發(fā)性心動(dòng)過速的一個(gè)重要特征，臨床多見于洋地黃用量過大、風(fēng)濕熱、急性心肌梗塞等。14， 室

23、性期前收縮(Ventricular Extrasystole)l 多源性室性早搏：QRS綜合波形態(tài)不一，其聯(lián)律間期也不等。l 多形性室性早搏：QRS綜合波形態(tài)不一，其聯(lián)律間期固定。注解：l 近年來，對(duì)LOWN氏根據(jù)室早出現(xiàn)的頻繁程度和形態(tài)等，分為5級(jí)：0級(jí) 無期前收縮。I 級(jí) 偶發(fā)、單源性室早，每小時(shí)少于30次或每分鐘少于1次。II 級(jí) 頻發(fā)室早，每小時(shí)多于30次或每分鐘多于6次。III 級(jí) 多源性室早IV級(jí) 成對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的室早，或短陣的室性心動(dòng)過速V級(jí) 期前收縮的R波落在前一個(gè)竇性激動(dòng)的T波上，即RonT現(xiàn)象。LOWN氏認(rèn)為IIIV級(jí)發(fā)生死亡的危險(xiǎn)性大，有重要的臨床意義。15， 室性并行心律

24、(Ventricular Parasystole)l 在同一導(dǎo)聯(lián)，異位激動(dòng)的形態(tài)一樣，聯(lián)律間期不等，與前一竇性搏動(dòng)間無固定的配對(duì)間時(shí)間；l 較長的異位搏動(dòng)間期是最短的異位搏動(dòng)間期的倍數(shù)，或它們之間有一個(gè)最大公約數(shù)；l QRS綜合波形態(tài)同室早，常有室性融合波。注解：并行心律是一種特殊的異位心搏。其主要是心臟內(nèi)存在著兩個(gè)起搏點(diǎn)，形成兩個(gè)固定心律。它們不斷地同時(shí)并列地發(fā)出激動(dòng)，引起心臟除極，這種現(xiàn)象稱為“并行心律”。其命名一般均以異位搏動(dòng)點(diǎn)的部位來命名。如“室性并行心律”，“房性并行心律”，“交界性并行心律”，其中最多見的是室性并行心律。16， 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(Paroxysmal Ventri

25、cular Tachycardia)鑒別診斷l(xiāng) 預(yù)激綜合征并發(fā)室上性心動(dòng)過速與室性心動(dòng)過速相鑒別預(yù)激綜合征并發(fā)室上性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速Q(mào)ES綜合波前半部出現(xiàn)挫折無此特點(diǎn)R-R間距絕對(duì)規(guī)整略不規(guī)整，可有心室奪獲P波與心室率完全一致常有較心室緩慢的竇性P波l 束支傳導(dǎo)阻滯合并室上性心動(dòng)過速與室性心動(dòng)過速相鑒別束支傳導(dǎo)阻滯合并室上性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速發(fā)作前即有束支傳導(dǎo)阻滯的特征無此現(xiàn)象R-R間期規(guī)整，圖形呈左或右束支傳導(dǎo)阻滯型R-R間期不十分勻齊常有心室奪獲刺激迷走神經(jīng)可終止發(fā)作無效l 心室撲動(dòng)與室性陣發(fā)性心動(dòng)過速相鑒別心室撲動(dòng)室性陣發(fā)性心動(dòng)過速頻率150250次/分150200次/分P波消失可

26、見較慢的竇性P波QRS綜合波勻齊不十分勻齊ST-T消失，只見撲動(dòng)波融合在QRS綜合波中仍可見到17， 非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(Non-Paroxysmal-ventricular Tachycardia)（心室自搏性心動(dòng)過速）l QRS綜合波呈寬大畸形；l 頻率多在50100次/分；l 節(jié)律不規(guī)整，有心室奪獲及室性融合波。鑒別診斷：l 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速與非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速相鑒別陣發(fā)性室性心動(dòng)過速非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速異位心率150200次/分50100次/分從室性期前收縮開始以室性逸搏或融合波開始持續(xù)時(shí)間較長持續(xù)時(shí)間短終止突然終止緩慢常發(fā)生室顫一般不誘發(fā)室顫預(yù)后不良預(yù)后較好注解：現(xiàn)在多認(rèn)為，以

27、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速作為預(yù)期心室顫動(dòng)的警報(bào)。現(xiàn)在對(duì)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速的心電圖一般分為五型。l 短陣室性心動(dòng)過速又稱重復(fù)性室性除極。這種心律失常的特點(diǎn)是重復(fù)37次的室性快速心律，最多數(shù)秒鐘，遂即恢復(fù)竇性心律。l 反復(fù)發(fā)作型連續(xù)的室性心動(dòng)過速此型是一種獨(dú)立的心律失常類型，主要由器質(zhì)性心臟病引起。最常見的是冠心病、心梗、瓣膜病及各型心肌病等。此型的特點(diǎn)是：反復(fù)發(fā)作又突然停止，在兩次發(fā)作之間有較長時(shí)間的休止期；持續(xù)性，其發(fā)作的自然過程可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天之久；預(yù)后不良。l 雙向性室性心動(dòng)過速其特點(diǎn)是，QRS綜合波方向多呈交替性改變，一搏向上，一搏向下，或在某些導(dǎo)聯(lián)一搏較高，一搏較低，或表現(xiàn)為一搏較寬，一搏

28、較窄。l 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速又稱多形性室性心動(dòng)過速。這是一種特殊的快速而不規(guī)則的心律失常。這種室性心動(dòng)過速往往在發(fā)作前后呈現(xiàn)Q-T間期延長，故也稱Q-T延長合并室性心動(dòng)過速綜合征。其主要特點(diǎn)是，QRS綜合波的主波以等電位線為軸心連續(xù)自上而下，又自下而上的扭轉(zhuǎn)，每分鐘可達(dá)200次以上。經(jīng)過一定時(shí)間后突然停止，轉(zhuǎn)為竇性心律。l 并行性室性心動(dòng)過速此型較少見，其心律較慢，每分鐘約75120次/分。18， 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速(Swing Pattern of Ventricular Tachycardia)l 發(fā)作時(shí)有一系列增寬的QRS綜合波，其振幅及頻率均不等，頻率可達(dá)200次/分，QRS綜

29、合波沿基線每隔510次便上下扭轉(zhuǎn)；l 發(fā)作時(shí)間較短，一般為210秒，可自行終止；l 多因提前出現(xiàn)的室早落在前一T波而誘發(fā)；l 常見于先天性Q-T間期延長綜合征或III度房室傳導(dǎo)阻滯、奎尼丁中毒等。注解：有人稱尖端扭轉(zhuǎn)型室速為“室顫前室速”“假性室顫”等。19， 心室撲動(dòng)(Ventricular Flutter)l P波消失，QRS綜合波與T波無法分清，無基線；l 連續(xù)勻齊的大撲動(dòng)正弦波，形狀相同，波幅較大；l 頻率為150250次/分。20， 心室顫動(dòng)(Ventricular Fibrillation)l P波消失，無基線；l QRS綜合波、T波消失，代以形狀不同，大小各異，極不規(guī)則的顫動(dòng)波群

30、；l 頻率約在250500次/分。注解：心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)是一種極為嚴(yán)重的心律失常，是室性快速異位心律的最后狀態(tài)。這兩類心律失常多發(fā)生于急性心梗、急性心肌炎、心血管造影或心導(dǎo)管檢查術(shù)中、完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，電轉(zhuǎn)復(fù)的廣泛應(yīng)用，只要能查明心室顫動(dòng)的發(fā)生又能及時(shí)而恰當(dāng)?shù)厥┮杂行У碾姵潱募≡趽p傷不太嚴(yán)重的情況下往往可以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。如不能及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)，可出現(xiàn)一種很緩慢而沒有規(guī)律的心室顫動(dòng)，有人稱為垂死搏動(dòng)，很快心室停搏，心電圖上成一直線，再無任何波動(dòng)。21， 房性反復(fù)心律(Atrial Reciprocal Rhythm)l 同一導(dǎo)聯(lián)呈P-QRS-P型，其前P為房性早

31、搏，QRS綜合波后P為逆行心房波；l P-R間期較長；l QRS綜合波形態(tài)正常。22， 交界性反復(fù)心律(Junctional Reciprocal Rhythm)l 同一導(dǎo)聯(lián)呈QRS-P-QRS型，第一個(gè)QRS綜合波是交界性激動(dòng)所產(chǎn)生， P波是逆行傳導(dǎo)激動(dòng)心房產(chǎn)生，P波之后的QRS綜合波為心室反復(fù)激動(dòng)所產(chǎn)生；l 一般中間夾有一個(gè)逆行P波的QRS綜合波間距不超過0.50秒，即 R-R0.50秒；l R-P0.20秒。23， 室性反復(fù)心律(Ventricular Reciprocal Rhythm)l 在同一導(dǎo)聯(lián)兩個(gè)QRS綜合波中夾一個(gè)逆行P波，呈QRS- P-QRS型。P波前的QRS波是室早引起

32、，寬大畸形，P波后的QRS綜合波為反復(fù)激動(dòng)再次激動(dòng)心室引起。逆行P波是由逆行傳導(dǎo)激動(dòng)心房引起；l R- P間期延長。注解：反復(fù)心律是一種折返的類型。有的稱“回頭心律”，即一個(gè)激動(dòng)通過房室結(jié)下傳或逆行上傳時(shí)，又從房室結(jié)沿另一條通路折返回來，使心房心室激動(dòng)，這種第二次使心房或心室激動(dòng)的稱為“反復(fù)心律”。其中以交界性反復(fù)心律最常見。鑒別診斷：以上反復(fù)心律要注意與“逸搏-奪獲性搏動(dòng)”相鑒別。逸搏-奪獲性搏動(dòng)心電圖主要表現(xiàn)：l 兩個(gè)QRS綜合波之間夾有一個(gè)竇性P波。P波前一個(gè)QRS綜合波為交界性逸搏，后一個(gè)QRS綜合波為正常下傳的激動(dòng)。l P-R間期0.12秒：因兩個(gè)QRS綜合波之間夾的一個(gè)P波，很像似

33、反復(fù)心律，其實(shí)并不是反復(fù)心律，過去稱為“偽反復(fù)心律”。由于心室在逸搏之后是被竇性激動(dòng)所奪獲，故目前稱之為“逸搏-奪獲性搏動(dòng)”。24， 完全性房室脫節(jié)(Complete A-V Dissociation)l 竇性P波，與QRS綜合波間無固定關(guān)系；l QRS綜合波多呈交界性或室性異位節(jié)律；l R-R間期規(guī)整，略短于P-P間期，室率大于房率。25， 不完全性房室脫節(jié)(Incomplete A-V Dissociation)l 竇性P波，與大多數(shù)QRS綜合波無關(guān)；l R-R間期整齊，略短于P-P間期；l 個(gè)別竇性激動(dòng)可下傳心室，出現(xiàn)一個(gè)提前的QRS綜合波（心室奪獲），其P-R間期0.12秒；l 也可見

34、間歇性房室脫節(jié)，即竇性心律或不完全性房室分離交替出現(xiàn)。注解：五， 傳導(dǎo)障礙所致的心律失常1， II度I型竇房傳導(dǎo)阻滯（Type I Second Degree. Sinoatrial Conduction Block ）l P-P間期進(jìn)行性縮短，直到P波脫漏出現(xiàn)長的P-P間期；l 長P-P間期小于最短的P-P間期的兩倍；l 長P-P間期前的P-P間期最短；l 上述現(xiàn)象反復(fù)出現(xiàn)，其竇房傳導(dǎo)比例常是32、43、54、65等。2， II度II型竇房傳導(dǎo)阻滯(Type II Second Degree Sinoatrial Conduction Block)l 在規(guī)律的P-P間期中，突然出現(xiàn)一個(gè)長的P

35、-P間期，有P波脫漏；l 長P-P間期是短P-P間期的倍數(shù)，2倍或3倍；l 竇房傳導(dǎo)比例規(guī)則或不規(guī)則。注解：在竇房結(jié)和心房肌之間發(fā)生的傳導(dǎo)障礙，稱為竇房傳導(dǎo)阻滯。按阻滯的嚴(yán)重程度可分為三度。I度竇房傳導(dǎo)阻滯不能從心電圖上直接顯示出來，無法診斷，只能是推測(cè)。而第III度竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)，所有的竇性激動(dòng)均不能傳入心房，無P波出現(xiàn)，很難和竇性停搏相鑒別，也是通過推測(cè)來診斷，或用阿托品藥物試驗(yàn)來證實(shí)。3， I度房室傳導(dǎo)阻滯(First Degree Atrioventricular Block)（也稱房室傳導(dǎo)延遲）l 竇性P波；l P-R間期0.21秒（兒童0.18秒）；l 每個(gè)竇性P波都能下傳心室；l

36、 P-R間期雖未0.21秒，但與過去的心電圖相比較，其心率相近或增快時(shí)，P-R間期延長，0.04秒；l 交界性P-R間期0.12秒，或R- P間期0.20秒（逆行性I度房室傳導(dǎo)阻滯）。鑒別診斷：l 房室結(jié)內(nèi)雙徑路激動(dòng)經(jīng)快徑路下傳時(shí)P-R間期正常，此時(shí)慢徑路阻滯。激動(dòng)經(jīng)慢徑路下傳時(shí)，P-R間期延長，此時(shí)快徑路阻滯。表現(xiàn)為間歇性P-R間期延長l 隱匿性交界性早搏所致的房室傳導(dǎo)延長；心電圖可見交界性早搏，同時(shí)又有間歇出現(xiàn)的P-R間期延長。 l 插入性交界性早搏或室性早搏引起的房室傳導(dǎo)延長。在插入性交界性早搏或室性早搏時(shí)，激動(dòng)隱匿性傳導(dǎo)至房室結(jié)，產(chǎn)生新的不應(yīng)期，在下一次竇性激動(dòng)下傳時(shí)，交界區(qū)仍未脫離不

37、應(yīng)期而發(fā)生干擾性P-R間期延長。延長的P-R間期僅見于早搏后的第一個(gè)竇性心律。心房率較快時(shí)，可引起連續(xù)數(shù)個(gè)干擾性P-R間期延長。4， II度I型房室傳導(dǎo)阻滯(Type I Second Degree Atrioventricular Conduction Block)l P-R間期逐漸延長，R-R間期逐漸縮短，直至發(fā)生一次心搏脫漏，而后，P-R間期又進(jìn)行性延長（此現(xiàn)象稱文氏現(xiàn)象）；l 心室脫漏后的第一個(gè)P-R間期縮短；l 心室脫漏引起的長R-R間期小于任何兩個(gè)短R-R間期之和。5， II度II型房室傳導(dǎo)阻滯 (Type II Second Degree Atrioventricular Con

38、duction Block)l 在一個(gè)或數(shù)個(gè)心室搏動(dòng)之后，突然發(fā)生一次心室漏搏，出現(xiàn)長的R-R間期；l 阻滯的P波之前，P-R間期可以正常或延長；l 房室傳導(dǎo)比例可為21、32、43等；l 無文氏現(xiàn)象。鑒別診斷：l 21房室傳導(dǎo)阻滯與竇性心動(dòng)過緩 21房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，未下傳的P波若隱藏在前一T波中，可酷似竇性心動(dòng)過緩，。鑒別要點(diǎn)是：21房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)心律規(guī)則，而竇性心動(dòng)過緩時(shí)常伴有顯著的竇性心律不齊；要仔細(xì)觀察T波的形態(tài)，常可發(fā)現(xiàn)未下傳的P波；讓患者改變體位、活動(dòng)或用阿托品等改變心率或房室傳導(dǎo)比例后常可有助于明確診斷；記錄食道導(dǎo)聯(lián)心電圖可明確診斷。注解：II度II型房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病機(jī)理，主要

39、是由于多病理因素導(dǎo)致房室傳導(dǎo)系統(tǒng)絕對(duì)不應(yīng)期延長，延長的絕對(duì)不應(yīng)期間歇性地延伸，超過一個(gè)心房的心動(dòng)周期時(shí)，下一個(gè)P波因阻滯未能下傳心室，造成心室脫漏。II度II型房室傳導(dǎo)阻滯常見于冠心病（尤其是急性前間壁心肌梗塞）、心肌病、心肌炎、高血壓性心臟病、特發(fā)性雙束支纖維化等器質(zhì)性心臟病患者。也可見于洋地黃中毒、奎尼丁、受體阻滯劑過量。多為永久性病變，呈慢性過程，易發(fā)展為III度房室傳導(dǎo)阻滯。臨床癥狀與心室率快慢有關(guān)，心率較快時(shí)可無癥狀，心室率緩慢時(shí)可出現(xiàn)頭昏、頭暈、心悸、乏力、胸悶、黑朦、甚至?xí)炟实劝Y狀。癥狀嚴(yán)重者常須安裝心臟起搏器。6， 高度房室傳導(dǎo)阻滯 (High Grade Atrioventr

40、icular Block)l 竇性P波，P-R間期固定，時(shí)限且正常，個(gè)別可延長或不規(guī)則；l 半數(shù)以上的P波未下傳心室，房室傳導(dǎo)比例多為31、41，且傳導(dǎo)比例易變，但61以上的傳導(dǎo)比例少見；l P-P間期和R-R間期多規(guī)則，長的R-R間期為短的R-R間期（或P-P間期）的倍數(shù)，但若有竇性心律不齊、竇房阻滯或伴交界性、室性早搏時(shí)這種倍數(shù)關(guān)系可不典型；l 常有交界性或室性逸搏；l 心室奪獲的QRS綜合波可正常或呈束支阻滯型；鑒別診斷：l II度I型房室傳導(dǎo)阻滯合并加速的逸搏與加速的逸搏心律此種情況下，必然干擾一部分竇性P波不能下傳心室，加上被阻滯的竇性P波，就可表現(xiàn)為多數(shù)竇性P波未下傳，而酷似高度房

41、室傳導(dǎo)阻滯。但在加速的逸搏和加速的逸搏心律消失后，即可顯出II度I型房室傳導(dǎo)阻滯。注解：高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病機(jī)理有兩種解釋。其一是由II度房室傳導(dǎo)阻滯合并隱匿性房室傳導(dǎo)造成大多數(shù)竇性P波不能下傳。其二是由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)絕對(duì)不應(yīng)期異常延長大于兩個(gè)或兩個(gè)以上心動(dòng)周期，致使半數(shù)以上的竇性P波因阻滯不能下傳到心室。高度房室傳導(dǎo)阻滯，常常是完全性房室傳導(dǎo)阻滯的前奏。如只有12個(gè)竇性激動(dòng)下傳而奪獲心室，則應(yīng)診斷為“幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯”。7， III度房室傳導(dǎo)阻滯(Third Degree Atrioventricular Block)l P波與QRS綜合波完全無關(guān)，兩者各有自身的固有頻率；l P波頻

42、率較QRS綜合波快；l P波常位于T波之后；l 竇性或異位心律。8， 右束支傳導(dǎo)阻滯(Right Bundle Branch Block)9， 右束支傳導(dǎo)阻滯合并右心室肥厚l V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅1.5mv；l 心電軸右偏+110；l 順鐘向轉(zhuǎn)位；l V5導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，R/s1。鑒別診斷：l 右心室肥大V1導(dǎo)聯(lián)QRS綜合波呈R、Rs或qR型。時(shí)間0.12秒，R波電壓1.0mV，電軸右偏+110。而右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)的QRS綜合波呈rsR型，QRS綜合波時(shí)間0.12秒。l A型預(yù)激綜合征l 正常心電圖的變異 少數(shù)正常心電圖的V1導(dǎo)聯(lián)QRS綜合波呈Rsr型，rR，r時(shí)間0.04秒。如把電極低一

43、肋間放置，r消失。而右束支傳導(dǎo)阻滯存在。注解：有人根據(jù)右束支傳導(dǎo)阻滯的程度，提出了分度標(biāo)準(zhǔn)，供參考：1. 一度阻滯輕度 早期不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯前改變。QRS綜合波終末部分略寬，V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R；中度 不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；重度 心電圖呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。2. 二度阻滯II度I型 QRS綜合波逐漸增寬，由不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯漸發(fā)展到完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，周而復(fù)始；II度II型 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的傳導(dǎo)比例為21、32、 43等。3. 高度阻滯間隙性右束支傳導(dǎo)阻滯中，阻滯圖形占一半以上。4. 幾乎完全性阻滯一系列完全性束支傳導(dǎo)阻滯中，正常QRS及J波總

44、數(shù)在3次/分以下。5. 三度阻滯全圖呈現(xiàn)QRS時(shí)間不再延長的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。l 另外，右束支傳導(dǎo)阻滯有些特殊類型，現(xiàn)分述如下：1. 隱匿性右束支傳導(dǎo)阻滯正常情況下，心電圖無束支傳導(dǎo)阻滯。心率加快時(shí)出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯。也可用一些附加方法使隱匿的阻滯暴露出來。如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、阿托品試驗(yàn)、心房調(diào)搏等。2. 頻率依賴性右束支傳導(dǎo)阻滯其阻滯圖形時(shí)而出現(xiàn)，時(shí)而消失。常與心率增快或減慢有關(guān)，即心率增快或減慢時(shí)出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯。也常發(fā)生在病情變化時(shí)。如急性心肌炎、心絞痛發(fā)作等。3. 體位性右束支傳導(dǎo)阻滯左側(cè)或右側(cè)臥位時(shí)出現(xiàn)阻滯圖形，立位時(shí)消失。可能與迷走神經(jīng)變化有關(guān)。立位時(shí)出現(xiàn)阻滯圖形，臥位時(shí)消失。可能與

45、右束支不應(yīng)期延長有關(guān)。l 成年人常見于高血壓性心臟病、冠心病、心肌炎、心肌病等。l 單純性右束支傳導(dǎo)阻滯預(yù)后良好，急性心肌梗塞合并右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)則病死率高。10， 左束支傳導(dǎo)阻滯 (Left Bundle Branch Block)鑒別診斷：l 左心室肥大左心室肥大時(shí)，V5導(dǎo)聯(lián)q波明顯，R波電壓增高，QRS綜合波時(shí)間0.12秒。而左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，V5、V6q波消失，QRS綜合波時(shí)間0.12秒，R波頂部明顯錯(cuò)折。l 下壁心肌梗塞左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，III、avF導(dǎo)聯(lián)可呈QS型，酷似下壁心肌梗塞。但I(xiàn)、AvL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS綜合波呈R波且寬大有切跡。而下壁心肌梗塞，有ST及T波的動(dòng)態(tài)演變。

46、l B型預(yù)激綜合征當(dāng)B型預(yù)激綜合征時(shí)，V1、2導(dǎo)聯(lián)QRS綜合波主波向下，且寬大，畸形，很相似左束支傳導(dǎo)阻滯。但其P-R間期短，QRS綜合波起始部有預(yù)激波。而左束支傳導(dǎo)阻滯卻無此現(xiàn)象。注解：根據(jù)左束支傳導(dǎo)阻滯的不同程度有人也提出了分度標(biāo)準(zhǔn)：1. 一度阻滯輕度 早期的不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。V1V2導(dǎo)聯(lián)的QRS綜合波中r波減小或消失。V5、V6導(dǎo)聯(lián)的QRS綜合波中原有的q波及S波消失，呈R型。中度 不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯重度 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯2. 二度阻滯II度I型 QRS時(shí)間逐漸延長至完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，呈周期性改變。II度II型 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的傳導(dǎo)比例為21、32、43等。3.

47、高度阻滯間隙性左束支傳導(dǎo)阻滯中，阻滯圖形占一半以上。4. 幾乎完全性阻滯在整個(gè)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯中，只有12次/分的正常波形。5. 三度阻滯整個(gè)心電圖呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。11， 左前分支傳導(dǎo)阻滯(Left Anterior Fascicular Block)12， 左前分支傳導(dǎo)阻滯常見的合并征l 左前分支傳導(dǎo)阻滯合并順鐘向轉(zhuǎn)位除具有左前分支基本典型圖形外，I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深S波，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深Q波，V4V6導(dǎo)聯(lián)呈RS或rS型。此種情況多見于孕婦，矮胖體型者；l 左前分支傳導(dǎo)阻滯合并左室肥厚此時(shí)I導(dǎo)聯(lián)R波振幅可增高1.5mV，III導(dǎo)聯(lián)S波加深常1.5mV，aVR導(dǎo)聯(lián)R波常1.2秒，V5V6導(dǎo)

48、聯(lián)R波增高，V1、V2導(dǎo)聯(lián)S波增深；l 左前分支傳導(dǎo)阻滯合并右室肥厚重度左前分支傳導(dǎo)阻滯合并輕度右室肥厚時(shí)，心電圖僅能顯示典型左前分支阻滯的圖形，右室肥厚的特征被掩蓋。重度左前分支阻滯合并重度右室肥厚時(shí)，心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)顯示左前分支傳導(dǎo)阻滯的圖形，胸導(dǎo)聯(lián)則顯示右室肥厚的圖形。輕度左前分支傳導(dǎo)阻滯合并重度右室肥厚時(shí)，胸導(dǎo)聯(lián)顯示右室肥厚的圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)電軸偏右。但I(xiàn)、aVL導(dǎo)聯(lián)q波始終存在，這是右室肥厚未將左前分支阻滯圖形完全掩蓋的唯一證據(jù)；l 左前分支傳導(dǎo)阻滯合并肺氣腫此時(shí)QRS綜合波的電軸常在-60度左右，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)R波較小，S波較深；l 左前分支傳導(dǎo)阻滯合并下壁心肌梗塞先有左前分

49、支阻滯，以后發(fā)生下壁心肌梗塞時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)R波消失，呈QS型。先有下壁心肌梗塞，以后發(fā)生左前分支傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS綜合波由QR、Qr型變?yōu)镼S、Rs型，r波極小。鑒別診斷：l 左前分支傳導(dǎo)阻滯與單純QRS綜合波電軸左偏部分體型肥胖者、孕婦或少數(shù)正常人可有QRS綜合波電軸輕度左偏，但一般-30度，且無左前分支阻滯的典型圖形改變；l 左前分支傳導(dǎo)阻滯與左室肥厚QRS綜合波電軸左偏左室肥厚合并QRS綜合波電軸左偏時(shí)，電軸多-30度。QRS綜合波在II導(dǎo)聯(lián)呈RS型，在III、aVF呈rS型，V5導(dǎo)聯(lián)R波的振幅大于2.5mV，同時(shí)有左心室肥厚的其他證據(jù)；l 左前

50、分支傳導(dǎo)阻滯與假性電軸左偏假性電軸左偏，QRS綜合波電軸常大于-90度。I、II、III導(dǎo)聯(lián)QRS綜合波呈qRS、RS、rS型（SI、SII、SIII綜合波），II導(dǎo)聯(lián)S波大于I導(dǎo)聯(lián)S波，常有QRS綜合波低電壓，aVL導(dǎo)聯(lián)P波倒置。而左前分支阻滯則無以上特征。注解l 近來有人提出了左前分支傳導(dǎo)阻滯的新標(biāo)準(zhǔn)：aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)的QRS綜合波終末均為R波；R波的峰時(shí)間aVRaVLV6。新標(biāo)準(zhǔn)不強(qiáng)調(diào)電軸左偏的度數(shù)，減少了診斷上的爭(zhēng)執(zhí)。但左前分支阻滯合并完全性右束支阻滯時(shí)，仍需要求QRS綜合波左偏45度，SIISI、RaVLRI。l 現(xiàn)有人將左前分支傳導(dǎo)阻滯分為IV型。即I型 為標(biāo)準(zhǔn)的左前分支傳導(dǎo)阻滯

51、。II型 心臟橫位型順鐘向轉(zhuǎn)位合并左前分支阻滯。III型 左前分支傳導(dǎo)阻滯合并肺氣腫。IV型 左前分支傳導(dǎo)阻滯合并左心室肥厚。l 同時(shí)將左前分支傳導(dǎo)阻滯的不同程度分為三度：一度阻滯輕度 有左前分支阻滯圖型，心電軸-30。中度 有左前分支阻滯圖型，心電軸在-30-45之間。重度 有典型的左前分支阻滯圖型，心電軸在-45-90之間。二度阻滯II度I型 表現(xiàn)為左前分支阻滯，呈文氏現(xiàn)象。心電軸左偏逐漸達(dá)-30以上，波形隨著發(fā)生相應(yīng)的變化，出現(xiàn)典型的左前分支阻滯圖型。II度II型 間歇性的出現(xiàn)左前分支傳導(dǎo)阻滯。三度阻滯典型的左前分支傳導(dǎo)阻滯圖型，心電軸在-45-90之間。13， 左后分支傳導(dǎo)阻滯(Lef

52、t Posterior Fascicular Block)l QRS綜合波電軸右偏+90度，但+180度；l I、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS綜合波呈rS型；l II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型；l II導(dǎo)聯(lián)R波大于I導(dǎo)聯(lián)R波；l QRS綜合波時(shí)間0.11秒。鑒別診斷：l 左后分支傳導(dǎo)阻滯與垂位心垂位心常見瘦長體型者，QRS綜合波電軸多+95度，I導(dǎo)聯(lián)S波較小，II導(dǎo)聯(lián)可無q波。l 左后分支傳導(dǎo)阻滯與廣泛前壁心肌梗塞廣泛前壁心肌梗塞時(shí)，I、aVL、V1V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深而寬的Q波或QS波，同時(shí)有心肌梗塞ST-T的特征性改變及動(dòng)態(tài)變化。注解：左后分支短而粗呈扇形分布，接受左冠狀動(dòng)脈前降支和右冠狀動(dòng)脈后降支的血液

53、供應(yīng)。一但出現(xiàn)阻滯，則提示心肌病變范圍廣泛。與左前分支傳導(dǎo)阻滯一樣，左后分支阻滯常見于冠心病、高血壓性心臟病、心肌病等。值得注意的是左后分支阻滯合并完全性右束支阻滯時(shí)，很容易發(fā)展成為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。14， 雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯(Bilateral Bundle Branch Block) 同步I度雙側(cè)束支阻滯，心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：l P-R間期延長；l QRS綜合波時(shí)間正常；l 可同時(shí)改變心率快慢的辦法，來使其一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯程度加重或減輕，以顯露對(duì)側(cè)束支阻滯的圖形。 不同步I度雙側(cè)束支阻滯，心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：l P-R間期延長；l QRS綜合波交替出現(xiàn)左束支阻滯及右束支阻滯圖形。 II度雙側(cè)束支阻

54、滯，心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：l P-R間期長短交替；l 有規(guī)律交替出現(xiàn)右束支阻滯及左束支阻滯的圖型。 III度雙側(cè)束支阻滯，心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：l P波與QRS綜合波無關(guān)（房室分離）；l QRS綜合波交替或間歇出現(xiàn)左束支阻滯及右束支阻滯圖形。注解：雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯是指左、右束支主干發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。雙側(cè)束支阻滯時(shí)，其心電圖表現(xiàn)不是左束支及右束支阻滯圖形的簡單結(jié)合。可因雙側(cè)束支的阻滯程度、傳導(dǎo)速度、傳導(dǎo)比例不同，而組合成多種復(fù)雜的心電圖波形，常需要做希氏電圖來確定診斷。雙側(cè)束支阻滯強(qiáng)烈提示存在器質(zhì)性心臟病，預(yù)后不良，癥狀明顯時(shí)可考慮安裝永久性心臟起搏器。15， 雙支傳導(dǎo)阻滯(Bibranch Bonduction Block)右束支阻滯加左前分支阻滯心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：l