1、湘潭市本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店資格申請(qǐng)資料提交說(shuō)明申請(qǐng)我市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店資格的單位須向市醫(yī)保局提交以下加蓋零售藥店及上級(jí)單位公章的書(shū)面材料：1、湘潭市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店申請(qǐng)書(shū) 書(shū)面材料（交原 件）及電子文檔；2、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)、 營(yíng)業(yè)執(zhí)照及組織機(jī)構(gòu)代碼證 （驗(yàn)原件，交復(fù)印件）；3、藥店員工登記表上的相關(guān)人員（包含執(zhí)業(yè)藥師或藥師、 中藥師以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員、法人代表、上級(jí)單位醫(yī)保管理 人員等藥店所有員工）身份證、學(xué)歷職稱資格證明材料，藥師上 崗證（正、副本），執(zhí)業(yè)（中）藥師資格證（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）；4、 經(jīng)營(yíng)服務(wù)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)材料 （驗(yàn)原件，交

2、復(fù)印 件）；5、藥店或其連鎖公司出具的申請(qǐng)零售藥店經(jīng)辦人的介紹信 證明；6、市藥品監(jiān)督管理部門(mén)出具既往 1年內(nèi)有無(wú)違規(guī)處罰記錄 的證明；7、申請(qǐng)單位參加社會(huì)保險(xiǎn)證明。湘潭市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店申請(qǐng)醫(yī)保協(xié)議零售藥店名稱（蓋章）:申請(qǐng)單位經(jīng)辦人員及聯(lián)系電話： 送交申請(qǐng)書(shū)時(shí)間： 接收申請(qǐng)書(shū)時(shí)間:填表說(shuō)明一、本表請(qǐng)用黑色鋼筆填寫(xiě)或打印， 要求內(nèi)容真實(shí)、字跡工整 清楚。二、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)第1 6頁(yè)時(shí)，不要將同一頁(yè)面的內(nèi)容分 2頁(yè) 填寫(xiě)打印，注意刪除空格，或縮小字體填寫(xiě)和打印。三、填寫(xiě)名稱、地址時(shí)，要按藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的 名稱、地址準(zhǔn)確地全部填寫(xiě)，不得用簡(jiǎn)稱或省略。四、“結(jié)算開(kāi)戶銀行/帳號(hào)/戶名”填

3、寫(xiě)：藥店若被批準(zhǔn)醫(yī)保定 點(diǎn)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥店結(jié)算付款的開(kāi)戶銀行名稱、 帳號(hào)、 戶名。五、“藥店?duì)I業(yè)執(zhí)照性質(zhì)”欄目按藥店實(shí)際情況填寫(xiě)：連鎖直 營(yíng)或加盟、非連鎖自營(yíng)直營(yíng)、個(gè)體、其它。六、“藥店上級(jí)單位”是指藥店的連鎖公司或母公司，如果是 獨(dú)立的藥店，相應(yīng)內(nèi)容不必填寫(xiě)。七、“其它商品”是指除了藥品、醫(yī)療器械、計(jì)生用品以外 的商品，即食品、保健食品、化妝品、日常生活用品。八、“藥品經(jīng)營(yíng)違規(guī)違法情況及時(shí)間” 欄目請(qǐng)說(shuō)明藥店及其上 級(jí)單位的情況，位置不夠書(shū)寫(xiě)的，應(yīng)附頁(yè)說(shuō)明。九、“藥店銷(xiāo)售情況”欄目：相同通用名或正式品名、藥典名 稱的醫(yī)保西藥、中成藥、中藥飲片，需統(tǒng)計(jì)為 1個(gè)品種，不能多 填寫(xiě)。十、

4、不在藥店具體排班上崗的職工人數(shù)不能統(tǒng)計(jì)在第2頁(yè)的“藥店實(shí)際在崗員工”欄目。十一、申請(qǐng)書(shū)第4頁(yè)藥店員工登記表的“工作崗位類(lèi)別” 欄目選擇填：藥店上崗員工，非藥店上崗員工（藥店上級(jí)單位法人 代表、藥店上級(jí)單位醫(yī)保管理部門(mén)人員等 ）。“員工簽名”欄目一 定要員工本人簽名。寫(xiě)：具體哪家公司零售藥店（藥店全稱）申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售 藥店資格，具備哪些申請(qǐng)條件。應(yīng)由上級(jí)單位申請(qǐng)的，落款應(yīng)為 藥店的上級(jí)單位名稱。申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的藥店名稱:藥店?duì)I業(yè)執(zhí)照地址：藥店?duì)I業(yè)執(zhí)照號(hào)：，組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)：藥店藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)：，藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)號(hào)：，開(kāi)戶銀行/帳號(hào)/戶名：藥店?duì)I業(yè)執(zhí)照性質(zhì)：連鎖直營(yíng)/加盟/非連鎖

5、自營(yíng)直營(yíng)/個(gè)體/其他 藥店法人代表（負(fù)責(zé)人）姓名、電話：醫(yī)保負(fù)責(zé)人姓名、電話電郵： 藥店上級(jí)單位法人代表姓名、電話：醫(yī)保管理部門(mén)名稱，人員姓名、電話電郵:上級(jí)單位名稱：上級(jí)單位地址：上級(jí)單位藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)：營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)：上級(jí)單位藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)號(hào)：上級(jí)單位組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)：藥店實(shí)際在崗員工合計(jì)：藥師人，中藥師 人，執(zhí)業(yè)藥師 人，執(zhí)業(yè)中藥師 人，其他執(zhí)業(yè)藥師或藥師以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員人藥店?duì)I業(yè)時(shí)間：每班營(yíng)業(yè)時(shí)間，有執(zhí)業(yè)藥師或藥師及以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員人，執(zhí)業(yè)中藥師或中藥師及以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員人藥品經(jīng)營(yíng)違規(guī)違法情況及時(shí)間：藥店銷(xiāo)售情況：醫(yī)保西藥品種個(gè)、中成藥個(gè)、中藥飲片個(gè)；自費(fèi)

6、藥品種個(gè)；其他商品（食品等）：個(gè)品種是否承諾嚴(yán)格執(zhí)行湘潭市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定：有無(wú)規(guī)范的醫(yī)保內(nèi)部管理制度（見(jiàn)附件）：藥店（上級(jí)單位）注冊(cè)資金：藥店位于哪個(gè)社區(qū)：與最近醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（名稱）距離：米藥店、上級(jí)單位藥品經(jīng)營(yíng)證有效期：，人）申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的藥店名稱:上年度業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)量情況登記表收支、服務(wù)項(xiàng)目名稱申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的藥店情況藥店上級(jí)單位總體情況經(jīng)營(yíng)商品總收入（兀）經(jīng)營(yíng)商品總數(shù)量（個(gè)品種）經(jīng)營(yíng)藥品數(shù)量（個(gè)品種）經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械數(shù)量（個(gè)品種）經(jīng)營(yíng)其它商品（指食品、保健食品、其他非 藥品醫(yī)療器械的商品）數(shù)量（個(gè)品種）處方藥品收入（元）非處方藥品收入（元）醫(yī)療器械收入（元）其它商品（指食品、保

7、健食品、其他非藥品 醫(yī)療器械的商品）收入（兀）藥品處方張數(shù)（張）消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)非處方藥品次數(shù)（次）消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)藥品次數(shù)合計(jì)（次）每張?zhí)幏剿幤菲骄M(fèi)用（元/張）購(gòu)買(mǎi)非處方藥品次均費(fèi)用（元/次）消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)藥品次均費(fèi)用（元/次）消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療器械次數(shù)（次）消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療器械次均費(fèi)用（元/ 次）消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)其它商品次數(shù)（次）消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)其它商品次均費(fèi)用（元/ 次）采購(gòu)藥品的支出（元）采購(gòu)醫(yī)療器械的支出（元）米購(gòu)其它商品（食品、保健食品、其他非藥品醫(yī)療器械的商品）的支出（元）人員工資及勞保福利成本（元）其他成本（元）人）申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的藥店名稱:藥店員工登記表姓名學(xué)歷/職稱工作崗位類(lèi)別聯(lián)系電話是否已參加職工醫(yī)保員工簽名（湘潭市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店申請(qǐng)書(shū)第4頁(yè)，單位蓋章，經(jīng)辦人）申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的藥店名稱:藥店員工參加湘潭市醫(yī)療保險(xiǎn)情況表姓名年齡工作崗位進(jìn)入本藥店工作時(shí)間是否已參加醫(yī)療保險(xiǎn)在本藥店參保時(shí)間（湘潭市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議零售藥店申請(qǐng)書(shū)第5頁(yè)，單位蓋章，經(jīng)辦人）申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的藥店名稱：申 請(qǐng) 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 協(xié)議_|2a零售藥店表述單位蓋章，法人代表簽字:時(shí)間:1