1、成人心力衰竭診斷與治療,1,成人心力衰竭診斷與治療,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,2,心衰作為一種臨床綜合征的特點,心衰的定義:心衰是一個由于心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血分數減少的復雜臨床綜合征，心衰的主要臨床表現為呼吸困難和疲勞，這限制了運動耐量，液體潴留導致了肺水腫和外周性水腫，這些表現不一定同時出現。某些患者可能表現為運動耐量下降,而有些患者可主要表現為水腫而很少氣短或疲乏。并非是所有的心力衰竭患者都有容量超負荷, 因此主張使用心力衰竭來代替以往的充血性心力衰竭,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,3,心衰是一種進展性疾病:左心室功能不全始于心肌損傷或心室壁

2、應力增加，這通常是一個進行性的過程。此進程的主要表現是左心室幾何形狀和結構的改變（例如心腔擴張和/或心室肥厚），心臟變為球形，被稱為心臟重構。心腔大小和結構的變化不僅增加了衰竭心臟心室壁的血流動力學應力，并抑制其機械功能，而且增加了二尖瓣口的返流量。這些效應維持并加劇了心臟的重構進程。心臟重構一般發生于心衰癥狀出現前，在癥狀出現后持續進展，盡管接受治療仍可導致癥狀惡化,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,4,心臟結構性異常的結局 患者可死于出現心衰癥狀前（A期或B期）； 患者的心衰癥狀經治療可得到控制； 患者死于心衰進展； 心衰的任何階段均可發生猝死,2021/3/20,成人心力衰竭診

3、斷與治療,5,影響心室重構的因素：加速左心室重構進程的因素很多，但目前有大量證據表明，內源性神經激素系統的激活在心臟重構及心衰進展中發揮了重要作用。心衰患者血循環和組織中的去甲腎上腺素、血管緊張素、醛固酮、內皮素、血管加壓素和細胞因子的水平均升高，這些物質（單獨或協同）（1）致鈉潴留和外周血管收縮，使心室的血流動力學應力增高；（2）直接對心臟細胞產生毒性作用，促進心肌的纖維化；（3）直接對心肌細胞和間質產生有害效應，這些細胞的功能和表型改變對心臟結構和功能產生了不利影響,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,6,心衰的分期,心衰分期的意義:心衰綜合征的A、B、C、D 分期強調了心衰的發生

4、與進展過程，旨在完善（非取代）NYHA心功能分級，它能夠指導客觀可靠地識別心衰患者的病程狀況，并針對各期心衰提出了與其相適宜的治療（原則）措施。根據A、B、C、D 分期，在一定時間內，患者病情可穩定無進展，或由某一期進入下一期，除非治療使心衰進程減緩或中止，否則自發性的病程逆轉很少發生。而NYHA心功能分級主要評估了C期或D期心衰患者癥狀的嚴重程度，它反映了醫務人員的主觀判斷，各級心衰可以在短期內頻繁變化(治療后或病情進展后），并且各級心衰的藥物治療并無顯著差別,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,7,心衰分期,A期：心衰高危但無器質性心臟病或心衰癥狀，如患有高血壓、動脈粥樣硬化性疾病

5、、糖尿病、肥胖、代謝綜合征，使用心臟毒性藥物。 B期：患有器質性心臟病但無心衰癥狀。如既往患有心肌梗死；左室重構，包括左心室肥厚或低LVEF；無癥狀性瓣膜病,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,8,C期：患有器質性心臟病且既往或目前有心衰癥狀。如患有已知的器質性心臟病，呼吸困難、乏力或運動耐力下降。 D期：需要特殊干預的難治性心衰。如盡管采用強化藥物治療但靜息狀態時仍有明顯心衰癥狀（反復住院或沒有特殊干預治療不能安全出院的患者,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,9,治療部分,對成人慢性心衰各期具體治療措施的建議：A期和B期強調了早期預防的重要性。該兩期的治療是防止心血管疾病最

6、終發展為心衰的關鍵。應注意的是需要對此兩期適宜的高危患者應用ACEI或ARB預防心衰的發生,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,10,1.心衰高危患者（A期）（1）控制危險因素：各種危險因素的控制均應按照目前相應指南要求進行控制。高血壓的治療；糖尿病的治療；代謝綜合征的治療；動脈粥樣硬化性疾病的治療；可能引起心臟損傷疾病的治療。（2）早期發現心臟的結構性異常。 2.存在心臟結構異常或心肌重構而未出現心衰的患者（B期）在此期應注意受體阻滯劑（比索洛爾、卡維地絡、美托洛爾緩釋片）和ACEI或ARB的應用。此期治療目的是：預防心血管事件；早期發現心衰,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治

7、療,11,3.現有或曾有心衰癥狀的患者（C期） 藥物是治療心衰的基石。對LVEF降低的患者，2009年修改主要集中在3個方面：（1）電機械輔助治療CRT（心臟再同步治療） CRT和ICD（埋藏式心律轉復除顫器）：ICD適應證為LVEF35%，以期此技術能更好地預防心臟性猝死。新指南中CRT-D與CRT的適應證相同。（2）新指南增加了肼屈嗪和硝酸酯類藥物對黑人患者的治療建議。（3）新指南增加了心衰合并心房顫動（房顫）患者的治療建議。具體治療建議如下,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,12,LVEF 降低的患者類推薦： （1）A期和B期患者的類推薦措施也適用于C期患者。 （2）對于LVE

8、F降低、有液體潴留表現的現有或曾有心衰癥狀的患者，應使用利尿劑和限鹽。 （3）建議對所有現有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者使用ACEI，除非存在禁忌證。 （4）建議對所有病情穩定、LVEF降低的現有或曾有心衰癥狀的患者使用3種證明能降低死亡率的受體阻滯劑中的1種（比索洛爾、卡維地洛或美托洛爾緩釋片），除非存在禁忌證,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,13,5）ARB可以用于現有或曾有心衰癥狀、LVEF降低且不能耐受ACEI的患者。 （6）應盡量避免使用或停用那些會對LVEF降低的心衰患者的臨床癥狀造成不良影響的藥物（如非甾體類消炎藥、大多數抗心律失常藥以及多數鈣通道阻滯劑）。 （

9、7）對于LVEF降低的非臥床心衰患者，運動是一種有益的輔助療法，可改善患者的臨床狀況水平。 （8）對于有心臟驟停、心室顫動或血流動力學不穩定性室速病史的現有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，建議植入ICD作為二級預防以延長生存期,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,14,9）對于LVEF35%、長期接受最佳藥物治療情況下NYHA或級、預期能以良好的心功能狀態存活1年以上的非缺血性擴張型心肌病或心肌梗死后至少40d的缺血性心臟病患者，建議植入ICD作為心源性猝死的一級預防以降低總死亡率證據水平。 （10）對于LVEF35%、竇性心律、最佳藥物治療情況下NYHA或非臥床的級、心臟收縮不同

10、步（目前定義為QRS間期0.12s）的患者，應采取植入或不植入ICD的心臟再同步化治療，除非存在禁忌證,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,15,11）對有中重度心衰且LVEF降低的患者，若經監測腎功能正常、血鉀濃度正常，則建議加用醛固酮拮抗劑。男性患者的血清肌酐應221mol/L（2.5mg/dl），女性176.8mol/L（2.0mg/dl）；血鉀5.0mEq/L。在無法監測高鉀血癥和腎功能不全的情況下，使用醛固酮拮抗劑的風險可能超出獲益,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,16,a類推薦： （1）對合并房顫的心衰患者，宜采取維持竇性心律或單純控制心室率的治療策略。 （2）

11、對有心衰表現的患者，宜行測/不測定氣體交換的極量運動試驗以協助制訂合適的運動處方。 （3）對LVEF降低的輕、中度心衰患者（尤其是因其他指征已經服用ARBs的患者），宜將ARB 作為一線治療替代ACEIs,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,17,4）對現有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，地高辛可降低心衰住院率。 （5）對因心衰癥狀已經服用ACEI和受體阻滯劑而心衰癥狀持續存在的LVEF降低患者，可聯合應用肼屈嗪和硝酸酯類藥物。 （6）對LVEF35%、QRS間期0.12s、最佳藥物治療情況下NYHA 或非臥床的級心衰伴房顫患者，宜進行植入/不植入ICD 的CRT治療。 （7）對L

12、VEF35%、最佳藥物治療情況下NYHA 或非臥床的級，且時常依賴心室起搏的患者，宜行CRT 治療,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,18,b類推薦： （1）對因藥物不耐受、發生低血壓或腎功能不全而無法使用ACEI 或ARB 治療的現有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，可聯合應用肼屈嗪和硝酸酯類藥物。 （2）對已接受常規治療而癥狀仍持續存在的LVEF降低的患者，可考慮加用ARB,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,19,類推薦： （1）對現有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，不推薦常規聯用ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑。 （2）對現有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，不

13、主張常規使用鈣通道阻滯劑。 （3）長期靜脈輸注正性肌力藥物可能有害，不推薦用于現有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，除非將其作為一種姑息療法用于標準藥物治療情況下病情仍不穩定的終末期心衰患者（見D期推薦）。 （4）在現有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者中，營養補充劑不應用于治療心衰。 （5）現有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，激素治療可能有害，不主張應用，除非有糖皮質激素不足,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,20,推薦常規用藥 大多數心力衰竭患者應該常規3 種藥物聯合用藥: 利尿劑、ACEI或ARB和阻滯劑。這些藥物的價值已經被為數眾多的大規模臨床試驗所證實。有水鈉潴留證據

14、的患者應該接受利尿劑治療, 直到干重, 而且利尿劑應該持續使用以預防水鈉潴留再發。即使患者對利尿劑治療的反應良好, 但是從一開始還是應當使用ACEI和阻滯劑, 如果患者可以耐受應該持續使用, 因為它們可以改善心力衰竭患者的長期預后。地高辛作為第4種藥物可以在任何時候開始使用, 以改善癥狀, 減少再住院, 控制心率和提高運動耐量,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,21,利尿劑 對照試驗已經顯示利尿劑能有效增加尿鈉排泄并減輕體液潴留。在這些短期研究中, 利尿治療可降低頸靜脈壓、減輕肺充血和周圍水腫以及體質量, 所有這些改變在開始用藥的幾天內可以觀察到。在中期研究中, 利尿劑可以減輕癥狀、

15、改善心功能和運動耐量。目前還沒有利尿劑治療心力衰竭的長期研究。因此, 利尿劑對于病死率的作用尚未可知,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,22,利尿劑用于治療心力衰竭患者時, 醫生應注意以下幾點: 在心力衰竭的治療中, 利尿劑比其他藥物可以更快的改善癥狀。它們可以在數小時或數天內減輕肺充血和周圍水腫,而地高辛、ACEI或阻滯劑的效果可能需要數周或數月才能顯示出來; 利尿劑是惟一可以滿意控制心力衰竭患者體液潴留的藥物。即使地高辛和低劑量的ACEI能夠提高尿鈉的排泄, 極少有心力衰竭患者能夠在不用利尿劑的情況下保持鈉平衡。用ACEI代替利尿劑可能會導致肺充血和外周水腫,2021/3/20,

16、成人心力衰竭診斷與治療,23,利尿劑不可以單獨用于治療C期心力衰竭。即使利尿劑可有效控制癥狀和體液潴留, 但單獨使用利尿劑不能保持心力衰竭患者的長期臨床穩定。而當利尿劑與地高辛、ACEI或阻滯劑聯合應用時, 可降低臨床發生失代償性心力衰竭的危險; 利尿劑使用是否合理是其他藥物成功使用的關鍵因素。不恰當的使用低劑量的利尿劑可導致體液潴留, 從而減少對ACEI 的反應, 并且增加阻滯劑的風險。相反, 不恰當的使用大劑量的利尿劑可導致血容量減少, 從而增加ACEI 和血管擴張劑的低血壓風險, 并且增加ACEI和ARB導致腎功能不全的風險。合理應用利尿劑是治療心力衰竭的基石,2021/3/20,成人心

17、力衰竭診斷與治療,24,適應證: 對于所有有體液潴留表現和大多數有體液潴留史的心力衰竭患者均應給予利尿劑治療。利尿劑通常與ACEI和阻滯劑合用。幾乎沒有不使用利尿劑就能維持干重的患者。 起始劑量和維持劑量: 最常用的襻利尿劑是呋噻米, 但是一些患者對這類襻利尿劑的其他藥物(如托拉噻米) 反應更好, 其原因可能是吸收更佳, 作用更持久。對于非住院患者, 通常采用低起始劑量的利尿劑, 劑量增加直到尿量增加和體質量減輕, 平均每天體質量減輕0.5-1.0kg。為維持有效的利尿作用和保持體質量減輕, 可能需要進一步增加劑量或給藥頻率(如每日2 次給藥)。最終利尿治療的目標是減輕臨床體液潴留, 如頸靜脈

18、壓增高和外周水腫。利尿治療的同時要限鹽(3-4g/d,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,25,如果出現電解質失衡, 應積極治療并繼續利尿治療。如果在未達到治療目的前, 發生低血壓或氮質血癥, 醫生可以減慢利尿的速度, 但是在體液潴留消除前不應停止利尿治療, 即使出現輕或中度的血壓下降或腎功能減退, 只要患者沒有癥狀就應該繼續利尿治療。過分的顧慮低血壓和氮質血癥可能導致利尿劑的應用不足和水腫的反復。持續的容量負荷過重不僅導致持續的癥狀, 而且限制其他藥物的有效性和安全性。 一旦體液潴留解決了, 應維持利尿治療以防止容量負荷過重反復。患者通常服用固定劑量的利尿劑, 但是這些藥物的劑量經常是需要調整的。在很多病例中, 每天記錄患者的體質量, 當體質量增加或下降超過一定范圍時, 應調整劑量,2021/3/20,成人心力衰竭診斷與治療,26,治療風險: 利尿劑的主要不良反應包括電解質紊亂和體液丟失、低血壓和氮質血癥。利尿劑也可以引起皮疹和聽力困難, 但這些通常分別是特異性的或者在應用非常大劑量時才出現。 利尿劑可以導致重要的鉀和鎂的丟失, 這可導致患者易發生嚴重心律失常, 特別是在應用地高辛治療時。電解質丟失在2 種利尿劑合用時發生率明顯增加。鉀的丟失可以在短期內用鉀劑補充, 嚴重時可以同時補鎂。在多數應用襻利尿劑治療的心力衰竭患