1、藥物外滲的預防及處理,定義 液體滲出或外滲是指輸注刺激性、高滲性藥物/液體時，使血管通透性增強，使輸入的藥液/液體滲出到正常血管通路以為的周圍組織，輕則引起局部組織腫脹、疼痛，重則局部組織起泡、壞死。 這是臨床護理經(jīng)常遇到并常給病人帶來身心痛苦的問題，因此要做好預防和早期處理,藥物外滲病因素,1、藥物因素 2、機械損傷 3、生理因素 4、血管因素 1、藥物因素 （1）輸入的藥物濃度過高 （2） 速度過快 （3） 輸入的藥物引起血漿pH 值及滲透壓改變, 藥物本身的毒性作用等均可引起血管壁損傷, 使其通透性增高, 而發(fā)生輸液外滲,輸液外滲的高危藥物,高滲液體如： 50% 葡萄糖注射液、20% 甘

2、露醇、10%葡萄糖注射液、轉化糖電解質注射液、右旋糖酐 血管收縮藥如： 多巴胺、阿拉明、去甲腎上腺素、神經(jīng)垂體素 陽離子液如：氯化鈉、葡萄糖酸鈣、氯化鉀、氯化鈣 堿性溶液如：碳酸氫鈉,化療藥物如： 阿霉素、順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿、甲氨碟呤、放線菌素D、柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素、絲裂霉素、長春新堿、長春地新、諾維本、卡莫司汀、氮芥、氟尿嘧啶等。這些藥物損傷大、后果嚴重。 其他：造影劑、靜脈高營養(yǎng)藥物、血液制品、某些抗生素等。如：樂凡命、脂肪乳、氨基酸、柔紅霉素、氯霉素、慶大霉素、青霉素、萬古霉素,容易外滲人群,1、不會表達的嬰幼兒， 2、感覺遲鈍的老年人， 3、麻醉未清醒者 4、應

3、用鎮(zhèn)靜劑的人，躁動患者等,2、機械損傷,原因多為：穿刺技術不熟練, 致一次給藥多次穿刺, 選擇血管不當針頭固定不當（固定不牢、患者不合作、躁動不安、低齡兒童對疾病的認知程度較低，對躁動不安, 精神異常、嬰幼兒患者肢體適當束縛、固定防止針頭脫出）拔針后按壓針眼不正確 （凝血不正常）給藥方法不當對長期靜脈給藥者可選用留置針保留血管, 以減少穿刺的次數(shù),3、生理因素,病人靜脈彈性降低, 對針管的包繞能力減弱, 易使藥液順著針管滲漏到外周組織中, 靠近關節(jié)的靜脈和深靜脈尤易發(fā)生外滲。 老年人常為慢性病病人, 如糖尿病、冠心病、高血壓、肺心病、惡性腫瘤等, 血管長期營養(yǎng)障礙, 使管壁通透性明顯增高、彈性

4、降低, 損傷后修復功能降低, 也易發(fā)生輸液外滲,昏迷、嚴重脫水, 此類患者微循環(huán)受損, 血管通透性增加, 手術麻醉、外周血管疾病、糖尿病患者, 反復接受靜脈給藥的癌癥患者以及靜脈炎患者, 此類患者血管結構與功能障礙, 靜脈輸液或外滲的可能性明顯增大,4、血管因素,注速度過快，局部血管難以承受急劇增高的腔內壓力，反復穿刺損傷靜脈的完整性并導致破損,藥物外滲引起的病變,給藥期間刺激或毒性藥物刺激靜脈內壁造成靜脈炎。（變-滲-增,藥物由脈管系統(tǒng)滲出擴散至周圍組織，致局部炎癥反應可形成紅腫硬結形成膿腫，稱化學性蜂窩組織,藥物外滲引起的病變,局部炎癥進一步發(fā)展、藥物毒性作用過強或致局部血管嚴重收縮均可造

5、成局部組織糜爛壞死，稱為滲出性壞死,藥物外滲引起的病變,外滲后可致局部灼傷(燒傷樣改變)、組織壞死。如阿霉素、表阿霉素、長春新堿、卡氮芥、氮烯、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、順鉑等,1）化療藥物,外滲后可致沿靜脈走向條索狀紅線，局部組織發(fā)紅腫脹、灼熱、疼痛,2）高濃度、刺激性藥物,常見藥物 TPN、20甘露醇、10葡萄糖酸鈣、5碳酸氫鈉、氨基酸、脂肪乳、50葡萄糖、KCL、VC、多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等，主要與藥物的酸堿度、濃度、滲透壓、刺激性及化學毒性有關,3） 普通藥物,外滲后僅有腫脹且很快吸收或經(jīng)熱敷吸收， 無明顯局部刺激作用。但個體有差異,外滲的臨床分級,a. 0級：沒有臨床表現(xiàn)。 b.

6、1級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于1英寸（2.5厘米），皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。 c. 2級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在1到6英寸之間（2.5-15厘米），皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛,外滲的臨床分級,d. 3級：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑大于6英寸（ 15厘米），皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感。 e. 4級：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色、有淤血腫脹，水腫范圍最小處直徑大于6英寸（ 15厘米） ，可凹性水腫，循環(huán)障礙，中等到重等程度的疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲,預 防 措 施,加強基本功訓練：提高靜脈穿刺技術, 力爭

7、一針見血, 避免刺破血管。 正確選擇穿刺靜脈 避免藥物濃度過高和輸液速度過快對血管的損傷 做好心理護理、加強巡視觀察 加強告知 *對靜脈輸入高危藥物時充分告知患者及陪護，讓其了解、認識靜脈輸液基本的、必要的醫(yī)學和護理知識, 做到相互配合, 發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)務人員，提高患者的依從性，降低糾紛發(fā)生的風險,處 理 措 施,1、 物理療法 ： 有熱敷、冷敷、紅外熱照射等方法, 對于靜脈輸液外滲局部出現(xiàn)的紅、腫、痛及局部炎癥反應, 緩解藥物外滲引起的癥狀有一定療效,。取熱水袋、熱毛巾局部熱敷, 水溫不超過60 , 紅外線局部照射距離，每次10分鐘,以免燙傷, 通過物理療法促進外滲藥物的吸收與分散, 并

8、能減輕藥物外滲所致皮膚傷害。 用冷藏后的仙人掌的肉(要去皮,刺)敷在滲出部 新鮮土豆切成薄片，外敷在滲出部，干了再換一片 用蘆薈汁外敷,常見外滲藥處理,1、紅霉素、地西浮： 回吸，利用原針頭接一無菌注射器進行多方向強力抽吸，盡可能將針頭、皮管內及皮下水皰液吸出。 解毒劑局部環(huán)封，局部常規(guī)消毒后，用1ml無菌空針抽取解毒劑，做局部皮下環(huán)形封閉，即由疼痛或腫脹區(qū)域外緣向內做多點注射，常用的方法為地塞米松5mg+利多卡因100mg局部封閉，每日一次，連續(xù)三天,常見外滲藥處理,外敷：宜局部冷敷，一般使用24小時，最長可用至三天。也可先冰敷6-24小時后再冷敷。必要時也可局部用50%硫酸鎂濕敷，但嚴禁熱

9、敷。 滲漏24小時后，可適情使用超短波、紅外線、紫外線照射儀等，可達到止痛、消炎、促進局部吸收等作用。 外滲時局部會產生無菌炎性反應宜選擇 冷敷效果更佳。除了長春堿類藥物，對于細胞毒性和非細胞毒性發(fā)泡劑外滲冷敷比熱敷更有效。濕熱敷會導致組織浸軟及壞死,常見外滲藥處理,2、去甲腎上腺素、多巴胺： 應用特異性藥物能夠直接對抗?jié)B出藥物的毒理作用,具有較強的組織損傷修復作用。如血管收縮藥物去甲腎上腺素、多巴胺等藥物外滲時使局部缺氧, 皮膚顏色改變, 嚴重者出現(xiàn)局部皮下組織壞死, 酚妥拉明、山莨膽堿敷于局部, 能起到擴張血管, 改善微循環(huán)作用, 熱敷交替使用效果更佳,常見外滲藥處理,3、濃度過高的藥物如

10、： 25%甘露醇、碳酸氫鈉、脂肪乳、氨基酸、右旋糖酐 由于滴速過快易致外滲,局部用利多卡因+vitC封閉再 取硫酸鎂濕熱敷, 每半小時更換一次, 同時觀察局部皮膚滲出后腫脹消退情況和顏色的變化。也可采用喜療妥軟膏外涂皮膚患處，包括脂肪乳外滲時也可以使用 。 脂肪乳外滲時處理的辦法可以用硫酸鎂加上地塞米松、利多卡因在滲漏局部濕敷，可以起到止痛和抗炎和促進吸收的作用,常見外滲藥處理,4、鈣劑抗素血管活性藥： 丹參注射液外敷,血管活性藥物外滲時,輕者用25%硫酸鎂濕敷30min，每天23次，并在損傷處涂抹0.5%碘伏，若半徑大于損傷部位2.5cm，沒2h涂抹一次，有水皰者，在無菌操作下用一次性注射器

11、抽出內液，再涂抹碘伏,當藥物濃度低，外滲少,如輸入的藥物為血管活性藥，局部腫脹不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯，必須立即更換注射部位，用熱敷的方法（用25%硫酸鎂濕敷30min)可以緩解血管收縮而引起的循環(huán)障礙，從而防止皮膚組織蒼白和壞死,滲漏范圍較大且藥物刺激性強,立即更換注射部位，患肢制動、抬高至少48小時， 用50硫酸鎂或75的酒精持續(xù)濕敷， 配合藥物局部封閉,化療藥物外滲的預防及護理,1、化療給藥必須由經(jīng)驗豐富的護理人員執(zhí)行或指導。 2、輸液中嚴密觀察，一般1530分鐘巡視一次，細心觀察有無紅腫、滲出、疼痛，重視患者主訴，主訴輸液部位有疼痛及燒灼感，不管局部是否腫脹，都要立即停止用藥，按

12、外滲程序處理，同時注意回訪，一般化療藥物外滲觀察不少于10天,化療藥物外滲的預防及護理,3、如果同時使用多種藥物，應先注入非發(fā)泡性藥物，如果兩種均為發(fā)泡性，應先注入稀釋量最少的一種，兩次給藥之間應用生理鹽水或糖水沖洗管道，間隔時間不得少于1520分鐘。 4、在輸液前應向患者講解藥物滲出的主要表現(xiàn)，如果出現(xiàn)局部隆起、疼痛或輸液不暢，教患者學會關閉輸液器，及時呼叫護士，盡量減少化療藥物滲出量,處理方法,立即停止輸液； 保留針頭，并吸出外滲液，接注射器推注地密米松5mg拔出針頭； 病變肢體抬高至少96h； 局部冷敷612h，一般忌熱敷，注意預防凍傷； 用美寶濕潤燒傷膏外敷，也可用50%mgSo4濕敷

13、，多愛膚軟膏外涂，水膠體敷料使用； 局部用0.9%NS10ml+利多卡因1支+地塞米松5mg封閉； 積極進行有針對性的解毒處理,防感染,小水皰未破潰的應減少摩擦，防破裂感染，可用碘伏涂抹，大水皰可用無菌注射器抽出皰內液體，不剪去表皮，再用碘伏外敷。凡感染、潰瘍或壞死創(chuàng)面應按外科換藥處理,積極行針對性解毒處理(封閉,1 ）對應性解毒封閉 發(fā)皰性藥物阿霉素、柔紅霉素-碳酸氫鈉，減輕炎癥反應；絲裂霉素可致嚴重潰瘍，硫代硫酸鈉局封可起直接滅活作用,積極行針對性解毒處理(封閉,刺激性化療藥物 氮芥等烷化劑-硫代硫酸鈉局封可加速烷基化；卡氮芥-碳酸氫鈉局封,起化學滅活作用 局部強刺激性藥物長春堿類藥物，應避免在于外周血管使用,通用性解毒封閉,若無上述解毒劑，患處均可注射利多卡因5ml加生理鹽水10m1或氫化可的松50100mg,封閉方法 從漏出部位外2倍范圍向中心緩緩皮下注射,預防 1、選擇輸液部位 對需要長期輸液的患者，需建立靜脈使用計劃。 輸注刺激性強的藥物時，盡量選擇彈性好、粗直的血管。一般不宜采用下肢靜脈注射，同時應避免靠近神經(jīng)、韌帶、關節(jié)的手背腕部及肘窩。 胃腸外靜脈營養(yǎng)、化療藥物應避開手、肘窩及行過廣泛切除性手術的肢體，多選前臂近端,2、輸液前教育 向患者講解藥物滲出的臨床表現(xiàn)、嚴重后果，輸液期間的注意事項，如出現(xiàn)局部隆起、疼