1、第十七章 腫 瘤,http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http

2、:/ http:/,目的與要求 1、熟悉腫瘤的知識(shí)、概念、類(lèi)別 2、了解腫瘤的病因、病理 3、熟悉腫瘤的臨床表現(xiàn)， 4、熟悉腫瘤輔助檢查方法的選擇 5、了解腫瘤的分期方法 6、熟悉腫瘤的綜合治療方法，了解化療藥物的 分類(lèi) 7、了解常見(jiàn)各類(lèi)腫瘤的特征、相關(guān)診療和護(hù)理治療方法,關(guān)于腫瘤，世界衛(wèi)生組織關(guān)于癌癥的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：全球癌癥病例將呈現(xiàn)迅猛增長(zhǎng)態(tài)度，將由2012年的1400萬(wàn)人，逐年遞增至2025年的1900萬(wàn)人。 僅在西方國(guó)家cancer（癌）這單詞的出現(xiàn)較medicne（醫(yī)學(xué)）為早，cancer這單詞的來(lái)源是源于crab（蟹）。 而科學(xué)的腫瘤學(xué)的建立是由世紀(jì)顯微鏡出現(xiàn)以后，隨著病理學(xué)的發(fā)展而逐

3、漸發(fā)展，現(xiàn)代傳統(tǒng)治療腫瘤的三大法寶分別為：手術(shù)、化療、放療，這些也都是起源于世紀(jì)末及世紀(jì)初。 單從手術(shù)而言，在我國(guó)古代即有簡(jiǎn)單的腫瘤切除手術(shù)，如三國(guó)時(shí)代的華佗（發(fā)明華佗麻沸散）就能進(jìn)行一些體表腫瘤的切除。而在西方國(guó)家,一、臨床腫瘤學(xué)的發(fā)展史,腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤,http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/,在西方國(guó)家 1809年mcdowell行卵巢腫瘤切

4、除術(shù)年billroth行胃癌切除術(shù) 年halstead行乳癌根治術(shù) 年miles行腹會(huì)陰直腸癌切除術(shù) 年whipple行胰腺腫瘤的胰十二指腸切除術(shù) 就放療而言：curie發(fā)現(xiàn)鐳元素，并于世紀(jì)初應(yīng)用于臨床。 就化療而言，砷劑最早應(yīng)用于治療白血病,腫瘤是常見(jiàn)病，多發(fā)病，其中惡性腫瘤是目前危害人類(lèi)健康最嚴(yán)重的一類(lèi)疾病.不僅人類(lèi)患腫瘤，動(dòng)、植物也有腫瘤。 腫瘤是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的調(diào)控，導(dǎo)致單克隆性異常增生而形成的新生物。這種新生物常形成局部腫塊，因而得名,二、腫瘤的定義,Rank Cause of Death No. of deaths % of all

5、 deaths 1 .Heart Diseases 700,142 29.0 2.Cancer 553,768 22.9 3.Cerebrovascular diseases 163,538 6.8 4.Chronic lower respiratory diseases 123,013 5.1 5.Accidents (Unintentional injuries) 101,537 4.2 6.Diabetes mellitus 71,372 3.0 7.Influenza and Pneumonia 62,034 2.6 8.Alzheimers disease 53,852 2.2 9.

6、 Nephritis 39,480 1.6 10.Septicemia 32,238 1.3,http:/,腫瘤組織無(wú)論在細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上，都與其發(fā)源的正常組織有不同程度的差異，這種差異稱(chēng)為異型性。異型性是腫瘤異常分化在形態(tài)上的表現(xiàn)。異型性小，說(shuō)明分化程度高，異型性大，說(shuō)明分化程度低。區(qū)別這種異型性的大小是診斷腫瘤，確定其良、惡性的主要組織學(xué)依據(jù)。良性腫瘤細(xì)胞的異型性不明顯，一般與其來(lái)源組織相似。惡性腫瘤常具有明顯的異型性,三、腫瘤的分類(lèi),良性腫瘤 稱(chēng)為瘤 根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為分為 惡性腫瘤 臨界性或交界性腫瘤 但是還有一些惡性腫瘤仍沿用“瘤”或“病”如白血病，精原細(xì)胞瘤等,來(lái)源于上皮組織

7、者稱(chēng)為癌,來(lái)源于間葉組織者稱(chēng)為肉瘤 胚胎性者稱(chēng)為母細(xì)胞瘤,惡性腫瘤,惡性腫瘤常具有明顯的異型性。由未分化細(xì)胞構(gòu)成的惡性腫瘤也稱(chēng)為間變性腫瘤，間變是指惡性腫瘤細(xì)胞缺乏分化，異型性顯著。間變性腫瘤具有明顯的多形性，瘤細(xì)胞彼此在大小和形狀上有很大的變異，因此往往不能確定其組織來(lái)源。間變性腫瘤一般具有高度惡性,化學(xué)因素,烷化劑 多環(huán)芳香烴類(lèi)化合物 氨基偶氮類(lèi) 亞硝胺類(lèi) 真菌毒素和植物毒素 其他) 已知的致癌性化學(xué)物質(zhì)1000多種。可分為兩類(lèi)： 直接致癌物和間接致癌物。 間接致癌物經(jīng)代謝產(chǎn)生最終致癌物， 通過(guò)親電子基團(tuán)與DNA共價(jià)結(jié)合，引起基因突變,相關(guān)視頻,物理致癌因素,1.瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)與丟失：營(yíng)養(yǎng)供

8、應(yīng)不足、壞死脫落、機(jī)體抗腫瘤反應(yīng)等因素會(huì)使腫瘤細(xì)胞丟失，腫瘤細(xì)胞的生成與丟失共同影響著腫瘤能否進(jìn)行性長(zhǎng)大及其長(zhǎng)大速度。 2.腫瘤的生長(zhǎng)速度決定于生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)和腫瘤細(xì)胞的生成與丟失之比，而與倍增時(shí)間關(guān)系不大。目前化療藥物幾乎均針對(duì)處于增殖期細(xì)胞3.其他，慢性潰瘍皮膚鱗癌，石棉纖維粉塵肺癌、胸膜間皮瘤,生物致癌因素,DNA腫瘤病毒 目前與人類(lèi)惡性腫瘤關(guān)系密切的主要有 人類(lèi)乳頭瘤病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒。 RNA腫瘤病毒 人T細(xì)胞白血病病毒(HTLV-1) 寄生蟲(chóng) 中華支睪吸蟲(chóng) 埃及血吸蟲(chóng) 日本血吸蟲(chóng)病 細(xì)菌 幽門(mén)螺桿菌,遺傳因素,腫瘤遺傳易感性 （hereditary susceptibility

9、） 乳腺癌 卵巢癌 肝癌等,免疫因素,腫瘤的演進(jìn)和異質(zhì)化。惡性腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中變得越來(lái)越有侵襲性的現(xiàn)象稱(chēng)為腫瘤的演進(jìn)，包括生長(zhǎng)加快、浸潤(rùn)周?chē)M織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。這些生物學(xué)現(xiàn)象的出現(xiàn)與腫瘤的異質(zhì)化有關(guān)。腫瘤的異質(zhì)化是指一個(gè)克隆來(lái)源的腫瘤細(xì)胞在生長(zhǎng)過(guò)程中形成在侵襲能力、生長(zhǎng)速度、對(duì)激素的反應(yīng)、對(duì)抗癌藥的敏感性等方面有所不同的亞克隆的過(guò)程。由于這些不同，腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中得以保留那些適應(yīng)存活、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移的亞克隆機(jī)體免疫功能增強(qiáng)，腫瘤可自行消退，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤，絨毛膜上皮癌等均有少數(shù)自行消退的報(bào)告,內(nèi)分泌因素,乳腺癌、子宮內(nèi)膜腺癌的發(fā)生發(fā)展可能與雌激素水平過(guò)高有關(guān)。切除卵巢或用雄激素治

10、療，可使乳腺癌體積縮小，在治療時(shí)，測(cè)定乳腺癌雌激素受體和孕激素受體的水平，以鑒別腫瘤的激素依賴(lài)性,營(yíng)養(yǎng)因素 在西方國(guó)家，高脂肪、低纖維飲食，大腸癌發(fā)病率高；而在我國(guó)和日本，低脂肪、高纖維飲食，大腸癌發(fā)病率低,病理及分子事件,惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程,癌前期,原位癌,浸潤(rùn)癌,正 常 上 皮,增 生 微腺瘤,早 期 腺 瘤,中 期 腺 瘤,晚 期 腺 瘤,癌,浸 潤(rùn) 轉(zhuǎn) 移,基 因,APC,MCC hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2,K-ras,DCC,P53,nm23,胃腸腫瘤癌變過(guò)程分子事件模式圖,腫瘤細(xì)胞的分化,高分化鱗癌內(nèi)有大量角化珠， 中分化鱗癌有少量角化珠， 可見(jiàn)棘細(xì)胞樣細(xì)胞

11、， 低分化鱗癌無(wú)明顯角化珠和細(xì)胞間橋,高分化腺癌由腺管構(gòu)成，癌細(xì)胞呈單層柱狀； 低分化腺癌大部分形成實(shí)性團(tuán)或條索， 少部分形成腺管；中分化腺癌介于兩者之間,六、腫瘤的轉(zhuǎn)移,直接蔓延：如直腸癌、子宮頸癌侵及骨盆壁。 （）淋巴道轉(zhuǎn)移:多數(shù)情況為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （）血道轉(zhuǎn)移：如腸癌的肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等。 （）種植性轉(zhuǎn)移：如胃癌種植到盆腔,七、腫瘤的臨床表現(xiàn) 決定于腫瘤性質(zhì)、發(fā)生組織、所在部位以及發(fā)展程度。一般早期多無(wú)明顯癥狀。其共同特點(diǎn)主要分為兩大部分： 局部表現(xiàn) 1、腫塊 體表或淺在的腫瘤、腫塊常是第一癥狀，且可見(jiàn)擴(kuò)張或增粗曲張的靜脈，如乳腺癌、甲狀腺腫瘤、脂肪瘤、血管瘤等。位于深在或內(nèi)臟的腫瘤，腫

12、塊不易觸及，但可有臟器受壓或空腔器官梗阻，如腸癌、肝癌、胃癌等。惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移灶，亦可表現(xiàn)為腫塊，如腫大淋巴結(jié)，骨和內(nèi)臟的結(jié)節(jié)與腫塊等 。 2、疼痛 腫塊的生長(zhǎng)、破潰、感染、壓迫或出血壞死刺激末梢神經(jīng)或神經(jīng)干引起疼痛，可有局部刺痛、跳痛、灼熱痛、隱痛、放射痛;還有空腔臟器痙攣致絞痛等。 3、潰瘍 體表或胃腸道的腫瘤，若生長(zhǎng)過(guò)快、血供不足，可繼發(fā)壞死，或感染致潰爛，惡性者呈菜花狀，或腫塊有潰瘍并有惡臭及血性分泌物，如乳腺癌、胃癌、腸癌等,4、出血 體表及與體外相交通的腫瘤，可發(fā)生潰破、血管破裂而出血。上消化道者可嘔血或黑便，如胃癌。下消化道者可有血便或粘液血便，如腸癌。泌尿道者可有血尿，如膀胱癌

13、。肺癌可咯血或血痰。宮頸癌可有陰道出血。肝癌破裂可致腹腔出血等。 5、梗阻 腫瘤可導(dǎo)致空腔器官阻塞而出現(xiàn)癥狀，如腸腫瘤引起腸梗阻，胃癌引起幽門(mén)梗阻，胰頭癌、膽管癌引起黃疸，支氣管肺癌可致肺不張，前列腺癌可致排尿困難等。 6、浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移癥狀 區(qū)域淋巴結(jié)腫大，相應(yīng)靜脈回流受阻，致肢體水腫或靜脈曲張，如上腔靜脈綜合征，肺癌可致癌性或血性胸水，肝癌或胃癌可致癌性或血性腹水，骨轉(zhuǎn)移可有疼痛或硬結(jié)，甚至發(fā)生病理性骨折等,全身癥狀 良性及早期惡性腫瘤多無(wú)明顯的全身癥狀，但有一些腫瘤如嗜鉻細(xì)胞瘤、胰島細(xì)胞瘤早期就有高血壓、低血糖等，但腫瘤發(fā)展到一定時(shí)期就有貧血、低熱、消瘦、乏力、食欲不振等癥狀，到了晚期可出現(xiàn)

14、感染出血、惡病質(zhì)等。 有一部分病人是以全身癥狀為主訴就醫(yī)的.因此對(duì)原因一時(shí)不明的全身癥狀病人,必須重視和深入檢查,八、診斷 1、病史：年齡、病程、個(gè)人史及過(guò)去史、 2、體格檢查 全身體檢和局部檢查：腫塊的部位、腫瘤的性狀、區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的檢查。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查： 、 常規(guī)化驗(yàn) 、血清學(xué)檢查如：堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶等 、免疫學(xué)檢查如、Ig抗體等,流式細(xì)胞分析術(shù)、 、基因診斷：癌基因和抑癌基因。 4、影像學(xué)檢查：線、超聲檢查、核素檢查 5、內(nèi)窺鏡檢查：食管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、氣管鏡、膀胱鏡、腹腔鏡、陰道鏡等。 6、病理形態(tài)學(xué)檢查： 、臨床細(xì)胞學(xué)檢查：體液自然脫落

15、細(xì)胞、粘膜細(xì)胞、細(xì)針穿刺涂片或超聲導(dǎo)向穿刺涂片檢查。 、病理組織學(xué)檢查,九、腫瘤分期 分期法 T：To：原發(fā)癌癌未查出。 Tis：原位癌（非浸潤(rùn)性a及未查到腫塊的paget病）. T腫瘤直徑cm T2 腫瘤直徑cm 5cm T3 腫瘤直徑cm，炎性乳a亦屬之。 T4 腫瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚及胸壁。 N：N0同側(cè)腋窩無(wú)腫在淋巴結(jié)。 N1同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)。 N2同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)，彼此融合，與周?chē)M織粘連 N3 有同側(cè)胸骨癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1有鎖骨上淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 根據(jù)以上情況進(jìn)行組合,可把乳a分為以下各期: 0 期: TisN0M0; 一期: T1N0M0 二

16、期: T 0-1 N 1M0 , T2 N0-1M 0 , T3N0M0 三期: T0-2N2M0, T3N1-2M0, T4任何N M0, 任何T N3M0 四期: 包括M1的任何T N,十、腫瘤的治療 良性腫瘤及臨界性腫瘤以手術(shù)切除為主，惡性腫瘤以綜合治療為主。 1、手術(shù)治療：根治手術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、對(duì)癥手術(shù)或姑息手術(shù)、激光手術(shù)切割或氣化治療，超聲手術(shù)切割、冷凍手術(shù)等。 2、化學(xué)療法 3、放射療法：光子類(lèi)、粒子類(lèi)。 4、生物治療：免疫治療、基因治療 5、中醫(yī)中藥治療,手術(shù)治療： 是治療惡性腫瘤最重要的手段，尤對(duì)早、中期惡性腫瘤應(yīng)列為首選方法，某些早期腫瘤經(jīng)手術(shù)切除，可完全治愈、長(zhǎng)期存活。 常

17、用手術(shù)種類(lèi)： 1根治性手術(shù) 2姑息性手術(shù) 無(wú)論根治性或姑息性切除術(shù)，均應(yīng)考慮手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)全身或腫瘤發(fā)展的影響，重視適應(yīng)證選擇，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理,化學(xué)療法,已能單獨(dú)應(yīng)用化療治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細(xì)胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病等。 可獲得長(zhǎng)期緩解：如顆粒細(xì)胞白血病、霍奇金病、腎母細(xì)胞瘤、乳癌等。 化療藥物只能殺滅一定百分比的腫瘤細(xì)胞,放射療法,高度敏感： 淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤等低分化腫瘤。 中度敏感： 鱗狀上皮癌及一部分未分化癌，如基底細(xì)癌、宮頸鱗癌、鼻咽癌(未分化癌，淋巴上皮癌) 、食管癌,乳癌,肺癌等。 低度敏感： 胃腸道腺癌、軟組織及骨

18、肉瘤等,生物治療,免疫治療 基因治療,十一、預(yù)防與隨訪 1、一級(jí)預(yù)防是消除或減少可能致癌的因素，防止癌癥的發(fā)生 2、二級(jí)預(yù)防是減少癌癥的死亡率，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、 早期治療 3、三級(jí)預(yù)防是對(duì)癥治療,改善生存質(zhì)量及減輕痛苦，延長(zhǎng)生命。 腫瘤病人都應(yīng)隨訪，以盡早治療復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例，也可積累治療資料，可用3年、5年、10年生存率來(lái)表示治療效果,常見(jiàn)的癌變警示信號(hào),大小便習(xí)慣改變 久治不愈的潰瘍 不正常的出血或排出物 局部腫塊或變厚(如乳房等) 消化不良或吞咽困難 疣或痣的明顯變化 反復(fù)咳嗽或聲音嘶啞,謝 謝,良性腫瘤,惡性腫瘤,食管中段長(zhǎng)約5cm呈鼠尾樣狹窄；黏膜中段；失去正常管腔形態(tài)；狹窄以上擴(kuò)張,食 管 中 下 段 浸 潤(rùn) 癌,種植性轉(zhuǎn)移,血道轉(zhuǎn)移,結(jié)腸癌 食管癌,鉬靶X線,DSA檢查,常見(jiàn)體表腫瘤與腫塊,痣與黑色素瘤,黑痣 為色素斑，可分為皮內(nèi)痣、交界痣、混合痣。 當(dāng)黑痣色素加深、變大、或有搔癢、疼痛時(shí)，為惡變可能,脂肪瘤,為正常脂肪樣組織的瘤狀物， 好發(fā)于四肢軀干皮下。 深部者易惡