1、胃ESD術后出血的防治,消 化 科 施 瑞 華,常規ESD過程,概 述,概 述,消化道惡性腫瘤,食管癌,胃癌,大腸癌,食管癌,胃癌,食管癌,大腸癌,胃癌,食管癌,胃癌,大腸癌,胃癌,食管癌,大腸癌,胃癌,食管癌,大腸癌,胃癌,食管癌,大腸癌,胃癌,食管癌,大腸癌,胃癌,消化道惡性腫瘤,食管癌,大腸癌,胃癌,消化道惡性腫瘤,消化道惡性腫瘤,消化道惡性腫瘤,大腸癌,消化道惡性腫瘤,胃癌,大腸癌,消化道惡性腫瘤,食管癌,胃癌,大腸癌,消化道惡性腫瘤,消化道惡性腫瘤,消化道惡性腫瘤,消化道惡性腫瘤,大腸癌,消化道惡性腫瘤,胃癌,大腸癌,消化道惡性腫瘤,食管癌,胃癌,大腸癌,消化道惡性腫瘤,消化道惡性腫

2、瘤,消化道惡性腫瘤,大腸癌,消化道惡性腫瘤,胃癌,大腸癌,消化道惡性腫瘤,EFR（內鏡下全壁層切除術,STER（黏膜下隧道內鏡切除術,食管平滑肌瘤 1.8*1.0cm,POEM手術過程,POEM手術過程,概 述,9,ESD 并發癥,Abdominal pain Abdominal distention Subcutaneous emphysema,Bleeding,Perforation,10,Bleeding,11,Perforation,胃ESD術后常見并發癥出血,據報道，ESD術后出血率為1.88.2，故術后出血的防治需加以重視。 ESD術后出血相關因素包括患者年齡、病變大小、病變位置、

3、潰瘍或瘢痕有無、病理類型及操作者等,Jeong HK，Park CH，Jun CH，et al J Korean Med Sci, 2007 Mannen K，Tsunada S，Hara M，et al J Gastroenterol, 2010 Okada K，Yamamoto Y，Kasuga A，et al Surg Endosc, 2011,胃ESD術后出血的危險因素,令狐教授報道胃ESD術后出血率大約6%，并指出病變5cm是ESD術后出血的獨立危險因素。 對于較大病變，ESD術中與術后應予重視，優化ESD術前評估，使病變最小化以預防術后出血,馮秀雪，令狐恩強，盧忠生等。中華消化內鏡

4、雜志，2012,胃ESD術后遲發出血的防治方法,熱鉗封閉創面血管 創面使用醫用組織膠 交替鈦夾夾閉胃竇創面 術后足量應用PPI，提升胃內PH值,一）熱鉗封閉創面血管,一）熱鉗封閉創面血管,二）創面使用醫用組織膠,是一種-氰基丙烯酸正丁酯或異丁酯 與血液、組織液等陰離子物質接觸后立刻發生聚合反應而固化 根據病變大小確定噴灑組織膠劑量，一般病變直徑2cm用一支 使用噴灑導管，噴灑完畢與胃鏡一起退出，剪斷內鏡上端噴灑導管，從內鏡前端倒抽拔出導管,二）創面使用醫用組織膠,三）交替鈦夾夾閉胃竇創面,交替鈦夾夾閉胃竇巨大創面，有利于愈合，真正防止術后出血,三）交替鈦夾夾閉胃竇創面,三）交替鈦夾夾閉胃竇創面

5、,四）術后足量應用PPI,不同治療目的所需控制的最適胃內pH： 十二指潰瘍 pH3 18h以上/天 反流性胃食管疾病 pH4 18h以上/天 根除幽門螺桿菌 pH5 18h以上/天 上消化道出血 pH6 20h以上/天,2011非靜脈曲張性上消化道出血亞太共識意見要點,內鏡前Blatchford評分可用于預測患者是否需要行內鏡治療，Blatchford評分為0分者可不行內鏡治療 若24h內無法行內鏡檢查或內鏡經驗不足時，推薦使用PPI Forrest分級高危患者（a以上）出血后24小時內行內鏡治療可改善預后 對于潰瘍基底有粘附血凝塊者，內鏡治療加PPI優于PPI單用 內鏡止血成功后，不推薦常規進行再次內鏡檢查，但再出血高危患者除外 PPI可作為內鏡治療后的重要輔助治療手段 若內鏡治療失敗，血管栓塞介入治療作可為外科手術之外的另一種治療選擇,Sung JJY et al. Gut (2011). doi: 10.1136/gut.2010.230292,正常人24H胃酸分泌曲線,胃ESD術后PPI的使用,臨床上，足量使用PPI，使胃內24h pH盡可能維持在6左右，以防止術后出血 近三年來我們在63