1、0109,1,新型農村合作醫療的組織管理和監督,主講：毛澤禾,0109,2,新型農村合作醫療是一項以減輕農民醫療負擔為目的的互助共濟制度，是面向農民的初級醫療保障組織。近二年多的試點工作實踐說明：還處于試點階段的新型農村合作醫療，其管理和監督不論是在理論上還是在實踐上都還存在一些缺陷和不足。不斷探索和完善新型農村合作醫療的管理和監督，切實做好管理和監督工作，是目前新型農村合作醫療試點工作的一項重要任務,0109,3,新型農村合作醫療的組織管理和監督是一項系統工程。在管理層次上，上至國務院下至農村村民小組；在管理部門上，涉及到與農民醫療保障有關的衛生、財政、民政、審計、農業、發改委、教育、人事、

2、人口計生、藥品監督，中醫藥和扶貧辦等部門。做好合作醫療的組織管理和監督在宏觀上： 一是要制定一系列符合農村社會發展水平的醫療保障政策； 二是要做好上下之間、部門之間的工作協調； 三是要建章建制、規范管理，把工作落實到實處,本講主要討論的是縣級新型農村合作醫療的組織管理和監督，重點討論縣級合作醫療經辦機構的組織管理,0109,4,合作醫療的組成體系及其結構,第 一 部 分,0109,5,在合作醫療資金的籌集、分配、補償過程中，涉及到合作醫療管理方、衛生服務提供方和合作醫療參加方。這三方的相互聯系，相互影響，構成了一個整體，這個整體稱為合作醫療組成體系,0109,6,合作醫療管理方：代表政府建立合

3、作醫療制度，管理、監督合作醫療運行的各級各類組織機構。在合作醫療系統中處于中心地位，起主導作用。 衛生服務提供方：按合作醫療有關規定向合作醫療參加者提供醫療衛生服務，并從管理方獲取所提供服務費用的醫療機構。 合作醫療參加方：向管理方按時交納合作醫療資金，并享受衛生服務供方提供服務的農村居民,0109,7,合作醫療組成體系結構及其相互關系如圖1所示,管 理 方,衛生服務供方,合作醫療參加方,支付費用,管理監督,交納資金,提供補償,支付費用,提供服務,圖1 合作醫療組成體系結構及其相互關系,0109,8,合作醫療管理機構及其職責,第 二 部 分,0109,9,省、市級人民政府成立新型農村合作醫療協

4、調領導小組，由政府領導任組長，衛生、財政、農業、民政、發改委、審計、食品藥品監督、中醫藥、扶貧等部門負責人參加，并建立協調領導小組聯席會議制度。合作醫療協調領導小組在同級衛生行政部門設辦公室，負責有關具體工作,一、省、市級合作醫療管理機構及其職責,1、新型農村合作醫療協調領導小組,0109,10,協調領導小組的機構職責是建立、發展和完善新型農村合作醫療制度的宏觀管理工作。具體工作有： （1）制定新型農村合作醫療管理辦法、資金統籌辦法、合作醫療實施規劃和年度計劃；（省、市級） （2）確定地方各級財政對參加合作醫療農民的具體補助標準；（省級） （3）制定新型農村合作醫療基金財務管理辦法、會計核算制

5、度等規章制度；（省級） （4）擇優選擇國有商業銀行作為試點縣（市）合作醫療基金代理銀行；（省級） （5）協調有關部門落實相關政策和資金，共同做好農村合作醫療工作；（省、市級） （6）定期向同級黨委、人大、政府匯報合作醫療工作進展及存在的問題，研究解決問題的政策措施。（省、市級,0109,11,1）培訓合作醫療管理人員； （2）制定新型農村合作醫療基線調查方案，負責指導試點縣（市）合作醫療實施方案的制定和審查； （3）制定合作醫療基本藥物目錄和鄉村醫生基本用藥目錄； （4）檢查督導新型農村合作醫療制度的實施，規范其運行； （5）及時研究解決合作醫療運行中存在的問題； （6）收集、匯總、統計、分析

6、合作醫療信息并及時上報； （7）向合作醫療協調領導小組匯報合作醫療運行情況,2、衛生行政部門,省、市衛生行政部門是新型農村合作醫療工作的主管部門。具體負責新型農村合作醫療的管理工作。省、市級衛生行政部門的職責包括,0109,12,人員由相關大專院校、研究機構的專家、學者和從事農村衛生工作的行政管理人員組成。主要職責是,1）開展調查研究，總結試點工作經驗，發現存在的問題，及時反映試點工作情況，分析問題產生的原因，提出解決問題的措施與完善政策的建議； （2）開展理論研究，研究新型農村合作醫療制度良性運轉的管理體制、運行機制和監督機制等方面的問題； （3）開展管理培訓，提高管理人員的管理能力和素質；

7、 （4）參與試點工作的檢查評估,3、新型農村合作醫療技術指導組（省級,4、其他組織機構（略,0109,13,縣人民政府領導新型農村合作醫療工作。主要職責是：決定并領導建立合作醫療制度；制定合作醫療發展規劃和實施辦法；宣傳、動員農民參加合作醫療；建立合作醫療經辦機構；提供應由縣級財政負擔的合作醫療補助資金和經辦機構人員、工作經費，適當提供合作醫療啟動經費；檢查、督導合作醫療運行情況,二、縣級合作醫療管理機構及其職責,縣人民政府及其職責,0109,14,縣人民政府成立新型農村合作醫療管理委員會，代表政府領導、管理合作醫療。合作醫療管理委員會由以下成員組成： 主任：縣長或常務副縣長 副主任：有關副縣

8、長 成員：衛生、財政、農業、民政、發改、審計、食品藥品監管、中醫藥、扶貧等部門的負責同志及鄉（鎮）長和參加合作醫療的農民代表。 主要職責：決策、管理、協調,縣新型農村合作醫療管理委員會及其職責,0109,15,具體工作有,1） 合作醫療的組織宣傳發動工作； （2）制定新型農村合作醫療發展規劃和計劃； （3）制定新型合作醫療實施方案和各項管理規章制度，包括：合作醫療實施方案、管理制度、工作制度、補償報銷制度，基金支付制度、轉診制度以及監督、考核、獎懲制度等； （4）確定農民參加合作醫療的個人繳費標準、合作醫療基金支付范圍和補償辦法,0109,16,5）指導財政部門在指定的代理銀行設立基金專用帳戶

9、，保證合作醫療基金專戶儲存、專款專用； （6） 定期檢查、監督合作醫療基金的籌集、使用和管理情況，保持基金的收支平衡； （7）及時研究協調解決合作醫療運行中的問題，使合作醫療基金發揮最大效益，公平 、合理地補償合作醫療參加者的醫療費用，維護參加農民權益； （8）建立合作醫療信息網絡和統計報告制度，及時收集、匯總、整理、分析、貯存、傳遞、反饋、上報合作醫療信息； （9） 進行年度工作考核、總結，表彰先進，懲處違規行為； （10）定期向同級黨委、人大、政府和監督委員會匯報工作，主動接受監督,0109,17,縣人民政府建立合作醫療經辦機構，負責合作醫療的業務管理。縣合作醫療經辦機構有不同的名稱，一般

10、稱為新型農村合作醫療管理辦公室，簡稱合管辦或農醫辦，有的稱為新型農村合作醫療管理局，簡稱合醫局。不論那種名稱，其機構都由縣（市）人民政府建立，其職能是負責新型農村合作醫療的業務管理,3、縣合作醫療經辦機構及其職責,0109,18,縣級經辦機構的設立、要堅持精簡、高效的原則，合理配備人員，保證工作需要，編制由縣級人民政府從現有行政或事業編制中調劑解決。經辦機構的人員和工作經費列入同級年度財政預算，予以保證，不得從新型農村合作醫療基金中提取。根據需要，縣級經辦機構可在鄉（鎮）設立派出機構（人員）或委托有關機構管理,0109,19,1）執行政府、管理委員會的決議、決定及有關政策，執行合作醫療實施方案

11、； （2）審定定點醫療機構； （3）協同財政部門嚴格管理合作醫療基金，執行基金財務管理辦法和基金會計管理辦法； （4） 審核合作醫療醫藥報銷經費,主要職責是負責合作醫療的業務管理,具體工作有,0109,20,5）監督檢查定點醫療衛生機構的服務行為和執行合作醫療管理制度情況； （6）提供合作醫療基金的具體收支和使用情況； （7）管理參合人員的參合資料； （8）承辦合作醫療各種統計報表的登記、填寫和上報工作； （9）提出合作醫療實施辦法、管理制度、辦事程序等草案及修改方案,0109,21,主要職責是： （1）負責新型農村合作醫療的綜合管理和協調； （2）開展基線調查，草擬合作醫療實施方案； （3）

12、培訓合作醫療管理人員； （4）制定合作醫療規章制度和管理規定,4、縣衛生行政部門及其職責,縣衛生行政部門（即縣衛生局）是縣合作醫療主管部門，負責合作醫療的管理工作,0109,22,5）對經辦機構執行合作醫療政策規定和管理制度情況進行檢查督導； （6）對定點醫療機構執行合作醫療規章制度和提供醫療服務情況進行檢查監督，規范服務，嚴肅查處違規違紀行為； （7）配合新型農村合作醫療制度的推廣，搞好農村衛生服務體系建設； （8）及時研究分析和解決合作醫療運行中存在的問題； （9）收集、匯總、統計、分析合作醫療信息并及時上報； （10）定期向合作醫療管理委員會、衛生行政部門匯報合作醫療運行情況等,0109

13、,23,縣衛生行政部門與經辦機構的關系 縣衛生行政部門是合作醫療的主管部門，是管理機構，對經辦機構執行合作醫療政策、規定和制度情況進行督導、檢查。 經辦機構是具有獨立法人資格的事業單位，是負責具體業務工作的辦事機構，不是衛生行政部門的內部科室。目前一些地方將合作醫療經辦機構作為衛生行政部門的一個職能科室，經辦機構在推行合作醫療過程中缺乏獨立性，不適應合作醫療工作的開展。經辦機構要以獨立的法人資格的身份承辦合作醫療工作,0109,24,5、縣財政部門及其職責 縣財政部門負責合作醫療基金管理。 （1）根據省政府確定的縣財政合作醫療補助標準，安排本級財政新型農村合作醫療補助資金預算，負責向上級財政申

14、請合作醫療補助資金； （2）安排合作醫療經辦機構的人員經費、工作經費預算，保證工作需要； （3）在合作醫療代理銀行設立基金專用賬戶； （4）管理合作醫療基金收入和支出，監督合作醫療基金使用情況,0109,25,6、縣民政部門及其職責 縣民政部門負責農村醫療救助制度中與新型農村合作醫療有關的工作。 （1）資助農村五保戶、農村貧困戶家庭成員籌救助對象繳納個人應負擔的全部或部分資金，參加當地合作醫療，享受合作醫療待遇； （2）探索制定對因患大病經合作醫療補助后個人負擔醫療費用過高，影響家庭基本生活的，再給予適當醫療救助的優惠政策,0109,26,7、其他縣級相關部門及其職責 農業部門負責配合做好新型

15、農村合作醫療的宣傳推廣和綜合管理，協助籌資管理；食品藥品監管部門負責建立健全新型農村合作醫療藥品的流通、供應網絡，加強農村藥品監管；物價部門負責農村醫藥價格的管理與監督；審計部門負責定期對合作醫療基金籌集、管理和使用情況進行審計，并提交審計報告,0109,27,鄉（鎮）人民政府設立新型農村合作醫療管理委員會，鄉（鎮）政府領導任主任，有關部門負責人、村民委員會主任和農民代表為成員。村級可成立農村合作醫療管理小組，由村民委員會主任任組長，村委會委員和農民代表為成員,三、鄉（鎮）、村合作醫療管理機構,0109,28,鄉（鎮）合作醫療管理委員會負責宣傳合作醫療的意義、政策、規定和實施方案，組織發動農民

16、積極參加合作醫療；在農民自愿參加的前提下，委托鄉（鎮）財稅部門代收農民參合資金，或采取其他符合農民意愿的方式，組織收繳農民參合資金，并及時將收繳的資金存入合作醫療基金專戶,0109,29,縣級合作醫療經辦機構在鄉（鎮）設立的派出機構（人員）或委托管理的機構，負責審核匯總上報鄉、村兩級醫療衛生機構補償費用，辦理由有關補償費用的報銷事項，協助開展宣傳動員和農民參合資金的收繳等工作,0109,30,目前，一些試點縣采取委托鄉鎮衛生院負責就診病人醫療費用初審和補償費用墊付，承擔村級醫療機構門診病人補償費用的審核匯總并上報縣經經辦機構審核報銷墊付資金。發生的不合理的報銷墊付費用由鄉鎮衛生院或村衛生室承擔

17、。這種辦法可以強化鄉鎮衛生院管理責任，減少合作醫療的管理成本，可能更符合我省大部分縣市的實際,0109,31,四、新型農村合作醫療組織管理機構之間的管理關系,新型農村合作醫療主要組織管理機構之間的管理關系見圖2,0109,32,國務院（國務院新型農村合作醫療部際聯系會議,衛生部 （合作醫療管理中心）（合作醫療技術指導組,省級人民政府,市級人民政府,縣級 人民 政府,省級衛生行政部門 （內設合作醫療管理機構,市級衛生行政部門 （內設合作醫療管理機構,省新型農村合作醫療協調領導小組 （成立技術指導組,市級新型農村合作醫協調領導小組,縣級監督委員會,縣級管理委員會,縣級衛生行政部門 （內設合作醫療管

18、理機構,縣級經辦機構,鄉鎮合作醫療經辦機構,縣級醫療機構,鄉鎮醫療機構,村醫療機構,0109,33,經辦機構管理是落實新型農村合作醫療組織管理的核心。各級、各部門管理機構的管理措施主要通過經辦機構的管理而得以實施。討論、研究、落實經辦機構管理對做好合作醫療工作具有直接的實際意義。我省試點工作實施二年多來，各試點是市在經辦機構的管理上摸索一些好做法、好經驗，經辦機構管理基本上適應合作醫療運行的需要，但在一些方面還存在較大問題,第三部分 經辦機構管理,0109,34,突出問題是管理不規范和管理缺位，影響了合作醫療的運行。加強經辦機構管理是當前各級合作醫療管理部門的重要工作。合作醫療經辦機構管理包含

19、二個方面： 一是經辦機構對外管理，即其職能作用； 二是經辦機構的內部管理，即其自身建設。本文對縣經辦機構的管理分以下七個內容討論,0109,35,經辦機構自身建設即內部建設，是經辦機構管理的一個重要方面。經辦機構自身建設狀況直接關系到經辦機構職能作用的體現。經辦機構自身建設包含機構與人員設置、經費安排（預算）、崗位職責、工作制度與程序、內部監管等方面，經辦機構的內部建設應達到六有,一、經辦機構的自身建設,0109,36,1、有機構設置 合作醫療試點縣市應建立合作醫療經辦機構。機構定性為具有獨立法人資格的財政全額撥款事業單位。 2、有專職人員 經辦機構工作人員由縣級人民政府編制部門下編。人數按精

20、簡、高效的原則合理配備，保證工作需要。工作人員主要包含費用審核與監督、財務管理、信息管理、文秘綜合等方面的人員。經辦機構的工作人員不能長期由借調或兼職人員充任，應配備專人并及時到位。 3、有經費 經費包括工作人員經費和工作經費。這二項經費應列入年度同級財政預算，予以保證，不得從新型農村合作醫療基金中提取,0109,37,4、有辦公設施 配備開展工作必需的辦公用房、辦公用品、通訊和交通工具等。縣域內應建立合作醫療計算機管理網絡，網絡數據處理中心各縣可根據實際自行建立或將網絡數據委托其他數據處理中心托管。 5、有管理 制定了各項管理制度，崗位責任和辦事程序，建立了合作醫療組織管理體系，各項制度、規

21、定、職責，程序得到有效的遵守和執行。 6、有職能 具有合作醫療業務管理的職能 ，能夠履行合作醫療辦事機構的職責,0109,38,二、經辦機構工作部門設置及部門職責,根據縣經辦機構如前所述的九項主要職責，經辦機構需設的部門及其職責見表,0109,39,0109,40,0109,41,1、縣合作醫療經辦機構部門設置及部門職責 2、鄉鎮合作醫療經辦機構職責 3、參合人員個人資金繳納、登記注冊辦法 4、經辦機構票證表冊管理制度 5、定點醫療機構審批辦法 6、定點醫療機構管理辦法（含定點醫療機構違規處理辦法） 7、定點醫療機構基本用藥目錄 8、定點醫療機構基本診療項目 9、參合人員就診、轉診制度,三、經

22、辦機構主要管理制度、辦法和辦事程序,經辦機構應建立的主要管理制度、辦法和辦事程序有,0109,42,10、門診醫藥費用補償審批結算辦法（程序） 11、住院醫藥費用補償審批結算辦法（程序） 12、參合人員申訴受理辦法 13、合作醫療基金管理（基金籌集、存儲、支付）辦法 14、經辦機構信息、數據統計與上報制度 15、經辦機構工作檢查考核、獎懲制度 16、經辦機構對定點醫療機構費用補償審批、撥付、稽查制度 17、參合人員違觀處理辦法 18、經辦人員違規處理辦法 19、慢性重病門診患者醫療費用補償辦法 20、其他，如單病種付費辦法等,0109,43,四、經辦機構對定點醫療機構的管理 管理機構對定點醫療

23、機構管理包含二個方面，一是衛生行政部門對定點醫療機構的行政管理；二是合作醫療管理機構對定點醫療機構相關合作醫療業務行為管理。這里主要討論后者,0109,44,1、定點醫療機構的選定 合理確定定點醫療機構，是保證參加新型農村合作醫療的群眾享受到質量優良、價格合理、方便實惠的醫療服務，保證新型農村合作醫療運行平穩和持續的重要條件。是合理利用衛生資源，方便參加新型農村合作醫療農民就醫，對醫療服務機構體現平等，創建有序競爭環境的重要措施,1）定點醫療機構選擇的基本原則 方便農民就診原則。設置新型農村合作醫療定點醫療機構，要首先考慮方便農民就診，優先考慮在群眾居住集中、交通便利的村、鎮、縣城選擇醫療機構

24、。定點醫療機構不一定與地方行政建制一政，不需要按照地方行政建制管轄劃片。群眾在縣城內定點醫療機構之間就診享有自主選擇權，無需經醫療機構轉診,0109,45,技術、功能合理原則。設置新型農村合作醫療定點醫療機構要注意對醫療機構技術等級的選擇。定點醫療機構中，要有能為群眾小傷小病提供便捷門診服務的小型村衛生室、鄉衛生院；有能為群眾提供一般常見疾病診治的一級衛生院或者醫院；有能為群眾提供大病診治的二級醫療機構；有能為群眾提供疑難病癥診治的三級醫院。要注意對醫療機構專業設置的選擇。定點醫療機構中，要注意有綜合醫院、專科醫院，有中西醫結合或者中醫醫院以及富有民族特色的民族醫院,0109,46,機構屬性平

25、等原則。設置新型農村合作醫療定點醫療機構要體現醫療機構不分屬性一律平等的原則。地方醫院、職工醫院、軍隊醫院，國有醫院、民營醫院都享有參加新型農村合作醫療定點醫療機構的平等競爭資格。嚴禁排斥非地方醫院或者非公有醫院的做法,0109,47,獲得合法的醫療機構執業許可證。 獲得與醫院工作相關的專項醫療技術許可證和醫院專項業務許可證（合格證）。 醫院規章制度健全，業務管理規范。 醫院服務質量和服務態度好。 醫院社會評價較好。 愿意成為新型農村合作醫療定點醫療機構，執行新型農村合作醫療的相關政策、制度、規定,2）定點醫療機構的基本標準,0109,48,發布公告。縣新型農村合作醫療管理機構發布遴選定點醫療

26、機構的公告，明確相關的資質、申報方式和時限等要求。 自愿申報。醫療機構根據縣新型農村合作醫療管理機構的公告要求，自愿申請報名。 專家評估。對已報名的醫療機構，新型農村合作醫療管理機構組織相關專家和管理人員，對該醫療機構按照新型農村合作醫療定點醫療機構的基本標準進行現場評估，作出評估結論并向新型農村合作醫療管理機構報告,3）確定定點醫療機構的程序,0109,49,文件確認。新型農村合作醫療管理機構對專家的評估結論討論審核，確定入圍的醫療機構，并與入圍的醫療機構逐一簽署協議書（責任書），明確工作關系和工作責任。 動態評估。新型農村合作醫療管理機構對定點醫療機構的資格實行動態評估。對日常工作進行監督

27、管理，對年度工作要進行考核和評估：工作運行管理符合要求的，保留定點醫院資格；工作運行管理存在問題的，對其提出改進意見，督促整改；工作運行管理中有嚴重違反新型農村合作醫療管理制度、發生重大醫療事故、社會評價很低的，應取消定點資格。取消資格的如要重新獲得資格，須另行申報確認,0109,50,1）向群眾宣傳政府有關合作醫療的政策和規定； 2）為參加合作醫療的農村居民提供優良醫療服務； 3）執行合作醫療政策和規定，做好合作醫療費用控制； 4）協助并參與調查、統計與合作醫療有關的信息資料,2、定點醫療機構的主要職責,0109,51,3、對定點醫療機構的主要管理事項 (1）協同衛生行政部門對醫療機構及其從

28、業人員和衛生技術服務要素實行準入管理。醫療機構必須獲得醫療機構執業許可證、合作醫療定點醫院資格證才能從事合作醫療相關業務。從業人員必須獲得醫療從業資格，服務項目和使用的設備必須獲得許可或準入。對違法、違規從事合作醫療服務活動的機構和人員應依法給予處罰,0109,52,2）簽訂協議（合同） 在審定合作醫療定點醫療機構時，管理機構應與定點醫療機構簽定具有法律效力的協議（服務合同），明確職責、權利，尤其要明確醫療服務范圍、內容、質量、費用控制指標和違約責任等,0109,53,3）實行就診、轉診制度 就診制度：參合農民持合作醫療證可在本縣及縣以下定點醫療機構自主選擇醫院就診并享受合作醫療待遇。 轉診制

29、度：參合者因病情需要在縣外就醫時，應在縣內就診醫院辦理轉診手續。末辦轉診手續擅自到縣外醫療單位就診者，不能享受合作醫療待遇。 急診者不須辦理轉診手續，但必須在規定的時間內向縣經辦機構報告。 對診斷為疑難病、定點醫院無法治療的病，經縣合管辦同意，可在非定點醫院就診并辦理轉診手續,0109,54,4）制定合作醫療基本用藥目錄 制定合作醫療基本用藥目錄，保證疾病藥物治療基本需要，控制不合理用藥和超前過度醫藥消費。 (5）制定基本診療項目。 制定基本診療項目，減少和防止不合理、超范圍、超前過度的檢查、治療。 (6）制定目錄外用藥、診療項目外診療事前告知、簽字、審批制度。 (7）制定定點醫療機構住院醫療

30、費用補償兌付結算辦法并進行嚴格監管。 參見第四部分“經辦機構與醫療費用補償的結算和督察,0109,55,8）嚴格定點醫療機構藥品管理。 協同有關部門，嚴格定點醫療機構藥品管理，主要做好： 協同衛生行政部門，制定新型農村合作醫療基本藥物目錄； 協同衛生行政、食品藥品監督等部門，逐步建立農村醫療機構藥品集中采購、派送網絡。 協同食品藥品監督、衛生和價格主管部門，對藥品質量、流通和銷售進行嚴格監督，嚴厲查處違法違規行為,0109,56,9）對定點醫療機構相關合作醫療業務行為實行督察制度 參見第四部分醫療費用補償的結算和督察。 (10）制定定點醫療機構管理和考核辦法 通過制定和實行合作醫療定點醫療機構

31、管理辦法和考核辦法，規范定點醫療機構相關合作醫療診治行為，加強醫療服務質量監管。通過定期考核，對定點醫療機構資格實行動態估評,0109,57,11）制定定點醫療機構違規處理辦法 對定點醫療機構違反合作醫療制度、規定的行為要視情節給予嚴肅處理。處理可采取通報批評、限期改正、自負已墊付給參合者的醫療費用、取消定點醫療機構資格等措施,0109,58,12）探索對定點醫療機構合作醫療補償費用的支付方式 經辦機構對定點醫療機構所提供的醫療服務的費用可采取按服務項目付費、按單元付費、按病種付費、按人頭結付等方式支付其應兌付資金。目前我省各試點縣市采取的支付方式一般是按服務項目付費。有的縣市準備對部分病種實

32、行單病種付費。采取那種支付方式，是合作醫療試點工作中的值得探討的事項，各地應根據不同情況研究選定,0109,59,1、合作醫療參加者,1）什么是合作醫療參加者 合作醫療參加者是指支付了合作醫療個人繳納資金、享受合作醫療規定的有關權利并履行義務的農民,五、經辦機構對參合者的管理,0109,60,2）參合者的登記注冊和名冊管理 凡參加合作醫療的農民，由鄉合管以戶為單位登記，領取合作醫療證。一戶一證，逐人注冊，不得涂改或轉借。 合作醫療參加者一般在當年不得中途退出，要退出者，不退還交付的個人繳納合作醫療資金,0109,61,名冊管理： 由鄉鎮合管辦負責的主要有兩項，一是對參合者按村以戶為單位登記編入

33、名冊并建立人工臺賬，同時入錄計算機，編入計算機名冊；二是以戶為單位發放合作醫療證。 由縣合管辦負責的主要有兩項，一是管理各鄉鎮參合人員的計算機名冊，無計算機名冊的，要有手工名冊；二是核對和統計各鄉鎮參合人數,0109,62,關于名冊、臺賬的計算機和人工管理 如果計算機網絡已經正式投入使用且運行狀況穩定，可不再建人工臺賬，但參合人員的原始登記資料應保存。 鑒于目前我省合作醫療計算機網絡運行還不成熟，各試點縣市不論是否建立了計算機網絡，人工名冊和臺帳都要建立，實行計算機網絡和人工管理并存,0109,63,3）參合者的權利 有權享受規定的各項醫療服務及其費用補償，權利享受的時間：只在繳費的當年享受。

34、 有權監督合作醫療資金的管理使用； 有權對合作醫療的管理提出批評和建議。 (4）參合者的義務 遵守合作醫療規章和規定； 按時足額交納合作醫療資金； 妥善保管合作醫療的有關文書、憑證； 舉報違反合作醫療規定的行為,0109,64,2、宣傳、動員、引導農民參加合作醫療 (1）堅持農民自愿參加的原則 開展新型農村合作醫療試點，一定要堅持農民自愿參加的原則，嚴禁硬性規定農民參加合作醫療的指標、向鄉村干部搞任務包干攤派、強迫鄉（鎮）衛生院和鄉村醫生代繳以及強迫農民貸款繳納經費等簡單粗暴、強迫命令的錯誤做法。各地要加強督查，發現這些問題，必須及時嚴肅查處，堅決予以糾正,0109,65,2）采用多種形式開展

35、宣傳工作 要充分利用廣播電視等新聞媒體，采取發放宣傳單、宣傳冊，張貼廣告，舉辦宣傳演出、宣傳欄，入戶宣傳等多種形式，深入開展宣傳活動，把合作醫療政策宣傳到千家萬戶，使廣大農民真正了解建立新型農村合作醫療制度的重大意義，給農民帶來的實惠；讓農民了解新型農村合作醫療的參加辦法、參加人的權利與義務以及補償辦法和報銷程序等，解除他們的思想疑慮，增強農民的健康保障和互助共濟意識，提高廣大農民參加合作醫療的積極性和主動性,0109,66,3、積極探索符合農民意愿的繳費方式 目前，參合農民個人繳費的收繳方式主要有：在農民自愿參加并簽約承諾的前提下，委托鄉（鎮）農稅、財稅部門或信用社代收；由鄉（鎮）政府組織，

36、衛生部門配合，在村設立流動收費站定點收繳；發揮農村基層組織作用，由村民委員會逐戶上門繳費或召開村民大會經過“一事一議”民主程序，統一收繳,0109,67,總之，各地應結合實際，積極探索符合農民意愿的繳費方式，解決目前存在的收取農民個人參合費用困難、籌資成本過高的問題。另外，在一些試點縣（市），農民個人的參合資金由縣（市）政府或鄉（鎮）政府或村集或個體工商戶全部或部分代繳，這可以擴大參加合作醫療的覆蓋率、讓更多的農民享受到合作醫療的好處。但這種代繳方式只是對農民參加合作醫療的支持和幫助，是臨時性措施，不是新型農村合作醫療制度的長效籌資機制，對此做法要有清楚的認識,0109,68,4、對參合人員就

37、診、轉診管理 參見對定點醫療機構的管理 5、對參合人員醫療費用補償的結算和督察 (1) 參合人員醫療費用實行共付制 共付制是指對參合者的醫療費用由合作醫療經辦機構和參合者共同支付。采取設置補償比、起付點和封頂線等辦法，使參合農民就診后個人承擔部分醫療費用，以提高參合農民醫療費用意識，抑制過度的和不必要的衛生服務利用，減少浪費,0109,69,2）參合者報賬方式 出院即報 參合農民在縣（市）、鄉（鎮）定點醫療機構住院出院時，先由定點醫療機構審核結算并直接墊付補償費用，定點醫療機構再定期到縣（市）新型農村合作醫療經辦機構結算。 出院后定期報 就醫者在醫療機構就醫出院時，先墊付有關費用，出院后再憑就

38、診醫院的住院資料按合作醫療經辦機構規定的時間到本縣經辦機構報償結算住院費用,0109,70,不論哪種方式，合作醫療經辦機構都應及時審核結算定點醫療機構和農民的墊付資金。經辦機構在審核中，如發現定點醫療機構有違反合作醫療制度相關規定的情況，不予核銷，已發生的補償費用由定點醫療機構承擔。 (3）對參合者醫療費用的結算、督察程序 參見第四部分醫療費用補償的結算和督察,0109,71,六、經辦機構對基金的管理 1、基金的入庫和到位 （1）農民個人繳納資金的入庫 參合農民繳納個人的資金村委會代收上交鄉鎮財政所上繳至縣財政合作醫療基金專用帳戶（入庫）。農民繳納參合資金時，收款人必須開具省級財政部門統一印制

39、的合作醫療專用收據 （2）中央和地方的財政補助資金的到位 中央和地方的財政補助資金按湖南省財政廳、湖南省衛生廳關于落實新型農村合作醫療財政補助資金的有關問題的通知（湘財社200436號）和湖南省財政廳、湖南省衛生廳關于及時落實2005年新型農村合作醫療財政補助資金有關問題的通知（湘財社20051號）的要求按時足額到位,0109,72,試點縣（市）和所在市（州）財政在核定截止上年底農民參加當年合作醫療人數和農民繳費入庫情況后，于當年一月份撥付當年補助資金； 省財政在核定各市（州）、縣（市）上報的截止上年底的當年參合人數、農民繳費入庫和市（州）、縣（市）財政補助資金到位情況后，于當年上半年按75%

40、的標準撥付當年補助資金，余下補助資金于下年上半年結算時撥付。 中央財政在核定參合人數、農民繳費入庫和我省各級財政補助資金到位情況后，于當年上半年按75%的標準撥付當年補助資金，余下補助資金于下年上半年結算時撥付,0109,73,新型農村合作醫療基金的存儲按湖南省財政廳、湖南省衛生廳印發的湖南省新型農村合作醫療基金財務管理辦法（試行）（湘財社200431號）、湖南省財政廳印發的湖南省新型農村合作醫療基金會計核算暫行辦法（湘財庫200414號）運作、管理,2、基金存儲和支付,0109,74,1）基金存儲 代理銀行 省財政廳、省衛生廳、中國農業銀行湖南省分行聯合下發的關于認真做好農村新型農村合作醫療

41、基金代理工作的通知（湘衛合醫發20051號），確定在我省農村有廣泛覆蓋面的中國農業銀行作為新型農村合作醫療基金的代理銀行。 基金專戶 試點縣（市）財政部門在代理銀行設立新型農村合作醫療基金專戶，所有合作醫療基金全部進入代理銀行基金專戶，專戶儲存、專款專用、專項調度,0109,75,2）基金設置 家庭賬戶基金 由個人繳費的部分資金組成，用于支付個人門診醫療費用的補償。家庭賬戶是否設立及個人繳納資金劃入的比例，由各試點縣（市）合理確定。家庭賬戶資金必須進入合作醫療基金帳戶統一管理，不得另設帳戶或以現金及有價證券的方式變相返還給農民。 大病（或住院）基金 由各級財政補助資金和個人繳納的部分資金組成，

42、用于參合農民的大病或住院醫療費用補償。 風險基金 風險基金是一種儲備資金，主要用于彌補合作醫療基金非正常超支而造成合作醫療基金的臨時周轉困難。非正常超支是指因大病人數異常增多等因素（如傳染病人流行及其他突發事件）導致按規定應由合作醫療基金支付的醫療費用大幅度增加，致使合作醫療基金入不敷出,0109,76,3）基金支付 合作醫療基金只能用于參加合作醫療對象醫療費用的補償、常規體檢費用支出和風險基金提取。用于醫療費用補償的合作醫療基金支付程序是：（參見“第四部分醫療費用補償的結算和督察”） 規定的程序（即國務院指導意見指導的程序）： A：定點醫療機構（或鄉鎮經辦機構）對參合者的醫療費用補償按補償標

43、準進行結算按月（或按周）匯總提交縣（市）合作醫療經辦機構按月匯總報送縣（市）財政部門財政部門審核無誤后，開具申請支付憑證提交代理銀行辦理資金結算業務代理銀行直接將資金從財政專戶撥入醫療機構或鄉鎮經辦機構的銀行帳戶。這種方式完全做到了“銀行管錢不管帳，經辦機構管賬不管錢，管用分開，封閉運行,0109,77,B：規定參合人員必須在縣（市）合作醫療經辦機構辦理結算的醫療費用補償（如經批準在縣外醫院住院的費用），則由縣（市）合作醫療經辦機構向財政部門提出結算申請后，由財政部門按以上程序直接撥付給縣（市）合作醫療經辦機構,0109,78,目前大多數試點縣市的實際操作程序（即根據國務院指導竟見結合實際制定

44、的程序）： 基金在專戶的基礎上，再設立一個支出戶，由縣經辦機構管理。縣財政部門先將一定數量的預付資金從財政專戶撥入縣經辦機構管理的支出戶。定點醫療機構（或鄉鎮經辦機構）對參合者的住院補償按補償標準結算按月（或按周）匯總提交縣（市）合作醫療經辦機構經辦機構審核后直接將結算資金從經辦機構管理的支出戶撥入醫療機構（或鄉鎮經辦機構）的銀行賬戶。同時，財政部門對縣（市）經辦機構提交的當月住院費用補償資金支付申請審核后，將當月補償費用資金通過代理銀行撥入支出戶,0109,79,七、經辦機構的信息工作管理 1、建立計算機網絡系統 縣、鄉合作醫療經辦機構要按衛生部、省衛生廳有關新型農村合作醫療計算機信息網絡的

45、要求，建立由省衛生信息管理中心、湖南省泰陽網絡公司開發的合作醫療計算機網絡系統，在合作醫療管理中逐步實現： （1）對參合人員參合資料管理； （2）對參合人員就醫情況、醫療費用報償情況管理； （3）對合作醫療基金的運行情況管理和監督。 縣級經辦機構應根據本地實際建立計算機網絡結算中心（數據處理中心），不獨立建立結算中心的可委托其它數據處理中心托管,0109,80,2、按時、按質上報統計信息 縣級經辦機構應按衛生部衛生部辦公廳關于填報新型農村合作醫療基本信息報表（試行）的通知（衛辦農衛發2004222號）、省合管辦關于進一步規范上報新型農村合作醫療統計報表的通知（湘合醫辦20053號）規定的要求按

46、時、按質上報統計信息。在目前合作醫療試點階段，有關信息統計上報的工作規定是,0109,81,1）填報單位：各縣級經辦機構 （2）報送單位：省合作醫療管理辦公室和所在市（州）衛生局。 （3）上報時間和項目： 上報月報， 每月8日前上報： 、湖南省新型農村合作醫療基金籌集報表 、湖南省新型農村合作醫療費用補助基本情況統計月報 、湖南省新型農村合作醫療費用補助情況分析表,0109,82,上報季報，一至三季度的4月15日、7月15日、7月15日上報當季新型農村合作醫療基本情況季度表、新型農村合作醫療基金使用情況季度表（即衛生部辦公廳關于填報新型農村合作醫療基本信息報表（試行）的通知中的“衛農合醫B-1

47、表、B-2表”）。 上報年報， 每年1月20日之前上報上年年報。年報共有7種（即衛生部辦公廳關于填報新型農村合作醫療基本信息報表（試行）的通知中的“衛農合醫A-1、A-2、A-3、A-4-1、A-4-2、A-4-3、A-5表”）。 （4）上報方式：可采用電子郵件、傳真或郵寄。 （5）填表、上報要求： 填表、上報信息應準確、真實、按時，具體按各報表的要求辦理,0109,83,醫療費用補償的結算和督察是經辦機構的一項重要工作。現按不同的結算層次和對象，對醫療費用補償的結算和督察討論如下,第四部分 經辦機構與醫療費用補償的結算和督察,0109,84,1、參合人員與補償機構住院費用的結算 （1）住院費

48、用補償申請人和補償受理機構 補償申請人為已參加合作醫療并在其保障期限內發生住院費用的人。住院補償申請應在出院后及時辦理，最遲不能超過其保障期限期滿后二個月，逾期不再辦理。受理機構為縣（市）合作醫療經辦機構和有辦理個人住院費用補償結算職能的定點醫療機構、鄉（鎮）合作醫療經辦機構。參合人員發生住院費用后應按所在縣（市）的合作醫療實施辦法的規定向指定的受理單位申請補償,0109,85,2）補償申請人應提供的報償資料 申請人在定點醫療機構或經辦機構申請住院費用補償時，應提供以下7項資料（其中部分資料需由住院所在醫院向住院者提供）。 合作醫療證； 有效身份證件（身份證或戶口本等）； 疾病診斷證明； 出院

49、小結； 住院費用一日一清單（計算機打印單或手抄單均可）； 住院繳費收據（發票）； 轉診證明（由已轉診者提供,0109,86,3）受理機構結算程序 初審：初審員對提交的報償資料進行初審，填寫新型農村合作醫療住院費用補償結算單，計算可報償費用，簽字后交復審員。 復審：復審員對初審資料復審，簽字后交兌付員。 兌付：兌付員按審核的補償金額向申請人兌付補償款，申請人在補償結算單上簽字。 登記：兌付補償款后，兌付員在住院報償人合作醫療證上登記住院費用補償情況，復審人員在新型農村合作醫療住院費用補償登記表和新型農村合作醫療住院費用補償家庭臺帳上登記補償情況,0109,87,2、住院補償機構間的結算 （1）結

50、算申請和受理機構 結算申請機構為承擔個人住院費用補償結算的定點醫療機構和鄉（鎮）經辦機構。結算受理機構為縣（市）合作醫療經辦機構。結算申請機構向參合者兌付住院費用補償后，應將一個結算周期（一月或一周）已補償兌付的人數和資金匯總，向結算受理機構提出結算申請。結算受理機構對結算資料審核后，將核定的補償資金撥付給結算申請機構。補償機構間的結算主要有兩種方式。 定點醫療機構與縣（市）經辦機構間結算； 鄉（鎮）經辦機構與縣（市）經辦機構間結算,0109,88,2）結算申請機構應提供的結算資料 本結算期內每位被補償人的個人住院費用報償資料（每人資料各有6件）。 、疾病診斷證明； 、出院小結； 、住院費用一

51、日一清單（計算機打印單或手抄單均可）； 、住院收費收據（發票）； 、轉診證明（限已轉院者）； 、新型農村合作醫療住院費用補償結算單。 被補償人的合作醫療證和個人身份有效證件（身份證或戶口本）的證件號碼須登記在新型農村合作醫療住院費用補償結算單上。個人補償費用超過一千元的，另需提供個人身份有效證件的復印件,0109,89,新型農村合作醫療住院費用補償結算申請表。 此表是結算申請機構對一個結算周期（一月或一周）在該機構辦理住院補償人員的補償情況的匯總，其統計的補償人數、被補償人的基本情況和補償金額應與所提供的住院費用補償結算單記錄的資料一致。申請結算機構的填表經辦人和負責人須分別在登記表上簽字并蓋

52、印公章,0109,90,3）受理機構結算程序 審核：審核人員對提交的結算資料逐一進行審核，計算應剔除或增加的補償金額并說明原因，填寫新型農村合作醫療補償結算審核表，審核簽字后交復審員。 復審：復審員對初審資料進行復審，簽字后交單位負責人。 審批：審批人審批簽字后交財務人員。 撥付：財務人員按審核審批的補償結算金額向（或通過縣、鄉財政部門）結算申請機構撥付補償結算資金。 已建立計算機網絡的縣，定點醫療機構可通過計算機網絡向經辦機構提供病人的住院資料。 在計算機網絡建立初期，計算機提供的資料尚不穩定，定點醫療機構提供的住院資料應以文書資料為主，計算機資料為輔，兩種方式并用,0109,91,二、門診

53、費用補償的結算 1、參合人員與補償機構門診費用的結算 （1）門診費用補償申請人和補償受理機構 補償申請人為參加合作醫療并在其保障期限內發生門診費用的人，門診補償申請應按規定的時間及時辦理，最遲不能超過保障期期滿后一個月，逾期不再辦理。受理機構為村衛生室、鄉鎮衛生院和鄉鎮經辦機構，參合者發生門診費用后，應按所在縣（市）的合作醫療實施辦法的規定，向指定的受理單位申請補償,0109,92,2）結算應提供的資料和結算程序 在村衛生室結算 參合者在村衛生室就診后，由村衛生室的鄉村醫生按規定的報償額度直接用就診者家庭門診帳資金補償門診費用。補償總金額不能超過家庭門診帳戶結存的資金數。 鄉村醫生辦理門診費用

54、補償手續后，應在合作醫療證和新型農村合作醫療門診補償結算登記表上分別登記報償金額。被補償人應在登記表上簽字,0109,93,在鄉（鎮）衛生院結算 參合人員在所在縣轄區內定點醫療機構門診就診后，先由個人繳納全部門診費用，再定期到戶口所在鄉（鎮）衛生院門診補償窗口辦理補償結算手續。參合者辦理補償時須提供的資料：合作醫療證、門診繳費收據（發票）、處方和門診病歷等四件資料,0109,94,門診補償兌付程序為： 、審核員審核并簽字； 、審核員在患者合作醫療證和新型農村合作醫療門診補償登記表上登記補償情況； 、被補償人在登記表上簽字； 、財務人員付款； 、審核員將補償資金錄入被補償人合作醫療臺帳,0109

55、,95,在鄉鎮經辦機構結算 參合者在所在縣轄區內定點醫療機構門診就診后，先由個人繳納門診全部費用，再定期到戶口所在鄉鎮經辦機構辦理補償。參合者辦理補償時應提供的資料和補償兌付程序同“在鄉鎮衛生院結算”中的規定,0109,96,1）結算申請和受理機構： 門診結算申請機構為村衛生室、鄉鎮衛生院和鄉鎮經辦機構，受理機構為縣經辦機構。鄉鎮衛生院和經辦機構如承擔村衛生室的門診報償結算，也可同時為受理機構。 補償機構向參合者補償門診費用后，應將一個結算周期（一月或一季）已兌付的門診補償費用匯總并提交受理機構結算。受理機構審核后將補償資金撥付給申請機構,2、門診補償機構間的結算,0109,97,補償機構間的

56、結算形式有三種： 村衛生室與鄉鎮衛生院或鄉鎮經辦機構間結算； 鄉鎮衛生院與縣或鄉經辦機構間結算； 鄉鎮經辦機構與縣經辦機構間結算,0109,98,參合者門診處方； 參合者門診收據； 新型農村合作醫療門診補償結算登記表（表上應有領款人的簽字,2）結算申請機構應提供的結算資料,0109,99,3）結算程序 結算審核員對提交的門診費用結算資料審核，計算門診費用結算資金額并簽字； 結算機構負責人審批并簽字； 結算機構財務人員向（或通過財政部門）申請機構撥付門診費用補償結算資金，同時，申請機構經辦人簽字。 村衛生室與鄉鎮衛生院（或鄉鎮經辦機構）結算后，鄉鎮衛生院（或鄉鎮經辦機構）應將所有補償人的補償資金

57、錄入參合人員臺帳,0109,100,1、補償對象 凡參加合作醫療并符合計劃生育規定的住院分娩者均屬于補償對象。 2、報償人應提供的資料 （1）合作醫療證； （2）住院分娩者的個人有效身份證件（身份證或戶口本等）； （3）生育證； （4）嬰兒出生證（孕婦在分娩過程中嬰兒死亡的需提供死亡證明）； （5）診斷證明； （6）醫療機構的繳費收據（發票,三、住院分娩補償的結算,0109,101,3、住院分娩補償結算程序 同“參合人員與補償機構住院費用的結算”。 4、分娩之外其他疾病醫療費用的補償 產前、產中、產后的伴隨的其他疾病住院治療所發生的費用，另按其它疾病住院補償標準申請補償 5、違反計劃生育政策和

58、合作醫療有關規定的不予補償,0109,102,對合作醫療醫療費用補償結算實行督察制度。通過督察，調查核實補償機構的結算程序是否規范了結算資金是否準確，住院行為是否真實。規范醫療費用結算工作，糾正結算工作中的問題，處理違規違紀事件，保證合作醫療基金的安全，維護參合農民的利益,四、對醫療費用補償結算的督察,0109,103,1、督察機構和督察對象 督察機構：縣合作醫療經辦機構 督察對象：各定點醫療機構、鄉（鎮）合作醫療經辦機構,2、對住院費用補償結算的督察 （1）督察時間：常規督察每月一次，必要時（如接到舉報）隨時督察。對非定點醫療機構的督查時間另定,0109,104,2）督察事項 抽查5-15%

59、當月已補償結算病人的住院資料，對其住院費用發生情況、補償結算情況進行核查。具體核查內容： 檢查參合人員住院病歷（住院證、疾病診斷，入院記錄，病志，入、住院時間等）、了解住院行為發生情況。 核實各項醫療診療、藥品費用發生情況（長期醫囑、臨時醫囑、檢查和化驗資料、處方等）。 核實醫療費用補償審核、結算情況（病人參合資料、繳費收據及存根，醫院會計、財務帳，審核結算記錄等）。 必要時，前往被補償人住地實地核實病人身份、住院及費用補償情況,0109,105,縣經辦機構核查人員實地對督察對象按督察事項進行督察。督察人員由二人以上人員組成。 實地督察后，督查人員填寫新型農村合作醫療督察記錄并對發現的問題提出

60、初步處理意見。 縣合作醫療經辦機構對督察發現的問題逐一進行研究，根據新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法和其他合作醫療相關規定、規章，對違規問題予以通報和處理，并向主管衛生行政部門報告,3）督察程序,0109,106,1）對村衛生室門診費用補償結算的督察 鄉（鎮）衛生院或經辦機構負責對村衛生室門診費用補償兌付情況的督察,2、對門診費用補償結算的督察,督察時間：每季度一次。 督察事項：實地核對新型農村合作醫療門診補償結算登記表的門診費用補償發生情況和相對應的處方；走訪發生門診費用補償的參合農民，查看合作醫療證并核實補償登記情況。每次督察結束后應填寫湖南省新型農村合作醫療督察記錄，提出整改意見。對