1、基層醫療機構老年人常用藥物不良反應研究及預防 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.36.010 隨著國家醫療衛生制度的改革，社區基層醫療機構所面對的主要對象為社區老百姓，尤其是老年人居多。社會的快速老齡化和老齡人口數量的急劇增長給社區醫療機構帶來了巨大的挑戰1。老年人是一類較為特殊的人群，他們隨年齡增加，臟器功能和心理因素的改變，各種疾病的患病率會增高，用藥機會明顯較年輕人多且易出現各種不良反應，這已危及了他們的健康與生命安全2，因此應對老年人易出現不良反應的藥物慎重使用及密切觀察生命體征，進一步提高和保障老年人的身體健康。現將基層常用的七類藥物及不良反應根據文

2、獻及臨床用藥情況分析報告如下。 心血管系統藥物 腎上腺素受體阻斷藥：腎上腺素受體阻斷藥主要治療穩定及不穩定型心絞痛，可減少發作次數，對伴有高血壓或者心律失常更為適用，主要作用機制是通過受體阻斷作用，使心率減慢，心肌收縮力減弱，從而減輕心臟負擔。長期服用此類藥物可引起不良反應，可致竇性心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓及心衰等，對有病竇綜合癥、房室傳導阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾患者禁用。長期應用后對脂肪及糖代謝可產生不良影響，應慎用于高脂血癥及糖尿病患者。主要代表藥物普萘洛爾的有效劑量差異較大，宜從小劑量開始，逐漸加量，久用停藥時要逐漸減量，以免導致心絞痛發作加劇或者心肌梗死。所以，應用此類藥時，

3、不但要有針對性的給藥方案，而且不要突然停藥，以防加重患者病情。 強心苷類藥物：主要指老年患者常用的抗慢性心功能不全藥物，如地高辛、洋地黃苷等。該類藥物具有排泄快而蓄積性小的特點，一般口服用藥，小腸不能完全吸收，吸收率約75%，主要以原形由腎排除，尿中排出量為用量的50%70%。高血壓、瓣膜性及先天性心臟病、急慢性心功能不全為其主要的適應癥。對心功能不全伴有快速心室率的心房顫動有特殊療效，但在治療肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動性心肌炎及維生素B1缺乏癥的心功能不全等方面效果較差。常見不良反應主要是促心律失常、下腹疼痛、胃納不佳或惡心嘔吐、身體綿軟。少見的不良反應包括視力模糊或“色視”、腹瀉、精

4、神抑郁或錯亂等不良中樞神經系統反應。要密切觀察臨床，合理調節藥物劑量以處理不良反應。 中樞神經系統藥物 解熱鎮痛劑：較常用的解熱鎮痛劑為阿司匹林和對乙酰氨基酚，其特點是吸收快且完全。該類藥按常規解熱鎮痛的劑量服用，很少能引起不良反應。但是長期大量用藥且血藥濃度超過200g/ml時，就易出現不良反應，且不良反應隨血藥濃度的增高而增強。其不良反應主要為惡心嘔吐，胃腸道不良反應為上腹疼痛等，長期或大劑量服用或導致胃腸道出血或潰瘍，耳鳴、聽力下降一般較少出現。此外，長期服用或服用劑量過大，能導致患者出現過敏反應，如哮喘、蕁麻疹、血管神經性水腫或休克等。該類藥大多數的不良反應在停藥后可消失，給身體造成的

5、損害也是可逆性的。研究表明，老年人服用該類藥物較青年人更易出現不良反應，主要原因是老年人肝臟代謝能力降低，藥物半衰期就會延長。因此，老年人服用該類藥不但要有個體化用藥的用藥方案，還要嚴密觀察臨床反應，以減少不良反應發生。 鎮靜、鎮痛藥：鎮靜、鎮痛藥代表藥物為地西泮，本品有嗜睡、輕微頭痛、乏力、運動失調，與劑量有關。老年患者更易出現以上反應。偶見低血壓、呼吸抑制、視力模糊、皮疹、尿潴留、憂郁、精神紊亂、白細胞減少。高劑量時少數人出現興奮不安。老年人長期應用地西泮，主要表現為頭痛、頭暈，嗜睡，四肢無力，意識模糊等中樞抑制不良反應，長期應用可致耐受與依賴性，突然停藥有戒斷癥狀出現，宜從小劑量用起。青

6、光眼、重癥肌無力等患者慎用。粒細胞減少、肝腎功能不良者慎用。老年人劑量減半。注射宜緩慢，以防止造成心血管與呼吸抑制。老年人因高級神經功能衰退，對中樞抑制反應較為敏感，所以，嗎啡容易使老年患者產生敵對情緒。哌替啶可引起呼吸暫停甚至死亡，因游離型藥物與受體結合結合較多，從而導致血漿蛋白結合率降低。因此，兩藥宜小劑量給藥，同時觀察其臨床反應。 抗癲癇藥：此類藥物不良反應小，常見齒齦增生，應加強口腔衛生和按摩齒齦。老年患者長期服用后或血藥濃度達30g/ml可能引起惡心，嘔吐甚至胃炎，飯后服用可減輕。神經系統不良反應與劑量相關，常見眩暈、頭痛，嚴重時可引起眼球震顫、共濟失調、語言不清和意識模糊，調整劑量

7、或停藥可消失；較少見的神經系統不良反應有頭暈、失眠、一過性神經質、顫搐、舞蹈癥、肌張力不全、震顫、撲翼樣震顫等。老年人慢性低蛋白血癥的發生率高，治療上合并用藥又較多，藥物彼此相互作用復雜，應用本品時須慎重，用量應偏低，并經常監測血藥濃度。老年患者多合并有糖尿病，與降糖藥或胰島素合用時，因本品可使血糖升高，需調整后兩者用量。 抗精神失常藥：此類藥物口服易吸收，但吸收不規則，個體差異甚大，吸收速度受胃內食物和抗膽堿藥的影響。藥物及其代謝物主要經腎臟緩慢排泄，長期用藥停藥數周后，仍有藥物從尿中排出。氯丙嗪、奮乃靜、三氟丙嗪為常用吩噻嗪類抗精神失常藥，其震顫麻痹發生率高，且往往是永久性的。因此，老年人

8、在使用此類藥物時，應嚴格遵循小劑量和個體化的原則，嚴密觀察，防止不良反應發生。有癲癇史者、昏迷患者、嚴重肝功能損害者禁用。不能與腎上腺素合用，以免引起血壓急劇下降。目前多數采用靜脈滴注而避免靜脈注射，以免意外。對年老或體弱者均應注意從小劑量開始，注射時尤應注意耐受情況，緩慢給藥。老年人普遍對本類藥物的耐受降低，且易產生低血壓、過度鎮靜以及不易消除的遲發性運動障礙等并發癥。用量不能與青壯年等同，也不應僅從年齡作推算。 抗生素類藥物 老年人服用該類藥時易引起不良反應，主要原因是其耐藥性減弱。此外，其他因素也可影響該不良反應的發生，如年齡、性別、用藥史等。年齡超過60歲的女性更易發生不良反應。許多藥

9、物的代謝因老年人存在不同程度的腎功能障礙，而使其排泄受到限制，如大劑量青霉素、四環素、頭孢菌素、磺胺類藥物等。因此對腎功能不全者，要慎重用藥或禁忌使用。老年人選用藥物時，若有條件，可在用藥之前先做培養及藥物敏感試驗，這樣能更準確的選用抗菌素。老年人用藥要考慮抗菌素的排泄問題。抗生素的不良反應較為普遍，如青霉素過敏則對青霉素族的抗生素選用。長期使用抗生素之后，再患變形桿菌感染及念珠球菌感染特別危險，偶有葡萄球菌屬或腸球菌感染，往往是致命的。此外，抗生素可引起瘙癢癥，皮疹，消化道有惡心、嘔吐、腹瀉等3；根據以上分析，選用抗生素時應極為慎重。 呼吸系統藥物 主要代表藥物為氨茶堿，主要不良反應表現在以

10、下幾個方面。心血管系統：血中茶堿濃度升高可導致心血管不良反應發生，有報告稱血藥濃度超過35g/ml，易導致室性心率失常、心臟毒性反應、心動過速等不良反應發生，故心血管疾病者應慎用此藥。呼吸系統：氨茶堿因降解不全，普通劑量或可發生嚴重中毒癥狀，如顫抖、頭昏、焦慮、失眠、視力紊亂、癲癇發作等，且可使支氣管痙攣加重。中樞神經系統：如抑郁、精神錯亂及中毒性精神病等。氨茶堿為呼吸興奮劑，大劑量使用易導致嚴重心律不齊，老年人應慎用，避免與咖啡因、麻黃堿及腎上腺素類藥物同時應用，以免加重不良反應。綜合以上情況，在應用該藥時，要針對個體差異，制定針對性的給藥方案，治療劑量不要過大且要根據臨床反應及時調整藥物用

11、量。 消化系統藥物 消化系統疾病是老年人中的常見病，相關藥物的應用極為普遍。社區醫師必須根據老年人的生理和病理特點，選擇合適的藥物，觀察藥效和不良反應，調整劑量和用法。治療消化系統藥物如解痙藥阿托品可誘發或加重青光眼；治潰瘍藥西米替丁老年人易出現不良反應，需慎用，用藥間隔時間可適當延長，劑量酌減；胃動力藥西沙必利有增加中樞神經系統抑制作用，老年人宜減量。引用這些藥物時應盡量留院觀察或隨診，預防不良反應發生以及及時處理不適癥狀。 利尿藥 目前，我國老年人因病服用利尿藥者很多，據資料，用利尿藥的老人有20%會引起低鈉血癥，由此而產生乏力、低血壓、體位性頭暈、意識模糊等癥狀；服用洋地黃的患者如同時服

12、用排鉀性利尿藥(如雙克、速尿、利尿酸)，可因低血鉀而引起洋地黃中毒；使用大劑量的速尿、利尿酸(主要是指注射)，可能引起耳聾；老年人的膳食中普遍缺鈣，使用速尿、利尿酸及氨苯喋啶會增加鈣從尿液中排出，使缺鈣現象加重，這在醫學上稱為藥源性營養不良；活動受限的老年人在使用利尿藥時可引起尿失禁。所以，老年人使用利尿藥要慎重，如確有必要，應在醫生的指導下使用。 抗帕金森病類藥物 常用的代表藥物為左旋多巴。常見的不良反應有：胃腸反應：主要表現為惡心、嘔吐、厭食及便秘。這些癥狀的出現有明顯的劑量依賴性，劑量越大，不良反應也越明顯。因此，剛開始服用左旋多巴時應從小劑量開始，緩慢逐漸地增加劑量，或每次服用的劑量不

13、要太大，而增加服用的次數。心血管不良反應：如直立性低血壓、心律失常等。直立性低血壓表現為改變體位時，如從坐位站起來出現頭暈的癥狀，一般多出現于剛開始服用左旋多巴的患者中，多在數周或數月后消失。少部分患者可出現心慌、心動過速的癥狀，嚴重者應停藥。一般服用復合左旋多巴者出現上述不良反應的機會明顯減少。睡眠障礙和精神癥狀：部分患者會出現失眠或者睡眠增多，但多不影響治療。少數患者在服藥后出現輕度精神混亂。另有少數患者出現嚴重精神癥狀，如焦慮不安、妄想、幻覺等。這種現象常發生在黃昏后，在減少左旋多巴劑量或停藥后這些癥狀可減輕和消失。老年人由于器官功能減退，應小劑量用藥并嚴密觀察，以防不良反應發生。 討

14、論 在了解老年人機體生理生化特點的基礎上，針對不同老年人的具體情況，其用藥原則一般有以下幾個方面4。 選藥原則：用藥要有明確的指征，即用藥前必須了解患者病史及現用藥情況，仔細分析癥狀，然后選擇合理的藥，盡可能減少用藥總數，同時合用的藥物以不超過34種為宜；能通過飲食、生活習慣、生活環境調整得以改善的，盡量不用藥。在選擇藥物時盡量不選擇不適合老年人用的藥物如腎毒性大的藥物、易引起抑郁癥的藥物、易引起體位性低血壓的藥物等。不可濫用滋補藥或抗衰老藥，中藥和西藥不能隨意合用。 劑量原則：老年人用藥計量應由小逐漸加大，以求找到最合適劑量，一般采用成年人的1/22/3或3/4的劑量。要根據患者的具體情況，

15、實行劑量個體化原則。對一些治療指數較小的藥物需進行血藥濃度監測。 使用原則：治療方案應盡量簡單；選擇適合老年人服用方便的藥物劑型；病情好轉的老年患者要及時停藥；做好老年患者的病史與用藥史的記錄；重視老年人的依從性；藥物的名稱、標記應簡明醒，目包裝開啟方便；注意合理。 總而言之，現在社區面對的患者，老年患者占45%，關懷老年人，特別是關愛患有慢性疾病的老年人對有效地發揮藥物療效至關重要，可以采取形式多樣的措施，以提高老年患者用藥的依從性5。安全、有效是老年人合理用藥的目標，有明確用藥指征時，要遵循個體化原則，針對性選擇療效可靠、并發癥及不良反應小的藥物并排除明顯禁忌證。老年人用藥療程及劑量要適量，取得療效后可以減量或停藥，治療無效時應及時更換其他藥物，以防藥源性疾病發生，讓所用藥物發揮最大治療效果的同時，把不良反應降至最低，切實保護老年人的身體健康，為社區衛生服務增添一份自己的力量。 參考文獻 1 張建,華琦.我國人口老齡化