1、傳播優秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！腦卒中專用生活質量量表（SS-QOL）中譯本編號： 住院號： 被調查者姓名： 調查開始時間：1 這些問題是關于腦卒中對您精力的影響（3項）：您覺得最近1周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1大多數時間感到疲倦123452白天必須時常休息123453非常疲倦不能從事想干的工作123452 這些問題是關于腦卒中對您在家庭中所擔角色的影響（3項）：您覺得最近2周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1不與家人一起進行消遣活動123452是家庭的負擔123453身體狀況影響家庭生活123453 這些問題是關于

2、腦卒中對您語言的影響（5項）：您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點困難完全沒有困難1語言是否有困難？比如，停頓、結巴、口吃、吐字不清等123452是否由于說話不清，打電話存在困難？123453他人是否難于理解你的話語？123454是否常常難于找到恰當的詞達意？123455是否得重復說才能讓他人明白你的意思？1是這樣2基本是3不肯定4基本不是5不是4 這些問題是關于腦卒中對您的活動能力的影響：（6項）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點困難完全沒有困難1 走路是否有困難？（如是，見問題4）123452俯身或者取物時是否會失去平衡？123453上樓梯

3、是否困難？123454走路或者乘輪椅時，是否不得不時常休息？123455站立是否有困難？123456從椅子上起來是否有困難？123455 這些問題是關于腦卒中對您的情緒的影響：（5項）您覺得最近2周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1對前途失望123452對他人、對周圍活動沒興趣123453不愿與他人交往123454對自己沒有信心123455對食物沒興趣（厭食）123456 這些問題是關于腦卒中對您個性的影響：（3項）您覺得最近1周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1愛發脾氣123452對別人沒耐心123453性格變了123457 這些問題是關于腦卒

4、中對您自理能力的影響：（5項）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點困難完全沒有困難1吃飯是否有困難123452做飯、比如在切食品或者準備特殊食品時，是否有困難？123453穿衣，比如在穿襪子、穿鞋、解衣扣、或者拉拉鎖時是否有困難123454洗浴有困難？123455大小便有困難？123458 這些問題是關于腦卒中對您的社會角色的影響：（5項）您覺得最近2周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1想出去，但常常不能出去123452想消遣娛樂，但是不能時間長123453想見朋友，但是常常不能如愿去見123454性生活不如以前123455身體狀況影響了社交12

5、3459 這些問題是關于腦卒中對您思維的影響：（3項）您覺得最近2周以來完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1思想很難集中123452記事困難123453把事情寫下來才能記住1234510.這些問題是關于腦卒中對您上肢功能的影響：（5項）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點困難完全沒有困難1書寫有困難嗎？123452穿襪子有困難嗎？123453解衣扣有困難嗎？123454拉拉鎖有困難嗎？123455啟瓶蓋有困難嗎？1234511.這些問題是關于腦卒中對您視力的影響：（3項）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點困難完全沒有困難1是否因看不清而難以有愛看的電視節目？123452因視力不好而難以看清東西嗎？123453從旁邊過的東西難以看見嗎？1234512這些問題是關于腦卒中對您工作或勞動的影響：（3項）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大困難中等困難有一點困難完全沒有困難1干戶外日常的工作或活計有困難嗎？123452開始的工作或活計完成它有困難嗎？123453以前的工作或活計現在干有困難嗎？12345*這個問題是關于腦卒中對您總的健康狀況的影響：您覺得現在與腦卒中前比較差多了差一些差不多