1、傳播優秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！*醫院骨科皮瓣手術知情同意書疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有 需要在 麻醉下進行 手術。 某某部位因某某損傷出現大面積皮膚缺損，如不進行某某皮瓣手術，長期大創面滲液，將導致低蛋白血癥或創面感染，進而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各種關發癥。 某某皮瓣手術治療的目的是盡最大可能地消除創面，減少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的發生。手術潛在風險和對策醫生告知我手術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解

2、任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術存在以下風險和局限性：1) 麻醉意外，嚴重者可致休克、甚至危及生命。2) 根據術中情況變更術式或內固定方式。3) 術中損傷神經、血管及鄰近器官，如運動神經損傷致相應肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經損傷致相應部位麻木疼痛；血管損傷導致大出血，嚴重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。4) 圍手術期心、肺、腦血管意外出現：a) 腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；c) 肺栓塞，

3、呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡。 5) 傷口并發癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，瘺管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關閉等；術后切口或創口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6) 術中止血帶及尿管并發癥出現。7) 輸液及輸血反應，嚴重者可危及生命。8) 術中損傷周圍血管、神經，皮瓣可能帶有皮神經，導致術后局部麻木、疼痛、出血、乏力、腫脹等功能障礙可能，并長期存在傳播優秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！。9) 術中視病情需要，可能需要作帶有知名血管為蒂皮瓣，術中行側枝循環檢查，若供區肢體循環不佳可能終止手術可能。若帶皮瓣有知名血管蒂，術后供

4、區肢體可能出現循環障礙表現:如顏色蒼白、怕冷、疼痛等可能，嚴重出現供區缺血肢體壞死可能。10) 術中根據情況及軟組織損傷情況，改變手術方式甚至終止手術的可能。11) 術中若使用止血帶，可能造成不適，甚至出現血管神經損傷導致相應的并發癥。12) 術前已存在感染，術后切口脂肪液化、血腫形成，切口感染、骨感染可能，導致炎癥仍不能控制，導致切口愈合不佳，仍長期滲出竇道形成可能，需長期更換敷料，必要時多次手術，若癌變等甚至有截肢的可能。13) 術后由于吸煙、寒冷、體位等各種原因，可能出現轉移皮瓣部分或完全壞死，出現切口開裂，骨質外露，需長期更換敷料，甚至多次手術轉移皮瓣或植皮的可能。14) 術后出現血栓

5、或脂肪栓塞形成，可能造成肢體感染、壞死，有截肢可能，肺部脂肪栓塞有生命危險的可能。15) 術中術后出血，導致失血性休克形成，必要時輸血可能，嚴重時有生命危險的可能。16) 術后皮瓣發生血管危象，需手術探查，皮瓣完全或部分壞死可能，需再次手術可能；術后轉移皮瓣感覺功能恢復差，局部皮膚營養不良不耐磨，遠期出現壓瘡潰瘍感染可能；若皮瓣臃腫，功能恢復不佳需再次手術整形可能。17) 取皮區感染、反復滲出不愈合可能；術后供區植皮愈合不良，感染，部分或完全壞死，需再次手術植皮，術后疤痕形成，功能及外觀恢復不佳可能。18) 術后患肢功能恢復不佳，臨近處關節出現僵硬、疼痛、瘙癢、麻木等不適的可能。19) 術后瘢

6、痕形成，局部攣縮粘連，導致功能障礙的可能。20) 術后遲發性感染的可能，導致切口愈合不良，需多次手術處理可能。21) 術后不適當的動作或外傷，導致皮瓣撕脫斷裂可能，需再次手術，甚至皮瓣壞死，手術失敗可能。22) 術后肢體可能固定于非功能位置，出現相應關節僵硬，功能恢復不佳可能。23) 術后局部血腫形成，壓迫蒂部，嚴重時皮瓣壞死可能，必要時需行再次手術可能。24) 術后大腿供皮區、小腿供皮瓣區傷口、原傷口不愈合，長期壞死滲出，甚至癌變壞死，需截肢可能。25) 術中有些材料為自費項目，有可能無法報賬。26) 其它難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現，導致病情加重。27) 除上述情況外

7、，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項。如：_傳播優秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！ _4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險： 一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l 我理解我的手術需要多位醫生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權