1、神經(jīng)外科基本知識(shí),頭皮的解剖,頭皮的解剖：依次為皮膚，皮下組織，帽狀腱膜，腱膜下層，骨膜。 1.皮膚：特點(diǎn)厚而致密，血管及淋巴豐富，內(nèi)含大量的汗腺、皮質(zhì)腺、毛囊及頭發(fā)，發(fā)根穿過(guò)真皮直入皮下組織內(nèi)，因而易于隱匿細(xì)菌。,頭皮的解剖,2.皮下組織：位于皮下和帽狀腱膜之間 皮下組織由具有連接皮膚和帽狀腱膜的致密纖維性小梁，將皮下組織分隔成許多小葉，其間充滿(mǎn)脂肪、血管和神經(jīng)。纖維性小梁把皮膚和帽狀腱膜層緊密結(jié)合宛如一層。頭皮自顱頂撕脫時(shí)，常將此三層一并撕脫，使顱骨骨膜暴露。,頭皮的解剖,3.帽狀腱膜：為白色堅(jiān)韌的膜狀結(jié)構(gòu)，前連額肌，后連枕肌，側(cè)方與顳淺筋膜融合。,頭皮的解剖,4.腱膜下層：為薄層疏松結(jié)締

2、組織，與顱骨外膜疏松結(jié)合，其中有許多導(dǎo)血管與顱內(nèi)靜脈竇相通。化膿感染時(shí)，感染可沿導(dǎo)血管延入顱內(nèi)靜脈竇，引起顱內(nèi)感染或栓塞。,頭皮的解剖,5.骨膜：貼附于顱骨表面，在顱縫處貼附緊密，其余部位貼附疏松，故骨膜下血腫可被局限在一塊顱骨的范圍之內(nèi)。骨膜對(duì)顱骨的營(yíng)養(yǎng)有一定的關(guān)系，但部分骨膜被剝離后，顱骨常不至于壞死。,頭皮的血管、神經(jīng)及淋巴,1.血管：頭皮的血液供應(yīng)非常豐富，動(dòng)靜脈之間有多個(gè)吻合支，若頭皮創(chuàng)傷破裂，則出血兇猛，甚至導(dǎo)致休克。供應(yīng)頭皮的血管來(lái)自頸內(nèi)外動(dòng)脈系統(tǒng)，有額動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、以及枕動(dòng)脈，與動(dòng)脈伴行得靜脈，其血液都回流至顱內(nèi)靜脈竇，僅枕和顳部的靜脈血，部分回流至頸外靜

3、脈，頭皮的靜脈借導(dǎo)血管與板障靜脈、靜脈竇相通。,頭皮的血管、神經(jīng)及淋,2.神經(jīng)：除面神經(jīng)分布于額肌、枕肌和耳周?chē)⊥猓B頂部頭皮的神經(jīng)都是感覺(jué)神經(jīng)。額部皮膚主要由三叉神經(jīng)第一支眶上神經(jīng)和滑車(chē)上神經(jīng)分布。顳部皮膚主要由三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)的耳顳神經(jīng)分布。耳廓后面的皮膚由頸叢的分支耳大神經(jīng)分布。枕部皮膚由第二頸神經(jīng)的枕大神經(jīng)和頸叢的枕小神經(jīng)分布。如枕大神經(jīng)附近的瘢痕、粘連可引起枕大神經(jīng)痛。,顱骨的解剖,顱骨分為腦顱和面顱。腦顱由8塊骨組成。其中不成對(duì)的有額骨、篩骨、蝶骨和枕骨，成對(duì)的有顳骨和頂骨。它們共同構(gòu)成顱腔。顱腔的頂是穹窿形的顱蓋，由額骨、枕骨和頂骨構(gòu)成。,腦膜,腦的表面有三層被膜 由外向

4、內(nèi)依次是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。 1.硬腦膜由兩層堅(jiān)硬致密的膠質(zhì)纖維構(gòu)成，缺乏彈性，在兩層之間有薄層的網(wǎng)狀組織，有血管和神經(jīng)從中通過(guò)。其外層附于顱骨內(nèi)表面，稱(chēng)為骨膜層，內(nèi)層則稱(chēng)為腦膜層。,腦膜,2.蛛網(wǎng)膜：蛛網(wǎng)膜薄而透明，缺乏血管及神經(jīng)。蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間是硬腦膜下腔，與軟腦膜之間是蛛網(wǎng)膜下腔，腔內(nèi)有蛛網(wǎng)膜小梁，充滿(mǎn)腦積液。,腦膜,3.軟腦膜：軟腦膜薄且透明，緊貼于腦的表面，伸入到腦的溝裂中。腦的血管在軟腦膜內(nèi)分支成網(wǎng)，并進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)淺層，軟腦膜也隨血管進(jìn)至腦實(shí)質(zhì)一段。由軟腦膜形成的皺襞突入腦室內(nèi)，形成脈絡(luò)叢，分泌腦脊液。,腦的組成,腦脊液,在珠網(wǎng)膜下腔和腦室中，充滿(mǎn)無(wú)色透明的液體腦脊液。正常成

5、年人腦脊液的總量為100-150ML，其比重為1，呈弱堿性。腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢是產(chǎn)生腦脊液的主要結(jié)構(gòu)，每日的分泌量約在400-500ML。,腦脊液的流動(dòng)方向,瞳孔的觀(guān)察,正常成人瞳孔成圓形，直徑2-4mm,雙側(cè)對(duì)稱(chēng)等大等圓，對(duì)光反射靈敏。觀(guān)察時(shí)要用聚光集中的電筒，對(duì)準(zhǔn)兩眼中間照射，對(duì)比觀(guān)察兩側(cè)瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射，在將光源分別移向雙側(cè)瞳孔中央，觀(guān)察瞳孔的直接反射和間接對(duì)光反射，注意對(duì)光反射是否靈敏，并準(zhǔn)確記錄。,瞳孔的觀(guān)察,顱腦損傷時(shí)的瞳孔變化1、傷后一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反應(yīng)消失是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)，如果傷后病人神志清醒，而一側(cè)瞳孔散大,可能為動(dòng)眼神經(jīng)損傷。2、傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓、

6、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝。3、雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，則提示臨終狀態(tài)。,瞳孔的觀(guān)察,4、雙側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)遲鈍，則可能是橋腦損害、蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可能是大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥所致。5、雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小、變化不定，對(duì)光反應(yīng)差，常為腦干損傷的特征。6、眼球震顫為小腦或腦干損傷。,顱神經(jīng),嗅神經(jīng) 視神經(jīng) 動(dòng)眼神經(jīng) 滑車(chē)神經(jīng) 三叉神經(jīng) 外展神經(jīng) 面神經(jīng) 聽(tīng)神經(jīng) 舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng) 副神經(jīng) 舌下神經(jīng),顱神經(jīng),第一對(duì)叫做嗅神經(jīng)，主要負(fù)責(zé)鼻子的嗅覺(jué). 第二對(duì)叫做視神經(jīng)，主管眼睛的視物功能. 第三對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)，主管眼球向上、向下向內(nèi)等方向的運(yùn)動(dòng)和上瞼上提及瞳孔的縮小. 第四對(duì)滑車(chē)神經(jīng)，主管眼

7、球向外下方的運(yùn)動(dòng). 第五對(duì)三叉神經(jīng)，此神經(jīng)分為兩部分，較大的一部分負(fù)責(zé)面部的痛、溫、觸等感覺(jué)；較小的一部分主管吃東西時(shí)的咀嚼動(dòng)作。 大的感覺(jué)神經(jīng)又分為三支： 第一支叫做眼支，主要負(fù)責(zé)眼裂以上之皮膚、粘膜的感覺(jué)，如額部皮膚、瞼結(jié)膜、角膜等處的感覺(jué)。 第二支叫做上頜支、主管眼、口之間的皮膚、粘膜之感覺(jué)，如頰部、上頜部皮膚、鼻腔粘膜、口腔粘膜上部及上牙的感覺(jué).。 第三支叫做下頜支，主管口以下的皮膚、粘膜之感覺(jué)，如下頜部皮膚、口腔粘膜下部及下牙的感覺(jué)。,顱神經(jīng),第六對(duì)外展神經(jīng)，主管眼球向外方向的運(yùn)動(dòng)。 第七對(duì)面神經(jīng)，主管面部表情肌的運(yùn)動(dòng)，此外還主管一部分唾液腺的分泌以及舌前三分之二的味覺(jué)感覺(jué)。 第八對(duì)

8、前庭蝸神經(jīng)，由兩部分組成，一部分叫做聽(tīng)神經(jīng)，主管耳對(duì)聲音的感受.另一部分叫做前庭神經(jīng)，其主要作用是保持人體的平衡。 第九對(duì)舌咽神經(jīng)，主管咽喉部粘膜的感覺(jué)，一部分唾液腺的分泌和舌后三分之一的味覺(jué)，益與第十對(duì)迷走神經(jīng)一起主管咽喉部肌肉的運(yùn)動(dòng)。 第十對(duì)迷走神經(jīng)，除與第九對(duì)舌咽神經(jīng)一起主管咽喉部肌肉的運(yùn)動(dòng)外，還負(fù)責(zé)心臟、血管、胃腸道平滑肌的運(yùn)動(dòng)。 第十一對(duì)副神經(jīng)，主要負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)頸、聳肩等運(yùn)動(dòng)。 第十二對(duì)舌下神經(jīng)，主管舌肌運(yùn)動(dòng)。,肌力分級(jí),0級(jí)：完全癱瘓 級(jí)：可見(jiàn)肌肉收縮，但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng) 級(jí)：在去除地心引力的影響后，肢體可做主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 級(jí)：可克服地心引力而做有限的主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 級(jí)；能做抵抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但力量不足 級(jí)

9、：正常肌力,格拉斯哥昏迷分級(jí),在國(guó)際上由于詞匯翻譯有差異，影響判斷病人意識(shí)的準(zhǔn)確性，為了便于溝通，國(guó)際上均采用格拉斯哥昏迷計(jì)分法。它是從病人的睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反應(yīng)情況給予計(jì)分，總分15分，最低分3分。14-12分為輕度昏迷，11-9分為中度昏迷， 8-4分為重度昏迷，且預(yù)后極差。,格拉斯哥昏迷分級(jí),失語(yǔ)分類(lèi),失語(yǔ)分類(lèi),運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)：患者對(duì)他人語(yǔ)言能夠理解，但部分或完全不能用語(yǔ)言表達(dá)，閱讀時(shí)能理解詞意，合并有書(shū)寫(xiě)障礙。主要由于額下回后部受損所致。,失語(yǔ)分類(lèi),感覺(jué)性失語(yǔ)：表示為患者不能理解他人的語(yǔ)言，聽(tīng)力尚好，也能發(fā)音，但發(fā)出的詞匯雜亂無(wú)章。無(wú)語(yǔ)言表達(dá)能力，且閱讀和書(shū)寫(xiě)都有障礙。主要是由于顳上回

10、后部受損所致。,意識(shí)的觀(guān)察?,嗜睡 昏睡 昏迷 輕度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,腰穿,腰穿,腰穿檢查常取34或45腰椎間隙進(jìn)行，這樣就不會(huì)損傷脊髓神經(jīng)。再者腦脊液中除含有少量的糖、氯化物、蛋白和白細(xì)胞外，大部分是水，而且循環(huán)得很快。成人腦脊液總量為120150毫升，其產(chǎn)生的速度24小時(shí)為400500毫升，每天更新45次，也就是說(shuō)腦脊液不斷產(chǎn)生，不斷吸收，經(jīng)常處于不斷更新?tīng)顟B(tài)，以保持動(dòng)態(tài)平衡。所以，腰穿時(shí)取出24毫升腦脊液，10分鐘即可補(bǔ)足，對(duì)身體不會(huì)產(chǎn)生影響。因此，如果病情需要作腰穿檢查時(shí)，病人和家屬應(yīng)和醫(yī)生很好地配合。,腰穿術(shù)后為什么要去枕平臥46個(gè)小時(shí)，不是更多或更少？,腰穿時(shí)脊髓腔中的腦脊

11、液部分喪失，顱內(nèi)壓力要高于脊髓腔壓力，腦脊液必然從顱內(nèi)流向脊髓腔，去枕平臥就是去除重力因素所致流動(dòng)過(guò)快。為什么是46小時(shí)，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間后脊髓腔和顱內(nèi)之間腦脊液流動(dòng)基本恢復(fù)原有平衡，腦脊液生成也一定程度補(bǔ)充腰穿時(shí)所失去。,顱壓高的癥狀,頭疼 嘔吐 視乳頭水腫,顱內(nèi)壓分級(jí),正常壓力為5-15mmHg 輕度增高：15-20mmHg 中度增高：21-40mmHg 重度增高：大于40mmHg 一般多將壓力大于20mmHg作為需要采取降顱壓處理的界限。（兒童為051kPa）。,腦灌注壓,對(duì)于重型顱腦損傷伴昏迷者（GCS8）應(yīng)進(jìn)行ICP監(jiān)護(hù)，而且同時(shí)行腦灌注壓（CPP）監(jiān)測(cè)。這樣不但能了解腦血流量，同時(shí)也可了解腦供氧量。 腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-平均顱內(nèi)