1、（五）特殊護理單元質量管理與監測編號評審內容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項得分234手術室護理質量管理與監測。1、工作流程合理，符合院感控制要求(1) 手術室的建筑布局合理、分區明確、標識清楚、符合功能流程和潔污區域分開的基本原則(2) 有消毒隔離質量評分標準、手術間空氣細菌培養監測記錄，并有改進措施(3) 有醫療設備和手術器械清潔、消毒、滅菌、存放等環節的管理規范(4) 遵守醫務人員手衛生規范、醫療廢棄物管理條例等相關管理制度并有相應的設施(5) 有醫療廢棄物處理的規范與流程護理主要檢查點：（1）有限制區、半限制區和非限制區，有區域標識（2）消毒隔離質量標準（或手術室感染預防與控制評分標準

2、）每月有檢查記錄及改進措施。空氣細菌培養監測有記錄。（3）如果器械在手術室清洗檢查手術器械的清潔、消毒及滅菌程序。由供應室集中處理器械的手術室，應檢查醫療設備和無菌物品存放的管理制度及落實情況。 （4）外科手消毒：隨機抽考護士一名（5）醫療廢棄物分類處置。2、 制訂并實施手術室相關工作制度、工作流程、崗位職責、護理常規和操作常規（1）有完善的手術室工作制度、工作流程、崗位職責（2）有手術室各級崗位準入制度、培訓內容（3）執行手術安全核查制度并有記錄（4）有手術患者標本管理制度、實施記錄（5）建立并實施手術中安全用藥制度（6）建立并實施手術物品清點制度（7）有手術患者交接、核查護理記錄（1）工作

3、制度：如參觀制度、人員著裝管理制度、手術安排制度、高值耗材管理制度工作流程：外來器械管理流程崗位職責：洗手護士職責、巡回護士職責（2）崗位準入制度：護士分階段培訓內容與考核項目（3）有手術安全核查制度、有記錄單、核查人員資質、簽名等內容（4）標本存放處設有標本登記本，有標本送檢者簽名（5）藥物：有制度并落實（注：很多醫院術中藥物由麻醉科管理）（6）手術物品清點有制度，查看落實情況（7）查看手術患者交接單和護理記錄單3、有對各項制度的培訓及考核（詳見護士分階段培訓和考核）查看相關資料，詢問護士*4、有專項質量管理考核標準，定期進行質量檢查并有記錄，有持續質量改進措施有質量管理小組及成員職責，每月

4、有質量檢查評分標準和改進措施，每年有兩項持續質量改進項目，每月有科會記要（有質量的相關記錄）查看相關資料，詢問護士5、有突發事件的應急預案，有演練1）有突發事件預案：如防火、停電、停水、停氣、突發群體意外傷的應急預案。（防火預案：考核護士）（2）急救：大出血、中心吸引停止、氧氣供應停止、儀器設備故障、墜床的應急程序。（大出血的應急程序：考核護士一名）查看相關資料，詢問護士235消毒供應中心護理質量管理與監測。1、工作流程合理，符合院感控制要求(1) 建筑布局、物品處理流程合理，符合相關規范要求(2) 消毒工作符合醫院消毒技術規范的要求(3) 有滅菌效果監測設施設備，有操作流程與判定標準(4)

5、物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及滅菌技術操作規范；清洗消毒及滅菌效果監測標準”的要求有監測記錄(5) 有供應室特殊感染記錄(6) 有醫療廢棄物處理的規范與流程護理主要檢查點：（1）CSSD四個區域劃分明確，人流物流不交叉，三個通道不逆行。檢查復用器械的處理流程。（2）除特殊感染外，物品的處理遵循先清洗后消毒的程序，取消初消毒的程序。（3）預真空滅菌器每日空鍋正確進行B-D測試（下排氣壓力滅菌器不做），每周有一次生物監測。必要時現場抽查滅菌器的性能和滅菌過程是否合格。（B-D測試過程參數記錄、滅菌過程參數記錄？）（4）檢查去污區職業防護措施落實情況，各類復用器械是否采用集中管理模式（包括手術室、

6、外來器械、門診和病區的復用器械）。檢查管腔器械或穿刺針的清洗流程，有無血（5）檢查科室的特殊感染記錄本。（6）醫療廢棄物分類處置。血跡、銹跡。2、 有相關的護理管理核心制度、工作流程、崗位職責、操作常規。（核心制度包括消毒隔離制度、消毒滅菌監測制度、設備管理制度、器械管理制度、職業安全防護制度、安全管理制度、一次性無菌物品管理制度、質量管理追溯制度、與相關科室的聯系制度等）檢查外來器械管理制度，包括制度的臺賬、流程的落實和詢問護士，檢查質量追溯管理制度和記錄情況實地查看，查看相關資料，詢問護士*3、有與相關科室關于滅菌物品質量信息的反饋與記錄，并有整改措施檢查科室有關臨床科室對滅菌物品質量信息

7、反饋的記錄和存在問題整改。查看相關資料，詢問護士4、有各項培訓及考核記錄檢查科室的培訓和考核記錄本，并有簽名查看相關資料，詢問護士*5、有專項質量管理考核標準，定期進行質量檢查并有記錄，有持續質量改進措施檢查科室的專項質量管理考核標準，有定期檢查的結果記錄和質量改進的內容（如有質量問題）查看相關資料，詢問護士6、有各種安全警示標識科室應在相應位置設有燙傷、防跌倒、針刺傷、設備故障等警示標識實地查看，詢問護士7、有突發事件的應急預案，有演練科室有消防安全等應急預案，并提供相關演練和簽名記錄查看相關資料，詢問護士236新生兒室護理質量管理與監測。1、 有新生兒各項管理制度及工作流程(1)科室有相關

8、制度：院感管理制度、病房安全管理制度、配奶間管理制度、沐浴間管理制度（2）科室相關流程：新生兒出、入院流程，新生兒轉運、轉科流程，各類護理操作流程詢問護士有哪些相關核心制度查看相關資料，詢問護士2、 對護士進行各項制度及工作流程的培訓、考核并有記錄查看培訓考核記錄嬰幼兒出入院身份確認流程查看相關資料，詢問護士3、建立并落實新生兒病房醫院感染的預防和控制的制度和流程（1）布局合理，手衛生設施齊全（2）有高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施并作標識（3）有嚴格的新生兒暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒規范，定期監測并有記錄（4）護理人員嚴格無菌操作，手衛生規范，戴口罩帽子（5）有傳染患者隔離、護理

9、措施（6）有醫療廢棄物處理的規范與流程護理主要檢查點：(1)新生兒室相對獨立空間合理，每房有流動水洗手設施、每床有免洗手液配置（2）有相對隔離的傳染病兒區域及相應防護用品（3）保暖箱、奶具消毒規范，有監測記錄（4）查看一名工作人員洗手，詢問工作人員何時需洗手、何時需手消毒。并有平時手衛生依從性調查反饋記錄情況（5）查看或詢問傳染患者隔離、護理措施（6）醫療垃圾分類處理符合要求4、建立與完善新生兒病房安全管理制度（1）有新生兒病室緊急風險預案或流程（2）實施新生兒身份識別標識管理有緊急預案：嬰兒失竊、窒息、嬰兒墜床、燙傷、靜脈外滲（尤其是鈣劑外滲）、身份識別管理制度，詢問護士其中一個預案實地查看

10、，查看相關資料，詢問護士實地查看標識是否規范5、有專業知識培訓計劃及考核記錄查：考核的臺賬詢問護士：新生兒常見病（新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息、新生兒肺炎的護理評估及及觀察要點。）查看相關資料，詢問護士*6、有護理專項質量管理考核標準，定期進行質量檢查并有記錄，體現持續質量改進建議查臺賬，不必詢問護士7、有突發事件的應急預案，有演練查臺賬，建議查停電或火災的應急處理查看相關資料，詢問護士237介入診療室護理質量管理與監測。1、工作流程合理，符合院感控制要求(1) 各功能區域明確分開，標識清晰（2）對醫務人員手衛生進行培訓，有監測記錄(3) 無菌物品分類、固定放置。有獨立的無菌物品放置間（4）

11、有醫療廢棄物處理的規范與流程護理主要檢查點：（1）有緩沖區域，標識清楚，有洗手設備，有輻射禁止標志，工作人員和病人通道分開（2）手衛生培訓記錄，監測結果記錄，掌握洗手程序（3）現場查看（4）醫療廢棄物分類處置實地查看，查看相關資料，詢問護士3、 有介入診療護理工作制度、崗位職責，護理操作規范及工作流程工作制度：消毒隔離制度、儀器管理制度、耗材管理制度、安全管理制度、輻射管理制度、巡回護士制度、急診班工作制度護理操作規范及流程：除顫、CPR常見疾病的配合流程：冠脈造影、起搏器安裝術、射頻消融術、先心介入治療術查看相關資料，詢問護士4、 科室藥品標識清晰，放置符合規范藥品標識清晰，放置規范，定期清

12、點、檢查（藥品濃度、劑量、有效期等）有記錄，無過期藥實地查看，詢問護士5、 搶救儀器專人管理，有定期檢修及保養記錄儀器設備外觀整潔，配有簡單易懂的使用說明，定期測試、維護有記錄，新購置的設備科內相關人員需培訓、考核有記錄實地查看，查看相關資料，詢問護士6、 對護士有培訓及考核記錄檢查科室的培訓和考核記錄本查看相關資料，詢問護士*6、有護理專項質量管理考核標準，定期進行質量檢查并有記錄，體現持續質量改進檢查科室的專項質量管理考核標準，有定期檢查的結果記錄和質量改進的內容（如有質量問題）查看相關資料，詢問護士7、 有突發事件的應急預案，有演練查科室突發事件（機器故障、停電、火警）的應急預案，及相應

13、的培訓及演練記錄查看相關資料，詢問護士238重癥監護室護理質量管理與監測。1、工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，手衛生設施齊全（2）對醫務人員手衛生進行培訓，有監測記錄。（3）對發生院內感染者的護理消毒隔離措施到位，有監測記錄（4）有醫療廢棄物處理的規范與流護理主要檢查點：（1） 床單位空間合理，有分割（隔簾），手衛生設施全（2） 查手衛生監測和培訓記錄（3）詢問或查看現病歷，查院內感染者的管理情況（4）醫療廢棄物是否分類處置。實地查看，查看相關資料，詢問護士2、有重癥監護室護理管理制度、規范、崗位職責、工作流程和護理常規（1）工作制度是否健全（交接班制度、轉運制度、消毒隔離制度、

14、查對制度、儀器管理制度、藥品管理制度）：各項制度是否落實：詢問一名護士 （2）各項技術規范是否有書面資料：實地考核一名護士的技術操作（3）隨機詢問一名護士的崗位職責（4）模擬考核危重患者入室流程或搶救流程查看相關資料，詢問護士3、有患者安全管理制度，培訓、實施及考核記錄（1）危重患者安全管理制度齊全：導管的安全管理、壓瘡管理、搶救儀器物品的管理、各類藥品的管理、各類標本的正確采集送檢查看相關資料，詢問護士4、對護士有培訓及考核記錄（詳見護士分階段培訓和考核）查看相關資料，詢問護士5、重癥患者護理措施落實到位。(1)查看基礎護理的落實情況：患者體位、頭發、指甲、皮膚、五官(2)專科護理落實情況：

15、各類導管固定科學合理、床邊儀器運轉正常(3)心理護理貫穿治療操作整個過程(4)護士對病人的病情了解、護理問題準確目前所采取的措施有效實地查看，詢問患者、護士*6、有護理專項質量管理考核標準，定期進行質量檢查并有記錄，有持續質量改進措施有質量管理小組及成員職責，每月有質量檢查評分標準和改進措施，每年有兩項持續質量改進項目，每月有科會記要（有質量的相關記錄）查看相關資料，詢問護士8、 有突發事件的應急預案，有演練1）有突發事件預案：如防火、停電、中心吸引停止、氧氣供應停止、停水、突發群體意外傷的應急預案。（停電預案：考核護士一名）（2）急救：室顫、心跳驟停、窒息、氣管插管非計劃拔管、大出血、儀器設

16、備故障的應急程序。（應急程序：考核護士一名）查看相關資料，詢問護士239血液透析室護理質量管理與監測。1、工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，工作流程規范。透析間、治療室空氣達標。設有傳染性疾病患者隔離區（2）有嚴格的醫療垃圾管理制度并落實(3) 有預防和控制院內感染的管理制度、流程及規范（4）有醫療廢棄物處理的規范與流程護理主要檢查點：(1)布局合理，清潔區和污染區、陽性區和陰性區分隔明顯。有規范的上下機操作流程及各項儀器操作規程(2)新病人透前四項檢驗齊全并有記錄，每3-6個月復查，陽性病人隔離透析、定機（標記）透析，陽性區有專用的治療車、血壓計、聽診器等，并相對固定工作人員。(

17、3)有嚴格的醫療廢棄物管理制度和流程并落實到位。(4)有嚴格的消毒隔離制度及手衛生管理制度。(5)每個月對透析用水和空氣進行細菌培養并登記，至少每3個月對透析用水進行內毒素監測，對透析用水細菌和內毒素監測結果超標的，必須有干預措施和應急預案。(6)隨機抽查一名工作人員“六部洗手法”。實地查看，查看相關資料，詢問護士2、有各項工作制度、崗位職責、工作流程、準入制度和技能標準 (1)工作制度：有血透室一般管理制度、消毒隔離制度、搶救工作制度、查對制度、物品藥品設備及儀器管理制度、業務學習制度、感染標記物陽性病人透析管理制度等等。(2)有各級護理人員崗位職責及血透室各項操作流程。(3)護士具備護士資

18、格證書及執業證書，并接受三個月以上專業培訓。(4)有護士分階段培訓計劃和考核記錄。查看相關資料，詢問護士3、有急救設備及管理制度，急救設備處于備用狀態(1)有急救設備及藥品管理登記制度，急救藥品、器械嚴格做到四定，儀器處于良好備用狀態。(2)急救物品和藥品每月有自查并記錄。(3)有危重病人搶救制度及搶救配合流程。4、有健康宣教制度及落實記錄(1)落實健康教育制度，定期以各種形式向病人宣教血透相關知識，并有記錄。有各種便民服務措施 ，定期征求病人意見，每月進行病人滿意度調查。查看相關資料，詢問護士，患者5、對護理人員有專項知識、操作技能培訓、考核并有記錄(1)有各級護理人員培訓計劃及考核記錄。對

19、考核結果不理想者有持續質量改進措施。查看相關資料，詢問護士*6、有護理專項質量管理考核標準、定期進行質量檢查并有記錄，有持續質量改進措施(1)成立CQI質量管理小組，各小組成員間分工明確。(2)有血透室專項質量檢查標準，每月進行自查(3)對護理部檢查及每月自查結果有持續質量改進措施每年有兩項持續質量改進項目.查看相關資料，詢問護士7、有突發事件的應急預案，有演練(1)有血透室停水、停電等突發事件的應急預案。(2)有突發事件應急演練及考核記錄。(3)有血透室各種急性并發癥的處理流程。查看相關資料，詢問護士240急診科（室）護理質量管理與監測。1、工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，手衛

20、生設施齊全（2）有醫院感染管理培訓制度及培訓記錄（3）有醫療廢棄物處理的規范與流程護理主要檢查點：（1）手衛生設施齊全（2）查手衛生監測和院感培訓記錄（4）醫療廢棄物是否分類處置。實地查看，查看相關資料，詢問護士2、有急診室/科相關護理工作制度、工作流程、崗位職責、護理常規和操作常規（1）科室相關制度：搶救工作制度、預檢分診制度、綠色通道制度、急診儀器管理制度等（2）科室工作流程：預檢分診流程、綠色通道流程、危重病人轉運流程、入觀和出觀流程等（3）科室各區域各班的崗位職責明確（4）科室有各類急癥的護理常規（5）各類急救儀器操作常規：呼吸機、洗胃機、心電圖機、心電監護儀、除顫儀等查看相關資料，詢問護士3、有應對突發公共衛生事件或災害事件等的搶救預案科室有應對突發公共衛生事件或災害事件等的搶救預案人員、儀器、床位的調配預案查看相關資料，詢問護士，呼叫1-2備班人員4、有危急值報告制度，護士能掌握并正確運用報告流程（1）科室有危急值報告制度（2）科室建立危急值報告登記本，查看登記情況查看相關資料，詢問護士5、有醫療急救與院前急救銜接制度，保證危