1、醫療機構分類申請表申報單位： 申報時間： 湖南省衛生廳制填 表 說 明 1、此表為醫療機構向設置審批的衛生行政部門申請分類核定性質時專用，一式三份，分別留主管部門、申報單位、設置審批的衛生行政部門各一份。沒有主管單位的，一式二份。2、醫療機構簡況由申請人據實填寫。（1）設置單位：指政府機關、事業單位、企業、社會團體和其他社會組織及個人。（2）主管部門：是指與醫療機構具有直接行政隸屬關系的上級主管部門或單位，沒有的可不填寫。（3）資金總計指申報時上一年度固定資產與流動資金總額，包括各種借貸資金在內。（4）投資渠道來源和性質：投資渠道來源指政府機關、事業單位、企業、社會團體和其他社會組織及個人。資

2、金性質指財政投入、法人和個人投資、社會捐贈、貸款。（5）收支結余的使用或盈余分配方式，須填寫分配依據的政策、制度；依據合資合作協議分配的要注明分配辦法；沒有具體依據的填寫“自主分配使用”。3、審核意見由醫療機構的主管單位、所在地的市、縣（區）級衛生行政部門和設置審批衛生行政部門分別填寫。（1）沒有上級主管單位的醫療機構，不填“主管單位意見”欄。（2）政府辦醫療機構中，核定與注冊登記權限在上一級人民政府衛生行政部門的，由舉辦醫療機構的政府衛生行政部門在“主管單位意見”欄中填寫本級初審意見，再報上一級衛生行政部門核定性質。（3）政府辦醫療機構變更經營性質，或轉為其他非營利性醫療機構的，主管和核定性

3、質的衛生行政部門應分別會同同級計劃、財政部門共同核定，并分別在備注欄簽署意見和單位蓋章。（4）其他社會組織和個人投資舉辦的醫療機構，申請開辦非營利性醫療機構的，主管和核定性質的衛生行政部門應分別會同同級計劃、財政部門共同核定，并分別在備注欄中簽署意見并蓋單位公章。醫療機構簡況醫療機構名稱：申請日期： 年 月開業日期： 年 月許可證登記號：類別：核定床位： 張服務對象：社會 內部 社會+內部申報性質：政府辦非營利性 其他非營利性 營利性機構地址：郵編：電話：傳真：法人代表或主要負責人姓名：性別：出生年月：專業：職稱：最高學歷：主管單位：設置單位：資金總計： 萬元其中自有資金： 萬元資金來源和性質

4、收支結余的使用去向或盈余分配方式合資、合作醫療項目情況（包括名稱、內容、范圍、資金來源、占用本單位人財物資源、分配方式及上年度收支分配情況等）：其他需要說明的情況：申請單位簽章：法人代表或主要負責人（簽名） 單位（蓋章） 年 月 日申請人提交的材料注：已獲醫療機構執業許可證的單位，應提交以下1-6項資料：1、醫療機構設置批準文件；2、醫療機構申請執業登記注冊書；3、醫療機構執業許可證正本原件；4、醫療機構執業許可證副本原件；5、合資合作項目協議書；6、上年度財務年報。審核意見主 管部 門意 見負責人： 單位（蓋章） 年 月 日轄區內市、縣（區）級衛生行政部門初審意 見負責人： 單位（蓋章） 年 月 日分類核定機關意見省（市）衛生廳（局）：負責人： 單位（蓋章） 年 月 日省（市）財政局：負責人： 單位（蓋章） 年 月 日省（市）發展和