急性心肌梗死的處理與護理,1,多一秒時間,生命的搶救就多一分希望,2,急性心肌梗死：,*,掌握,心肌梗死概念、臨床表現、護理問題及護理措施,熟悉,了解,心肌梗死的診斷標準、治療要點熟悉循環系統體檢,心肌梗死發病機制及誘因,3,急性心肌梗死:,急性心梗的定義,急性心梗的診斷,急性心梗的臨床表現,急性心梗的護理,急性心梗的發病機制,急性心梗的治療,4,定 義：,冠狀動脈病變的基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久的急性缺血導致心肌壞死。臨床表現呈突發性，劇烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心電圖動態衍變及血清酶的增高，可發生心律失常、心力衰竭、休克等合并癥，常可危及生命。,5,病因及發病機理,心肌梗死90%以上是由于冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上血栓形成而引起的，較少見于冠狀動脈痙攣，少數由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞，使心肌嚴重而持久缺血達1小時以上即可發生心肌壞死。心肌梗死發生常有一些誘因，包括過勞、情緒激動和緊張、大出血、休克、脫水、外科手術或嚴重心律失常等。,6,誘病因素：,是各種能增加心肌耗氧量或誘發冠狀動脈痙攣的體力或精神因素，都可能使冠心病患者發生急性心肌梗塞，常見的誘因如下： 1.過勞：做不能勝任的體力勞動，尤其是負重登樓，過度的體育活動，連續緊張的勞累等，都可使心臟的負擔明顯加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病病人的冠狀動脈己發生硬化、狹窄，不能充分擴張而造成心肌短時間內缺血。缺血缺氧又可引起動脈痙攣，反過來加重心肌缺氧，嚴重時導致急性心肌梗塞。,7,2.激動：有些急性心肌梗塞病人是由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發的。 3.暴飲暴食：不少心肌梗塞病例發生于暴飲暴食之后，國內外都有資料說明，周末、節假日急性心梗的發病率較高。進食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠脈狹窄的基礎上形成血栓，引起急性心肌梗塞。,8,4.寒冷刺激：突然的寒冷刺激可能誘發急性心肌梗塞。這就是醫生們總要叮囑冠心病病人要十分注意防寒保暖的原因，也是冬春寒冷季節急性心肌梗塞發病較高的原因之一。 5.便秘：便秘在老年人當中十分常見，但其危害性卻沒得到足夠的重視。臨床上，因便秘時用力屏氣而導致心梗的老年人并不少見。所以，這一問題必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。,9,診 斷 ：,10,臨床表現之一：,1 . 先兆：多數病人在發病前數日致數周有乏力、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。其中以新發生心絞痛（初發型心絞痛）或原有的心絞痛加重（惡型心絞痛）為最突出。,11,臨床表現之二：,2. 疼痛：是最先出現的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，多無明顯誘因，常發生于安靜時，程度較重，持續時間較長，可達數小時或數天，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。病人常煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數病人無疼痛，一開始即表現為休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部、被誤認為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥，部分病人疼痛放射至頸部、背部上方，被誤認為骨關節痛或牙痛。,12,臨床表現之三、四：,3.全身癥狀：有發熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，體溫一般在38度左右，很少超過39度，持續約一周左右。 4. 胃腸道癥狀：上腹痛可是首發癥狀和主要癥狀，也可是放射痛的表現，伴有惡心、嘔吐等；多見于下壁心肌梗死，一般認為是壞死心肌對迷走神經的刺激。,13,臨床表現之五：,5. 心律失常：常見于75%95%的病人，多發生在起病12周內，而以開始24小時內最多見，可伴有乏力、頭暈、昏厥等癥狀。可以有多種類型的心律失常頻繁發作，以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內發生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出現室性心律失常，下壁心肌梗死常出現竇性心動過緩、房室傳導阻滯，而前壁心肌梗死出現傳導阻滯，是梗死范圍廣泛的表現。,14,臨床表現之六：,6. 低血壓和休克：疼痛期血壓下降常見，未必休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于10.67kpa（80mmHg），有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏睡者，則為休克表現。休克多在起病后數小時1周內發主。,15,臨床表現之七：,7. 心力衰竭：主要是急性左心室衰竭。可在發病最初的幾天內發生 ，或在疼痛、休克好轉出現。是因為心肌梗塞后心臟收縮力顯著減弱或不協調所致。病人可突然出現呼吸困難，咳泡沫痰，紫紺等。嚴重時可發生急性肺水腫，也可繼而出現全心衰竭。,16,急性心梗的診斷：,特征性的心電圖 改變：（1）病理性Q波（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）T波倒置,17,實驗室及其它檢查 ：,血清心肌酶，含量增高，包括肌酸磷酸激酶及其同功酶，乳酸脫氫酶及谷草轉氨酶。白細胞在起病后可增至12萬/立方毫米，血沉增快可持續13周。 肌紅蛋白測定。,18,肌酸激酶（CK) 天門冬氨酸基轉移酶（AST) 肌酸激酶同工酶（CK-MB) 乳酸脫氫酶（LDH） 肌鈣蛋白I,T,19,治 療：,治療原則：及早發現，及早住院，并加強入院前就地處理。治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護心臟功能，及時處理各種并發癥。,20,治 療：,1、休息：休息臥床1周，保持環境安靜2、吸氧：氧氣3-5L/min,維持動脈血氧90%3、鎮痛：嗎啡2-4mg,4、抗心肌缺血的治療：硝酸甘油含服或靜點5、抗凝治療：常用普通肝素和低分子肝素6、抗血小板治療：口服阿司匹林7、溶栓：一般在6小時內8、保持大便通暢,21,搶救的配合與護理：,邊操作邊安慰病人：鎮靜和安靜是很重要的,邊評估生命體征邊上心電監護、吸氧、注意保暖,+,22,搶救的配合與護理：,常規，生化，凝血，心酶，肌鈣蛋白I,T,開放靜脈通道2條+抽血化驗,23,搶救的配合與護理：,迅速準備搶救物品,除顫儀,搶救車,呼吸囊,必要時氣管插管上呼吸機，,24,搶救的配合與護理：,解除疼痛與鎮靜：嗎啡靜推,抗凝：波立維+阿斯匹林嚼服，低分子肝素 皮下注射,控制休克：快速補液,抗心律失常：利多卡因，胺碘酮,溶栓：尿激酶,擴冠：硝酸甘油泵入,25,動作輕，快，準,26,急性心梗的護理問題：,1.疼痛 疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關2.潛在并發癥 心力衰竭。3.有出血的危險 與低分子肝素鈉使用有關4.活動無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調有關5.有便秘的危險 與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關。6.焦慮 、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預后及治療費用有關。7.知識缺乏 與醫療信息來源受限有關,27,護理目標：,1、病人主訴疼痛程度減輕或消失。2、心律失常能被及時發現和處理。3、能自覺避免誘發心力衰竭的因素，不發生心力衰竭。4、出血現象能及時發現或預防。5、活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失。6、無便秘發生。7、精神狀態逐漸好轉，增強治愈疾病的信心。,28,臨床心梗的護理措施：,1、臥床休息護理 第一周內絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。進食、洗漱、大小便等，一切生活有護理人員協助進行，盡量避免增加勞力，第二周除低血壓外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等輕微運動或四肢被動運動，防止靜脈血栓形成。第3-5周如病情穩定，可逐漸離床，在室內逐步走動，運動次數視自身感覺而定，并因人而異逐漸恢復體力，有并發癥者，臥床時間應適當延長。,29,臨床心梗的護理措施：,2、飲食護理 應給與低鹽、低脂、低膽固醇、多維生素、少刺激性、清淡易消化的半流質，如稀飯。面條湯等，并少食多餐，每餐進食后不宜有飽脹的感覺，避免因過飽而加重心臟的負擔，忌煙、酒，對下壁急性心肌梗死者常伴有惡心、嘔吐，對頻繁嘔吐者可暫禁食。體重超重者可控制總熱量，伴有糖尿病者應控制碳水化合物攝入量，并有心力衰竭者應適當限制食鹽。,30,臨床心梗的護理措施：,3、大、小便護理 發病后第3天仍未排便者，可適當使用緩瀉劑，有便意時應用開塞露塞入肛門內或用石蠟油灌腸，注意排便時不能屏氣用力。有的患者因在床上不適應，排便困難，如心律、心率和血壓平穩，無并發癥者可在床邊椅子上排便。有尿潴留者，可采用按摩腹部、聽流水聲、針刺穴位等，若以上方法無效，可尊醫囑給予導尿。,31,臨床心梗的護理措施：,4、疼痛護理 心肌梗死患者常有劇烈的胸痛，疼痛可使及心肌耗氧量增加而導致心肌梗死面積擴大，因此護士要密切觀察患者胸痛性質，持續時間、部位，及時告訴醫生，遵醫囑給予嗎啡、硝酸甘油等鎮痛劑，及時解除疼痛。,32,5、吸氧的護理 在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血癥，可能由于細支氣管周圍水腫，是小氣道狹窄，增加氣道阻力，氣流量降低，局部換氣量減少。通常在發病早期用鼻塞給氧2448h，35L/min，可減輕氣短、疼痛或焦慮癥狀。合并有左心衰竭或休克，肺部疾病的患者，則根據動脈血氧分壓處理。,33,6、心理護理 （1）急性心肌梗死患者常有瀕死感及恐懼感，加上陌生的環境，急性期臥床休息，床上洗漱，大小便等，改變了往日的生活習慣，因此產生焦慮不安的情緒。做好心理護理，緩解患者的緊張情緒，多關心詢問患者的自覺癥狀讓其感覺到溫暖和安慰。（2）護士在護理操作時動作要輕、準、穩、快，穩定患者的情緒，主動關心患者的起居及做好生活護理。在解釋和安慰患者時，語言要得體，語氣和藹，體貼和關心患者，從而融洽護患關系，為患者創造有利于治療和康復的最佳心理狀態，能主動積極配合治療和護理，促進病情早日康復。,34,7、生命體征的監測 （1）心電監測 ：急性心肌梗死患者并發心律失常常發生在24h內，以室性心律失常多見，連續的心電監測可及時發現，可作為心室顫動先兆的任何室性早搏及室性心動過緩，房性心律失常等，及時發現，及時給予糾治。護士應正確識別各種心律失常的圖形，確保連續的心電監測質量，控制惡性心律失常的發生。,35,（2）血壓監測： 急性心肌梗死患者的嚴重并發癥隨時可發生，而心源性休克為主要的致死原因之一，及時發現是爭取搶救時間的關鍵。因血壓的高低可提示休克的發生，護士應1530min測血壓、脈搏一次，如血壓下降，患者出現面色蒼白、口唇發紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時，即可判斷患者處于休克狀態，積極抗休克治療，可使病情轉歸。,36,出院指導：,急性心肌梗死患者出院時，護理人員應對其進行詳細的出院指導，防止病情反復。 （1）根據自身情況，選擇合適的運動方式，適當進行體力活動和鍛煉，可促進血液循環，恢復體力，改變心功能。活動應循序漸進，如運動過程中出現蒼白、呼吸困難、心悸氣緊、脈搏增快、胸悶疼痛等不適癥狀，應停止活動并及時就診。 （2）合理調整飲食，以清淡易消化為宜，多進食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，養成良好的飲食習慣，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。,37,（3）養成有規律的起居生活習慣，保持穩定情緒。避免各種誘因，建議患者家屬積極參加與康復指導，幫助患者正確面對疾病，樹立戰勝疾病的信心和勇氣。 （4）保持大便通暢。過度用力排便使心臟負荷明顯增加，加重心臟缺氧而容易發生意外。必要時給予藥物通便。 （5）按時服藥，定期檢查。隨身攜帶硝酸甘油片以備急用，如出現心絞痛發作次數增加，持續時間延長，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效時，應急呼“120”救助及時就診 。,38,預防方法：,有冠心病心絞痛或有冠心病危險因素的人，要盡力預防心梗的發生，在日常生活中要注意以下幾點：1.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等，自覺戒煙、避免肥胖及缺乏運動不良因素。2.絕對不搬抬過重的物品。搬抬重物時必然彎腰屏氣，這對呼吸、循環系統的影響與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發心梗的常見原因。 3.放松精神，平衡心態，愉快生活，對任何事情要能泰然處之。,39,4.氣候變化時要當心。在嚴寒或強冷空氣影響下，冠狀動脈可發生痙攣并繼發血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化，氣壓低時，冠心病病人會感到明顯的不適。國內資料表明，持續低溫、大風、陰雨是急性心肌梗死的誘因之一。所以每遇氣候惡劣時，冠心病病人要注意保暖或適當加服硝酸甘油類擴冠藥物進行保護。 5.洗澡要特別注意。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當，水溫太熱可使皮膚血管明顯擴張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時間不宜過長，洗澡間一般悶熱且不通風，在這樣環境中人的