急性闌尾炎ACUTEAPPENDICITIS重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肖爽教學(xué)目標(biāo)1、了解闌尾的解剖生理特點(diǎn)及其臨床意義；2、熟悉本病發(fā)病原因、病理過程；3、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；4、熟悉急性闌尾炎病人的治療，護(hù)理措施和健康教育概念急性闌尾炎ACUTEAPPENDICITIS是指由于闌尾腔阻塞后，細(xì)菌入侵闌尾壁而引起的急性炎性疾病。常見情緒波動，飲食無度，劇烈活動后突然起病。外科常見病，居各種急腹癥的首位。任何年齡都可發(fā)病，常見于青壯年。發(fā)病率男性高于女性。概念1886命名，1889年MCBURNEY提出外科手術(shù)治療本病的觀點(diǎn)。一個世紀(jì)以來，由于外科技術(shù)、麻醉、抗菌藥物治療和護(hù)理的改進(jìn)，絕大多數(shù)病人得到治愈，死亡率已降至01左右。解剖生理概要闌尾位于右髂窩部，外形呈蚯蚓狀，長約510CM，直徑0507CM。解剖生理概要解剖生理概要【解剖與生理】闌尾是位于盲腸內(nèi)后方的一個蚯蚓狀盲管，可分為基底、體、尖端3部分。其尖端可指向任何方向，常見有回腸后位、盲腸后位、盆腔位、盲腸內(nèi)側(cè)位等。解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要闌尾是一個淋巴器官，參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟闌尾壁內(nèi)的大量淋巴組織在1220歲時達(dá)高峰，以后隨年齡增長逐漸減少，60歲后消失成人闌尾切除，無損于機(jī)體的免疫功能病因病理急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段可出現(xiàn)不同的病理變化，可歸納為四種類型急性單純性闌尾炎局限于粘膜層、粘膜下層。闌尾輕度腫脹，充血。病理病理壞疽性闌尾炎穿孔（標(biāo)本）壞疽性闌尾炎穿孔（標(biāo)本）病理急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸有以下幾種炎癥吸收消散炎癥局限化感染擴(kuò)散蔓延臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀胃腸道癥狀發(fā)病早期可能有厭食，惡心、嘔吐也可發(fā)生，但程度較輕。全身癥狀早期乏力。炎癥重時出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱，達(dá)38左右。闌尾穿孔時體溫會更高，達(dá)39或40。臨床表現(xiàn)體征（SIGN強(qiáng)迫體位病人來診時常見彎腰行走，且往往以雙手按在右下腹部。在床上平臥時，其右髖關(guān)節(jié)常呈屈曲位。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征腹膜刺激征象壓痛、反跳痛BLUMBERG征、腹肌緊張?zhí)崾娟@尾炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔等病理改變。右下腹包塊如查體發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，捫及一壓痛性包塊，邊界不清，固定，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫的診斷。臨床表現(xiàn)其它體征1結(jié)腸充氣試驗(yàn)ROVSING征2腰大肌試驗(yàn)（PSOAS病人左側(cè)臥，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽性。說明闌尾位于腰大肌前方，位置較深。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)其它體征4經(jīng)肛門直腸指檢引起炎癥闌尾所在位置壓痛,壓痛常在直腸右前方。當(dāng)闌尾穿孔時直腸前壁壓痛廣泛。臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高到（1020）109/L，可發(fā)生核左移。部分病人白細(xì)胞可無明顯升高，多見于單純性闌尾炎或老年病人尿常規(guī)由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，部分患者可在原尿中出現(xiàn)少量紅、白細(xì)胞，應(yīng)與泌尿系疾病相鑒別。臨床表現(xiàn)其他檢查鋇灌腸、超聲顯像、同位素掃描、腹部X線平片、CT檢查等，對不典型的闌尾炎在診斷有困難時，可參考應(yīng)用。診斷根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛（疼痛特點(diǎn)）、右下腹固定壓痛點(diǎn)（重要體征），結(jié)合其它體征陽性表現(xiàn)和輔助檢查，做出診斷并不難，注意與其它一些疾病鑒別。鑒別診斷鑒別診斷右側(cè)輸尿管結(jié)石突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放射。B超檢查或X線攝片在輸尿管走行部位可呈現(xiàn)結(jié)石陰影。鑒別診斷婦產(chǎn)科疾病異位妊娠破裂卵巢濾泡或黃體囊腫破裂急性輸卵管炎和急性盆腔炎，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)B超檢查均有助于診斷。鑒別診斷急性腸系膜淋巴結(jié)炎多見于兒童。急性胃腸炎惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀較重，無右下腹固定壓痛和腹膜刺激體征。右側(cè)肺炎、胸膜炎有呼吸系統(tǒng)的癥狀和體征。鑒別診斷治療非手術(shù)治療急性單純性闌尾炎不能耐受手術(shù)者、闌尾周圍膿腫有局限趨勢可采取保守治療。手術(shù)治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新觀念一旦確診立即手術(shù)手術(shù)治療急性單純性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合急性化膿性或壞疽性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，若腹腔內(nèi)有膿液，可根據(jù)病情放置乳膠管引流急性闌尾炎伴穿孔切除闌尾后，清除腹腔膿液，并根據(jù)病情放置腹腔引流管闌尾周圍膿腫膿腫尚未破潰時按急性化膿性闌尾炎處理，若以形成膿腫，先消膿再手術(shù)預(yù)后一、治愈標(biāo)準(zhǔn)1、手術(shù)切除闌尾，癥狀、體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥。2、非手術(shù)治療后，癥狀、體征消失。二、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1、闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術(shù)治療。2、非手術(shù)治療后，癥狀、體征減輕。護(hù)理護(hù)理評估（一）術(shù)前評估健康史身體狀況心理和社會支持狀況（二）術(shù)后評估手術(shù)情況康復(fù)狀況護(hù)理護(hù)理診斷問題（一）焦慮（二）疼痛（三）潛在并發(fā)癥出血，切口感染，粘連性腸梗阻，腹膜炎，腹腔膿腫，闌尾殘株炎及糞漏等護(hù)理預(yù)期目標(biāo)（一）病人焦慮減輕或緩解（二）病人主訴疼痛減輕或緩解（三）病人病情變化，并發(fā)癥的發(fā)生能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理加強(qiáng)病情的觀察生命體征腹部體征禁用鎮(zhèn)靜劑，如嗎啡等避免增加腸內(nèi)壓力觀察期間病人禁食，輸液應(yīng)用抗生素，禁服瀉藥及灌腸護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理1、根據(jù)不同麻醉，選擇適當(dāng)臥位，待病情平穩(wěn)后應(yīng)改為半臥或低姿半臥位2、觀察生命體征，每一小時測量血壓、脈搏一次，連續(xù)測量三次，至平穩(wěn)。如脈搏加快或血壓下降，則考慮有出血，應(yīng)及時觀察傷口，采取必要措施。護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理3、飲食手術(shù)當(dāng)天禁食，術(shù)后第一天流質(zhì)，第二天進(jìn)軟食，在正常情況下，第34天可進(jìn)普食。4、術(shù)后35天禁用強(qiáng)瀉劑和刺激性強(qiáng)的肥皂水灌腸，以免增加腸蠕動，而使闌尾殘端結(jié)扎線脫落或縫合傷口裂開，如術(shù)后便秘可口服輕瀉劑。術(shù)后應(yīng)用有效抗生素護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理5、講解早期活動的重要性，術(shù)后24小時可起床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生，同時可增進(jìn)血液循環(huán)，加速傷口愈合。、孕婦手術(shù)后除觀察母體及傷口情況外，還應(yīng)觀察胎心變化，保證母子平安加強(qiáng)切口護(hù)理，拆線時間延長護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理、術(shù)后老年人要注意保暖并鼓勵其咳嗽，咳痰并協(xié)助按壓切口，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理切口感染腹腔內(nèi)出血闌尾動脈出血粘連性腸梗阻腹腔感染或膿腫闌尾殘株炎糞漏護(hù)理護(hù)理評價(jià)（一）病人的焦慮程度是否得到緩解（二）病人的疼痛是否得到減輕或消失（三）病人術(shù)后并發(fā)癥是否被及時發(fā)現(xiàn)并控制護(hù)理非手術(shù)治療的護(hù)理主要適應(yīng)于單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠早期和后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。病人取半坐位，禁食2448H，以減少腸蠕動，有利炎癥局限。靜脈或肌肉注射抗生素治療控制感染。中藥以清熱解毒，行氣活血和通理攻下為主。護(hù)理非手術(shù)治療的護(hù)理注意觀察病人體溫、脈搏、呼吸、腹部體征變化，每34H測量1次。若短時間內(nèi)體溫升高至385以上，脈搏100次/MIN以上，腹痛加重，甚至出現(xiàn)里急后重癥狀時要及時手術(shù)治療。腹痛病人觀察期間，禁止服止痛藥物，以免掩蓋腹部體征，影響觀察。禁食期間可以輸液，若醫(yī)生允許可進(jìn)米湯、雞蛋羹、藕粉之類的流質(zhì)飲食。護(hù)理健康教育（1）注意休息，保證每日睡眠不少于8小時（2）注意勞逸結(jié)合，活動強(qiáng)度以不感勞累為宜，防止感冒（3）養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，定時定量，保持大便通暢（4）術(shù)后1個月內(nèi)盡量減少工作量，避免重體力勞動?？偨Y(jié)急性化膿性疾病體表投影臍與右側(cè)髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)主要病因管腔阻塞癥狀轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹固定壓痛點(diǎn)急腹癥四禁禁食禁鎮(zhèn)痛藥禁導(dǎo)瀉禁灌腸胃十二指腸潰瘍穿孔病人多有潰瘍。胸腹部X線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，則有助于鑒別診斷膽道系統(tǒng)感染性疾病，易高熱，甚至出現(xiàn)黃疽。此外，回盲部腫瘤、局限性回腸炎、美克耳憩室炎或穿孔、小兒腸套疊等，亦需進(jìn)行臨床鑒別。其體表投影約在臍與右側(cè)髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)MCBURNEY點(diǎn)。麥?zhǔn)宵c(diǎn)是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。闌尾動脈系回結(jié)腸動脈的分支，是一種無側(cè)支的終末動脈，當(dāng)血運(yùn)障礙時，易導(dǎo)致闌尾壞死。急性闌尾炎發(fā)病三種學(xué)說闌尾腔梗阻學(xué)說是最常見的病因神經(jīng)反射學(xué)說細(xì)菌感染學(xué)說革蘭陰性桿菌和厭氧菌急性化膿性闌尾炎闌尾腫脹明顯，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)亦有積膿。闌尾周圍形成局限性腹膜炎，亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎壞疽性穿孔性闌尾炎管壁壞死、穿孔，可形成彌漫性腹膜炎。闌尾周圍膿腫大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。癥狀（SYMPTOMS）腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛（疼痛特點(diǎn)）典型的腹病