護理文書書寫與醫療文件管理制度,代旭,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,目錄,護理記錄單存在的問題和管理要求,書寫護理病歷的原則,病歷保管總體要求,體溫單和護理記錄單的書寫規范,要求,（一）護理文件書寫嚴格按照衛生部病歷書寫基本規范（試行）、四川省護理文件書寫規范（試行）等規定執行。 （二）護理文件書寫必須由具備獨立執業資格的護理人員完成。 （三）護理部、科室定期對護理文件書寫質量監控、檢查、評價、反饋，促進書寫質量持續改進。 （四）體溫單、醫囑單、長期醫囑執行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術護理記錄單歸入病歷保存。,要求,（五）病房護士長負責醫療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執行。 （六）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。 （七）病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。 （八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉院時，由工作人員攜帶病歷。,要求,（九）病人出院或死亡后，病歷須按規定排列整齊，統一交病案科室保管，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名。 （十）病人及家屬要求復印病歷資料，須經醫務處批準，按規定程序辦理。 （十一）病人及家屬提出封存病歷時，醫務人員應嚴格執行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬,一、基本概念,1、何為病歷：是指醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2、何謂病歷書寫：是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。,一、基本概念,3、何謂護理病歷：是指護理人員在護理活動的過程中所形成的文字、符號等資料。4、何謂護理記錄：是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是對患者住院疾病的治療、護理、轉歸、預后的真實反映。其書寫質量反映醫院護理質量，也反映護理人員執行護理工作核心制度依法行醫，規范臨床護士行為和護理質量水平，是充分體現護理學科的專業內涵以及學科的發展趨勢。一旦發生醫療糾紛或醫療事故時，具有法律依據的作用。,一、基本概念,5、護理病歷主要包括哪些內容：主要包括：體溫單、醫囑單（長期、臨時）、護理記錄單（入院護理評估單、護理記錄單）、手術護理記錄單。,二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則,醫療事故處理條例病歷書寫要求,二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則,1、護理病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、避免編造。2、 書寫時每項記錄字、行之間不得留有空格。3、書寫應當使用中文和規范醫學術語，通用的外文縮寫。 4、護理病歷書寫應當：文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確,二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則,4、書寫護理病歷，由具有護士職業資格并經過注冊的護士按照規定的內容書寫，書寫完畢后，必須清楚地簽署自己的全名，蓋章無效。5、進修護士應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后才能書寫護理病歷。,二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則,6、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關護理人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。7、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療護理活動（如特殊治療有創的護理操作）應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由法定代理人簽字。,二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則,8、因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。9、嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。,二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則,10、書寫內容要真實，應用規范醫學術語。避免使用自編縮略語，如“地米”、“氫可”、“慶大”等。11、眉欄填寫要完整，各項內容按要求逐項填寫，不得有空項、漏項。12、日期和時間記錄：日期：公元紀年時間：北京時間24小時 如：01：00,二、書寫護理病歷遵循的原則和管理原則,13、書寫護理病歷一律采用中華人民共和國法定計量單位及相應外文編寫：長度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（m）表示；容量用升（l）、毫升（ml）表示；重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（g）表示；血壓用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。14、護理病歷必須嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性，應納入病案資料一并保存（歸檔）。,三、體溫單書寫規范和質量控制,體溫單為表格式，主要由護士填寫，用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸曲線等，住院期間體溫單排列在病歷最前面。,三、體溫單書寫規范和質量控制,（一）體溫單書寫內容1、眉欄填寫：內容包括：科別、患者姓名、年齡、性別、入院日期、床號、住院號,三、體溫單書寫規范和質量控制,2、頂欄填寫：（1）、住院日期：每頁第一日填寫格式為年-月-日（如2017-02-12）。其余6天只填寫日期；如遇新的月份，應寫月-日；遇新的年度應填寫年-月-日（2）、住院日數：自入院日起用阿拉伯數字連續填寫至出院日。（3）、手術（產）后日數：以手術（產）后第1日，以阿拉伯數字連續填寫至手術（產）后第14日為止。 若患者術后14天內行第二次手術，如第一次手術后第6天，第二次手術后3天，填寫3/6。,三、體溫單書寫規范和質量控制,3、體溫單40-42之間填寫內容包括 患者入院、轉入、轉出、轉院、出院、手術、分娩、死亡等內容，在相應時間內，縱向頂格用紅筆填寫應記錄在40-42之間，時間記錄具體到分鐘，以24小時計，“手術、請假”可不寫具體時間。患者如外出拒測或因外出進行診療活動以及請假而未測體溫，在體溫單40-42之間用紅筆寫“拒測”、“請假”、“外出”，前后兩次體溫斷開不連；患者請假離院，要履行相應的請假手續，護士方可在體溫單上注明“請假”，患者未經批準，私自外出，應在相應時間欄內寫明“外出”，護理記錄單上記錄離院及返院時間，病人請假或外出，在其返院回病房時立即補測體溫、脈搏、呼吸并記錄在體溫單上，其前后體溫、脈搏不相連。,三、體溫單書寫規范和質量控制,4、低欄填寫：內容包括：體重（kg）、血壓（mmHg）、大便（次）、小便（ml）、入量（ml）、出量（ml）、頁碼等。（1）體重、血壓記錄：入院當天應有血壓、體重的記錄。并記入相應欄內，患者入院后測量血壓和體重的頻率按醫囑要求執行，無醫囑每周記錄1次。入院時或住院期間因病情不能測體重者，分別在體重欄內用“平車”或“臥床”文字表示。,三、體溫單書寫規范和質量控制,（2）大便記錄：每24小時記錄一次，以阿拉伯數字表示。無大便記“0”；大便失禁以“” 、人工肛門以“”表示。三天以內無大便者，根據醫囑進行處理。處理后大便次數記錄于體溫單內。灌腸以“E”表示。如“0/E”表示灌腸1次后無排便；“1/E”表示灌腸1次后排便1次；“1 2/E”表示灌腸后排便2次自解大便1次。,三、體溫單書寫規范和質量控制,（3）小便記錄：每24h記錄1次，以阿拉伯數字表示。若導尿，留置尿管用（ml）表示。（4）輸入液量記錄根據醫囑及病情需要匯總填寫24h靜脈輸入液量。,三、體溫單書寫規范和質量控制,（5）入量和出量記錄根據醫囑及病情需要匯總填寫24h總入量、總出量。 入量包括：藥物、輸液、飲食量等，以ml為單位。 按醫囑及病情需要如實填寫24小時總量，并記錄在相應時段欄內，如27日晨所統計的前24小時量，應記錄在26日時間欄內。,三、體溫單書寫規范和質量控制,5、體溫、脈搏、呼吸、曲線繪制（1）按規定每天為患者測量體溫、脈搏、呼吸2次，將測量結果繪制在相應時間格內。（2）異常體溫測量和體溫曲線繪制新入、手術、轉科、病危、一級護理和 體溫在37.538.9之間者，每天4次，至正常3天后改為每天測量2次。體溫在38.9以上者，每4h測量1次，至正常3天后改為每天測量2次。,三、體溫單書寫規范和質量控制,（二）體溫、脈搏、呼吸曲線繪制要求1、用藍筆繪制。符號為口溫以藍“”表示；腋溫以藍“”表示；肛溫以藍“”表示。相鄰兩次體溫之間用藍線相連，若體 溫在粗線上不必連接。2、高熱患者物理降溫半小時后，將所測體溫繪制在降溫前同一縱格內，以紅“”表示，升高向上，降低向下，用紅虛線垂直相連，下一次體溫應與降溫前體溫用藍線相連。經物理降溫處理后所測體溫不變者，應在降溫前體溫點外以紅“”表示。,三、體溫單書寫規范和質量控制,3、患者體溫不升，低于35者，用藍墨水筆在35線下頂格豎寫“不升”。4、 患者因病情需要測量體溫24h超過6次，給予物理降溫后的體溫，應記錄在護理記錄單。,三、體溫單書寫規范和質量控制,5、脈搏每小格為2次，脈搏、心率用紅筆繪制。脈搏以紅“”表示；心率以紅“”表示；相鄰兩次脈搏或心率之間均用紅線相連。6、脈搏與體溫重疊時，先繪體溫，再將脈搏用紅“”繪于體溫外7、脈搏短絀病人測脈搏的同時必須測心率，心率用紅“”表示紅圓點表示脈搏，兩次心率之間用紅線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅直線相連。,三、體溫單書寫規范和質量控制,9、（ 1）. 呼吸用數字表示，用紅筆在呼吸欄相應時間內填寫。 （2）. 使用呼吸機患者的呼吸以表示。10、體溫、脈搏、呼吸、測量繪制應該在相應時間欄。,四、醫囑書寫規范和質控要求,醫囑：是醫師在醫療活動中為診治患者而下達的醫學指令，是護士執行醫囑的依據。醫囑種類：醫囑分為：長期醫囑和臨時醫囑。長期醫囑：指有效時間在24h以上，需要定期執行的醫囑。醫生注明停止時間后，醫囑失效。臨時醫囑：指有效時間在24h以內，即刻執行的醫囑，并在15min內執行，臨時備用醫囑（SOS），只執行一次。,五、護理記錄單書寫規范和質控要求,患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理全過程客觀動態的記錄。記錄的對象:特別護理、病危、一級護理、二級護理、三級護理患者患者。,電子護理記錄單,電子護理記錄單應用簡化并規范臨床護理記錄書寫，減輕臨床護士書寫護理文件的負擔，體現“以病人為中心”的護理理念，做到把時間還給護士，把護士還給病人，提高臨床護理質量和服務水平。,五、護理記錄單書寫規范和質控要求,記錄內容：1、眉欄：姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、診斷、頁碼、年。2、記錄日期、時間、執行醫囑（治療）情況，按護理級別巡視患者的時間、病情觀察情況，實施護理措施和效果、護士簽名等。3、記錄頻次原則上根據護理級別要求記錄，患者病情發生變化時應及時記錄。記錄格式信息容量大，所記錄的信息全面、集中、便于醫護人員在短時間閱讀到大量信息。大幅度減少了文字的使用頻率，避免重復書寫，節省記錄時間。,五、護理記錄單書寫規范和質控要求,患者護理記錄質控要求：1、根據護理級別的醫囑及時建立患者護理記錄。記錄客觀、準確、完整，時間具體到小時、分鐘。準確記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、神志等。執行醫囑（治療）的時間和執行人簽名。2、患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術前后有相應內容的記錄。3、 使用貴重藥物治療的患者，在治療結束后，有患者或患者家屬簽字認可的記錄。4、 專科及其他內容欄，要求重點記錄患者病情的客觀動態變化、如專科查體情況、用藥反應等異常情況,五、護理記錄單書寫規范和質控要求,5、手術患者，應有手術前護理準備和患者評估記錄，手術后應有患者返回病室時間、麻醉方式、手術名稱、生命體征、創（傷）口局部敷料、引流以及各種引流液色、質、量等記錄，記錄頻次根據醫囑要求和護理級別來確定。6、準確記錄患者的入量，固體食物記錄其重量，必要時折算含水量。7、準確記錄患者的出量，記錄每次排尿的時間、量，總結24h尿量記錄。8、出入量統計：格內填入12h日間小結、24h總結，記錄簽名，入量和出量轉記到體溫單相應欄內。,護理記錄存在問題,1、記錄內容過于簡單 對病情變化的過程記錄不詳細。如意識、瞳孔、生命體征的變化，外科患者的排氣排便情況以及傷口滲血、引流管引流液體的色、量、性質及通暢情況；對診斷、治療有重要參考價值的信息和一些特殊的治療措施及藥物應用均缺乏詳細記錄。2、記錄不及時 這導致了護士與醫生的記錄不一致，特別是危重患者的記錄、死亡患者的搶救時間和具體死亡時間與醫生記錄不一致。,護理記錄存在問題,3、護理記錄存在錯寫、漏寫現象 條例第二章第九條明確規定：“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷。護理記錄中有錯寫的現象比較普遍，字跡潦草以至于無法辨認，從而影響護理記錄的真實性，那是一種違法行為，是要承擔相應法律責任的。如腸痙攣的病人醫囑給予阿托品0.5mg肌肉注射，護士在記錄是錯寫為5mg等等,護理記錄存在問題,4、護理記錄內容缺項醫囑漏簽名和執行時間，如需取證時，漏簽名將無法證明該醫囑是否執行過；入院時血壓無記錄，病情變化時無法律依據；患者發熱實施物理降溫后無降溫標記；患者出現藥物不良反應安醫囑處理后無病情觀察記錄。條例中規定因搶救急危重患者未及時書寫病歷的應在搶救結束后6小時內如實補記并加以注明。一旦病情變化或發生差錯事故，護士的漏寫就會留下難以辯駁的法律依據，一切解釋說明都將是徒勞的,護理記錄存在問題,5、護士工作責任心不強，未履行告知或告知不詳（1）告知書告知了患者或家屬的事項一定要有記錄。如術前術后的飲食告知，應在臨時醫囑單和護理記錄單上記錄并簽名，如果術前要求禁食未按時告知，輕則延誤手術和加重患者病情，重則危及生命；術后飲食未及時告知可能導致一些術后并發癥的發生。還有特殊體位告知，都應在醫囑單，護理記錄單上記錄。醫囑要求絕對臥床休息，如腎挫傷，腦外傷患者，護士雖已告知，但若無記錄依據一旦釀成不良后果，那就是護士的差錯，有理也會說不清。,護理記錄存在問題,（2）我院設計的入院告知書，內有醫院住院規章制度，是具有法律效應的，但有些護士因為忙或馬虎，沒有詳細告知患者及家屬雙方簽字。如患者用抗生素護士未觀察半小時以上，患者擅自外出出現遲發性過敏休克；又如外出期間發生安全方面的問題如摔倒、交通意外、猝死及病情變化等情況，當發生這些醫療糾紛時拿不出有力證據則要承擔法律責任，還會給醫院的聲譽和經濟帶來不良影響。,護理記錄存在問題,（3）導尿管留置后應詳細告知患者及家屬防止拉扯，以免尿道損傷或引起出血；需要嚴格控制滴數的藥物，如升壓藥、胰島素等應告知患者和家屬不要自行調節速度，并且還要利用所學的醫學知識開展健康宣教，同時要有記錄，要讓患者明白可能出現的醫療風險和影響自己病情轉歸的因素，從而避免不良的后果。,護理病歷的管理對策,1、強化法律意識 在法律日益健全的今天，護理人員不僅要有高尚的職業道德情操，還必須有依法執業的素質。隨著最高人民法院關于民事訴訟規定，醫療行為舉證責任倒置原則的特別確認，如果護理記錄仍缺乏法律敏感性，那么作為承擔倒置責任的責任方，就沒有有力的證據證明自己無過錯，所以護理人員必須認真學習醫療衛生相關的法律、法規、制度、規章，定期進行法制培訓，增強護理人員的法律意識及證據意識，提高自我保護能力。,護理病歷的管理對策,2、強化風險意識 我院根據衛生部和國家中醫藥管理局病歷書寫基本規范要求，制訂了