危重患者病情觀察及護理患者生命體征的改變、瞳孔和意識的變化、導管滑脫風險、自理能力的情況等都能提示危重患者的狀況。護理人員與患者的接觸最密切，容易觀察到患者本身不一定能感受到的許多客觀的病癥，應及時分析和準確記錄，并做好相應的護理。一、病情觀察1、意識狀態的觀察A嗜睡B意識模糊Z6543211睜眼反應自動睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼無反應2語言反應回答正確回答錯誤含糊不清唯有聲嘆無反應3運動反應遵命運動刺痛定位刺痛躲避刺痛半縮刺痛伸展無反應備注GLASGOW評分系統使用說明，用以判斷患者的昏迷程度及顱腦損傷的分級，總分15分，15分為清醒昏迷程度1314分為輕度昏迷，912分為中度昏迷，38分為中度昏迷顱腦損傷的分級1314分為輕度，912分為中度，38分為中度C昏睡D昏迷根據有無使用鎮靜藥物，選擇相應評分方法。未使用鎮靜藥物者，使用GLASGOW評分系統，鎮靜病人，使用RAMSAY評分系統。GLASGOW評分系統RAMSAY評分系統分數描述分數描述1清醒病人焦慮，躁動不安4睡眠對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷2清醒病人配合，有定向力，安靜5睡眠對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍3清醒病人僅對指令有反應6睡眠無任何反應備注充分鎮靜RAMSAY評分2、3級；診斷和治療性操作RAMSAY評分5、6級；使用咪唑安定36小時評估一次，丙泊酚053小時評估一次；鎮靜過程中實施每日喚醒計劃。2、瞳孔的觀察正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊，在自然光線下，直徑為25MM,調節反射兩側相等。雙側瞳孔縮小，常見于有機磷農藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒；單側瞳孔縮小常提示同側小腦幕裂孔疝早期。雙側瞳孔散大，常見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態；一側瞳孔散大、固定，常提示同側顱內病變（如顱內血腫、腦腫瘤等）所致的小腦幕裂孔疝的發生；雙側瞳孔散大固定，為腦的不可逆損害現象。3、生命體征的觀察病情變化評估表意識呼吸（次/分）脈搏（次/分）血壓MMHG體溫（腋溫）血氧飽和度（）0分清楚10205510090160/60903553890100嗜睡昏睡譫妄1分昏迷大于20或小于10大于100或小于55收縮壓大于160或小于90；舒張壓大于90或小于60大于38或小于355小于90備注總分12分潛在病情變化，大于或等于3分存在病情變化病情變化處理措施1根據醫囑或病情變化嚴密監測生命體征，通過意識、呼吸、脈搏、血壓、體溫、氧飽等情況觀察，病情變化評分在12分時，提示病情變化，報告醫生，做好護理記錄。2病情變化3分時立即報告醫生，備好搶救物品及藥品，做好隨時搶救的準備。3密切觀察病情，實施有效搶救措施判斷呼吸情況，保持氣道通暢，監測血氧飽和度。觀察意識狀態、瞳孔大小、對光反應及四肢活動等變化，必要時給予約束。觀察有效循環（血壓、脈搏、體溫、皮膚顏色及尿量等）的變化，監測心率和心律。遵醫囑準確用藥，保持靜脈輸液通暢。搶救結束，及時做好護理記錄。4、導管的觀察導管滑脫危險因素評估表（13分有導管滑脫高度風險）類導管類導管類導管意識其他胸管3雙套管2導尿管2輕度煩躁2幼兒5口鼻插管3負壓球2胃管2中度煩躁3呃逆2動脈插管3深靜脈導管2輸液管2中度煩躁5嗆咳2氣管切開3三腔管2吸氧管2意識不清2肥胖（頸短）2腦室引流管3引流管2注輕度煩躁焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻后安靜中度煩躁需要保護性束縛并反復言語勸阻，咬氣管插管中度煩躁拉債氣管內插管，試圖拔除各種導管、翻越床欄、攻擊醫護人員，在床上掙扎5、自理能力的觀察BARTHEL指數評定內容及計分法日常活動項自稍依賴較大依完全依目理賴賴進食1050洗澡50修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）50穿衣（包括系鞋帶等）1050控制大便105（偶爾失控）0（失控）控制小便105（偶爾失控）0（失控）上廁所1050床椅轉移151050平地行走45M15105（需輪椅）0上下樓梯1050BARTHEL指數記分為0100分100分表示患者的基本日常生活活動功能良好，不需他人幫助，能夠控制大小便，能自己進食、穿衣、床椅轉移、洗澡、行走至少一個街區，可以上下樓梯。0分表示功能很差，沒有獨立能力，全部日常生活皆需幫助。根據BARTHEL指數記分將日常生活活動能力分成良、中、差三級60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助6041為有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不