理賠服務部 2015.9.8,人傷理賠人員專業知識強化培訓,一、持證考試范圍內容,1、人傷理賠專業知識陽光人傷理賠基礎知識手冊（附件1）中的基礎醫學知識、傷殘鑒定規范及相關法律法規等內容。2、人傷理賠操作實務人傷標準化操作（SOP）手冊（附件2）中涉及人身損害賠償的處理流程和操作規范的相關知識。,二、人傷理賠專業知識概要,（一）醫學基礎骨的分類和骨的構造；軀干骨的構成；椎骨的一般形態；胸骨的分部及重要標志；骶骨的特征；顱骨的組成、腦顱和面顱各骨的名稱、顱的整體觀；上、下肢帶骨，自由上、下肢骨的位置及形態。,骨的分類和骨的構造按形態，骨可分為4類：長呈長管狀（長骨），分布于四肢，如尺骨、掌骨、趾骨、指骨、腓骨等。短骨形似立方體，如腕骨和附骨。扁骨呈板狀，主要構成顱腔、胸腔和盆腔的壁，起保護作用，如顱蓋骨和肋骨。不規則骨形狀不規則，如椎骨、頜骨。骨的構造：骨質、骨膜、骨髓、 血管、淋巴管和神經,軀干骨軀干骨包括24塊椎骨、1塊骶骨、1塊尾骨、1塊胸骨和12對肋骨。它們分別參與脊柱、骨性胸廓和骨盆的構成椎骨幼年時為32或33塊，分為頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊，骶椎5塊，尾椎34塊。成年后5塊骶椎融合成骶骨，34塊尾椎長合成尾骨。椎骨由前方短圓柱形的椎體和后方板狀的椎弓組成。椎體是椎骨負重的主要部分，內部充滿骨松質，表面的骨密質較薄，上下面皆粗糙，借椎間纖維軟骨與鄰近椎骨相接。椎體后面微凹陷，與椎弓共同圍成椎孔。各椎孔貫通，構成容納脊髓的椎管。椎弓是弓形骨板，連接椎體的縮窄部分，稱椎弓根,根的上、下緣各有一切跡，分別成為椎上、下切跡。相鄰椎骨的椎上、下切跡共同圍成椎間孔，有脊神經和血管通過。兩側椎弓根向后內擴展變寬的部分，稱椎弓板，兩側在中線會合。由椎弓發出7個突起。,骶骨由5塊骶椎融合而成，呈三角形，底在上，尖向下，盆面（前面）凹陷，上緣中分向前隆凸，稱岬。盆面中部有四條橫線，是椎體融合的痕跡。橫線兩端有4對骶前孔。背面粗糙隆凸，正中線上有骶正中嵴，嵴外側有4對骶后孔。骶前、后孔均與骶管相通，分別有骶神經前、后支通過。骶管由骶椎的椎孔長合而成，它上通椎管，下端的裂孔稱骶管裂孔，裂孔兩側有向下突出的骶角，骶管麻醉常以骶角作為標志。骶骨外側部上寬下窄，上份有耳狀面與髂骨的耳狀面構成骶髂關節，耳狀面后方骨面凹凸不平，男性骶骨長而窄。,胸骨胸骨位于胸前壁正中，前凸后凹，可分柄、體和劍突三部分。胸骨柄上寬下窄，上緣中分為頸靜脈切跡，兩側有鎖切跡與鎖骨相連結。柄外側緣上分接第1肋。柄與體連接處微向前突，稱胸骨角，可在體表捫及，兩側的肋切跡與第2肋軟骨相連接，是計數肋的重要標志。胸骨角向后平對第4胸椎體下緣。胸骨體呈長方形，外側緣接第27肋軟骨。劍突薄而細長，形狀變化較大，下端游離。,肋肋由肋骨和肋軟骨組成，共12對。第17對肋前端直接與胸骨連接，稱真肋，其中第1肋與胸骨柄間為軟骨結合，第2肋至第7肋與胸骨構成微動的胸肋關節。第812對肋不直接與胸骨相連稱假肋；其中第810對肋前端與上位肋借肋軟骨構成軟骨間關節，形成肋弓，第1112對肋前端游離于腹壁肌層中，稱浮肋。肋的后端與胸椎構成肋椎關節。,顱顱位于脊柱上方，由23塊顱骨圍成（中耳的3對聽小骨未計入），顱骨多為扁骨或不規則骨。除下頜骨和舌骨以外，其他的顱骨借縫或軟骨牢固連結。顱分為上部的腦顱和下部的面顱，二者以眶上緣和外耳門上緣的連線為其分界線。腦顱由8塊腦顱骨圍成。其中不成對的有額骨、篩骨、蝶骨和枕骨，成對的有顳骨和頂骨。它們構成顱腔。顱腔的頂是穹窿形的顱蓋1，由額骨、頂骨和枕骨構成。顱腔的底由中部的蝶骨、后方的枕骨、兩側的顳骨、前方的額骨和篩骨構成。篩骨只有一小部分參與腦顱，其余構成面顱。,面顱由15塊面顱骨構成。面顱骨包括成對的骨和不成對的骨，成對的骨有上頜骨、腭骨、顴骨、鼻骨、淚骨及下鼻甲；不成對的有犁骨、下頜骨和舌骨。面顱骨圍成眶腔、鼻腔和口腔。顱中窩：由蝶骨體及大翼、顳骨巖部等圍成。中間狹窄，兩側寬廣。中央是蝶骨體，上面有垂體窩，窩前外側有視神經管，通入眶，管口外側有突向后方的前床突。垂體窩前方圓形的骨隆起稱鞍結節，后方橫位的骨隆起是鞍背。鞍背兩側角向上突起為后床突。垂體窩和鞍背統稱蝶鞍，其兩側淺溝為頸動脈溝，溝向前外側幾達眶上裂，溝后端有孔稱破裂孔，孔的后外側壁有頸動脈管內口。蝶鞍兩側，由前內向后外，依次有圓孔、卵圓孔和棘孔。腦膜中動脈溝自棘孔向外上方走行。弓狀隆起的前下方較薄的骨板為鼓室蓋，顳骨巖部尖端前面有三叉神經壓跡。,肱骨：肱骨分一體及上、下兩端。上端有朝向上后內方呈半球形的肱骨頭，與肩胛骨的關節盂相關節。頭周圍的環狀淺溝，稱解剖頸。肱骨頭的外側和前方分別有隆起的大結節和小結節，它們向下各延伸一嵴，稱大結節嵴和小結節嵴。兩結節間有一縱溝，稱結節間溝。上端與體交界處稍細，稱外科頸，較易發生骨折。肱骨體上半部呈圓柱形，下半部呈三棱柱形。中部外側面有粗糙的三角肌粗隆，為三角肌附著處。后面中部，有一自內上斜向外下的淺溝，稱橈神經，橈神經和肱深動脈沿此溝經過，肱骨中部骨折可能傷及橈神經。內側緣近中點處有開口向上的滋養孔。肱骨干骨折合并橈神經損傷的表現有：腕關節下垂、各手指掌指關節不能背伸、拇指不能背伸、手背橈側皮膚感覺減退。,手骨包括腕骨、掌骨和指骨,腕骨：8塊。排成近、遠二列。近側列由橈側向尺側為足骨包括跗骨、跖骨和趾骨：手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨；遠側列為：大多角骨、小多角骨、頭狀骨和鉤骨。8塊腕骨連接形成一掌面凹陷的腕骨溝。各骨相鄰的關節面，形成腕骨間關節。手舟骨、月骨和三角骨近端形成的橢圓形關節面，與橈骨腕關節面及尺骨頭下方的關節盤構成橈腕關節。,足骨包括跗骨、跖骨和趾骨,跗骨：7塊，屬短骨。分前、中、后三列。后列包括上方的距骨和下方的跟骨；中列為位于距骨前方的足舟骨；前列為內側楔骨、中間楔骨、外側楔骨，及跟骨前方的骰骨。,二、人傷理賠專業知識概要,（二）醫學基礎滑膜關節的基本結構和輔助結構；脊柱的組成、椎骨間的連結、脊柱的整體觀及其運動；骨性胸廓的組成、胸廓上、下口的形態及圍成；顳下頜關節的組成、結構特點及運動；人體上、下肢六大關節的構成、結構特點及運動。,關節的基本結構與輔助結構,骨與骨之間籍纖維結締組織、軟骨或骨相連，形成骨連結。按骨連結的不同方式，可分為直接連結和間接連結兩大類。間接連結又稱為關節或滑膜關，是骨連結的最高分化形式。關節的相對骨面互相分離，之間為充以滑液的腔隙，其周圍借結締組織相連結，因而通常具有較大的活動性。關節的基本結構包括：關節面、關節囊、關節腔。關節盤位于構成關節骨的關節面之間，其周緣附著于關節囊，將關節腔分成兩部。有關節盤的關節包括：顳下頜關節、胸鎖關節、膝關節。關節除了具備上述的關節面、關節囊、關節腔三項基本結構外，一些關節為適應其功能還形成了特殊的輔助結構，這些輔助結構對于增加關節的靈活性或穩固性都有重要作用。韌帶、關節盤和關節唇、滑膜襞和滑膜囊。,脊柱,椎骨間的連結各椎骨之間籍韌帶、軟骨和滑膜關節相連，可分為椎體間連結和椎弓間連結。椎體間的連結,椎弓間的連結包括椎弓板、棘突、橫突間的韌帶連結和上、下關節突間的滑膜關節。,脊柱由全部椎骨、骶骨和尾骨以及其間的骨連結構成。從側面觀察脊柱，可見成人脊柱有頸、胸、腰、骶4個生理性彎曲。其中，頸曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。脊柱的運動在相鄰兩椎骨之間是有限的，但整個脊柱的活動范圍較大，可作屈、伸、側屈、旋轉和環轉運動。參與胸腔、腹腔及盆腔后壁的構成。,胸廓、顳下頜關節的組成和結構特點,胸廓由12塊胸椎、12對肋、1塊胸骨和它們之間的連結共同構成。它上窄，下寬，前后扁平，由于胸椎椎體前凸，水平切面上呈腎形。構成胸廓的主要關節有肋椎關節和胸肋關節。顱骨的滑膜關節為顳下頜關節,又稱下頜關節，由下頜骨的下頜頭與顳骨的下頜窩和關節結節構成。其關節面表面覆蓋的是纖維軟骨。關節囊松弛，向上附著于下頜窩和關節結節的周圍，向下附著于下頜頸，囊外有外側韌帶加強。關節腔內有纖維軟骨構成的關節盤，呈橢圓形，上面如鞍狀，前凹后凸，與關節結節和下頜窩的形狀相對應。關節盤的周緣與關節囊相連，將關節腔分為上、下兩部分。關節囊的前份較薄弱，下頜關節易向前脫位。,髖關節的構成、結構特點及運動,髖關節由髖臼與股骨頭構成，屬球窩關節。髖臼的周緣附有纖維軟骨構成的髖臼唇，以增加髖臼的深度。股骨頭韌帶：位于關節內，連結股骨頭凹和髖臼橫韌帶之間，為滑膜所包被，內含營養股骨頭的血管。髖關節可作三軸的屈、伸、展、收、旋內、旋外以及環轉運動。膝關節半月板的損傷診斷方式及標準。,跗骨和跖骨借其連結形成凸向上的弓，稱為足弓。足弓習慣上可分為前后方向的內、外側縱弓和內外方向的一個橫弓。內側縱弓由跟骨、距骨、舟骨、3塊楔骨和內側的3塊跖骨連結構成，弓的最高點為距骨頭。內側縱弓前端的承重點在第1跖骨頭，后端的承重點是跟骨的跟結節。內側縱弓比外側縱弓高，活動性大，更具有彈性。外側縱弓由跟骨、骰骨和外側的2塊跖骨連結構成，弓的最高點在骰骨。外側縱弓的運動幅度非常有限，活動度較小，適于傳遞重力和推力，而不是吸收這些力。橫弓由骰骨、3塊楔骨和跖骨連結構成，弓的最高點在中間楔骨。,足弓,足弓機構完全破壞是指足的內、外側縱弓和橫弓結構完全破壞，包括缺失和喪失功能；足弓1/3結構破壞或2/3結構破壞指足三弓的任一或二弓的結構破壞；外側縱弓由跟、骰及第4、第5跖骨構成。橫弓由跗骨與跖骨構成拱橋形。,X線的應用特點X線檢查三大類別常規檢查、特殊攝影檢查、造影檢查。骨質疏松X線表現包括：骨質密度減低、骨小梁變細.減少,間隙增寬、骨皮質分層.變薄、有時伴發骨折。MR檢查禁忌證、X線檢查選擇方法的原則CT檢查范圍和適應癥：由于CT的高分辨力，可使器官和結構清楚顯影，能清楚顯示出病變。在臨床上，神經系統與頭頸部CT診斷應用早期，對腦瘤、腦外傷、腦血管意外、腦的炎癥與寄生蟲病、腦先天畸形和腦實質性病變等診斷價值大。在五官科診斷中，對于框內腫瘤、鼻竇、咽喉部腫瘤，特別是內耳發育異常有診斷價值。,（三） 醫學基礎掌握X線、CT、MR圖像的特點，觀察異常X、CT、MR表現的要點及其診斷方法和原則,在創傷過程中如出現心搏驟停、窒息、大出血、休克、開放性氣胸、腹部內臟脫出等急癥時應優先搶救。嚴重的外傷比較常見的是并發感染，可能的原因包括：常并發休克、細菌污染、中性粒細胞功能降低、皮膚屏障功能破壞、嚴重損傷所致的腸道菌群移位。損傷后，傷口出現炎性分泌物，其起的作用有：充填傷口裂隙、殺滅細菌、清除顆粒、加強免疫監護。,（四）醫學基礎掌握道路交通事故創傷發生的特點、不同受傷人員的傷情特點 （車內人員、摩托車駕駛員、行人）,二、人傷理賠專業知識概要,（一）傷殘鑒定操作規范1、智商分級、護理依賴分級、肌力分級、第二節吞咽功能分級、張口受限分度2、常見損傷的傷殘等級劃分3、四肢關節活動度測量和傷殘計算4、手指、足趾、足弓相關傷殘鑒定,智商分級,智商是指通過某種智力量表（韋氏）測得的智齡和實際年齡的比，不同的智力測驗有不同的IQ值，診斷的主要依據是社會適應行為。根據智商及社會適應能力，將智力缺損分為：極度智力缺損：IQ值20以下；適應能力缺乏，終身生活需要別人全部照料；重度智力缺損：IQ值2034；適應能力低下，生活需要別人協助；中度智力缺損：IQ值3549；適應能力明顯削弱，生活可以自理，可以從事簡單勞動；輕度智力缺損：IQ值5070；適應能力減弱，學習和工作效率低下。,生活自理能力與護理依賴分級,日常生活能力包括：端坐、站立、行走、穿衣、洗漱、進餐、大小便、寫字。日常生活能力是人們維持生命活動的基本活動，能夠實現一項算1分，實現困難算0.5分，不能實現算0分，按其完成程度分為四級。護理依賴分級：一級（完全護理依賴）：愈后，上述活動即使有適當設備或他人幫助自己也不能完成，全部功能活動需有他人代做（0-2分）二級（大部分護理依賴）：愈后，上述活動大部分需要他人幫助才能完成（3-4分）三級（部分護理依賴）：愈后，上述活動部分需要他人幫助才能完成（5-6分）四級（自理）：愈后，獨立完成上述活動，有些困難，但無需他人語言和體力上的幫助，基本可以自理（7-8分）,肢體癱肌力障礙程度,1、手法肌力檢查分級標準0級：肌肉完全癱瘓，毫無收縮。1級：可看到或觸及肌肉輕微收縮，但不能產生動作。2級：肌肉在不受重力影響下，可進行運動，即肢體能在床面上移動，但不能抬高。3級：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作，但不能對抗外加的阻力。4級；能對抗一定的阻力，但較正常人低。5級；正常肌力。,2、Lovett肌力分級法0級肌肉無任何收縮現象（相當于正常肌力0）；1級可見肌肉收縮而無關節運動（相當于正常肌力10）；2級在減重狀態下，能作全幅運動（相當于正常肌力25）；3級能克服重力作全幅運動，不能抗外加阻力（相當于正常肌力50）；4級能克服重力，抗部分阻力運動（相當于正常肌力75）；5級能克服重力，抗阻力運動（相當于正常肌力100）。,吞咽功能障礙程度分級,1、吞咽功能嚴重障礙：只能進食流質，且進食流質時仍感明顯不適。2、吞咽功能障礙：只能進食流質、半流質，但不能進食軟食。3、嚴重影響吞咽功能：只能進食流質、半流質、軟食，但不能進食普食。4、影響吞咽功能：雖能進食普食，但進食的速度緩慢且伴有明顯不適。,常見損傷的傷殘等級劃分,肋骨骨折、脾損傷、肢體短縮、顏面部疤痕、椎體骨折、不同傷情達到的傷殘等級標準。,人傷理賠相關法律法規,最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋對人傷各賠償項目的釋義,三、人傷理賠操作實務概要,（一）門診、住院、死亡、傷殘案件的查勘時效和調查內容,門診一般案件向傷者核實案件基本信息、治療醫院、診斷、實際已發生醫療費，事故經過及責任認定情況，治療效果，下一步治療方案，既往疾病史。復雜門診案件除按一般門診案件查勘內容外，包括以下補充 整容案件瘢痕位置、面積、形態、是否達傷殘評定等級，瘢痕與交通事故的關聯性，整容費用及必要性，當地整容權威機構的意見，拍攝瘢痕照片（經傷者允許）。 涉及治牙費用案件牙齒損傷的部位、程度、治療方案、費用、與交通事故的關聯性、是否達傷殘評定等級。 經門診治療后傷殘案件受傷部位、功能障礙程度、與交通事故的關聯性、是否有既往病史，親自檢查受傷部位功能障礙范圍和程度。被扶養人人數、各自姓名、性別、年齡、戶籍性質、是否為受害人依法應當承擔扶養義務的人員、是否符合喪失勞動能力標準（成年人）、是否有其他經濟收入來源、其他共同扶養人人數及信息。,住院首勘由人傷調查崗在報案后72小時以內負責實施，醫院調查過程中發現傷者需要住院或者報案時已經住院的，需進行住院探視，完成標準包括：核實住院信息調查入住醫院，拍攝查勘醫院與自身合影；核實入住科室，拍攝調查科室照片。核實傷者信息詢問傷者基本情況填寫人傷查勘日志。填寫完畢后，原則上要求傷者本人簽字確認，若傷者因傷勢過重或者上肢損傷等無法自行填寫的可要求家屬代為簽署，仍無法實現的可以將調查表和受傷人員拍攝合影照片，可爭取將身份證件放置于調查表格上拍攝照片。詢問出險經過與傷者簡單了解出險經過、駕駛員狀態等，與前期事故現場調查是否存在疑點。拍攝病房照片拍攝傷者全身照片、受傷部位照片、床頭卡等，涉及隱私部位或者傷者方拒絕拍攝照片的，查勘報告記錄原因。,住院案件,（一）向死亡人員家屬或其他知情人核實事故經過核實出險時間、地點、碰撞過程、駕駛員狀態等；調查過程應當涵蓋保險責任調查，如標的車上乘坐多人時乘客是否認識駕駛員以此排查非法營運風險；事故發生后駕駛員是否棄車逃離現場等。（二）死亡人員信息核實到的死者基本信息應包含死亡人員姓名、性別、出生年月日、戶籍（包括戶籍性質）、經常居住地及時間。（三）死亡原因醫院內死亡案件要了解其死亡主要原因，原因不明的，尤其生前有嚴重既往病史，或懷疑其他非交通事故原因致死的，查閱死者住院病歷，必要時指導被保險人盡早向相關司法部門申請法醫鑒定死亡原因。鑒定時間盡可能在尸體火化前申請。（四）出院后死亡案件死亡原因可疑的，走訪其周圍人群及相關部門，核實其死亡原因，同時注意對獲得的證據進行固定。（五）死亡案件可能涉及其他賠償項目的調查同住院案件要求執行。（六）在案件查勘過程如發現對案件有價值的線索，注意及時采取措施固定證據；有其他情況，及時向主管匯報，擬定下一步調查方案。,死亡案件,三能三勿案件,適用對象：全崗位“能快勿慢”是人傷案件處理的核心。指在人傷案件的處理過程中通過小額人傷案件快速處理、包干協談和人傷前置調解等措施，實現人傷案件快速處理的人傷案件處理方式，包括能快勿慢、能包干勿住院、能調解勿訴訟。操作原則三能三勿案件的實施，必須上傳相應案件的三能三勿申請單；所實施案件，必須為經過人傷調查核實的案件（人傷調查實施要求詳見人傷調查規則）；嚴禁未經人傷調查核實案件、非保險責任案件、通融案件以三能三勿形式處理。傷殘、死亡案件，在住院治療期間或在出院后或造成死亡30日內，可以達成三能三勿調解協議的，可以根據事故責任比例，適當考慮給予一定精神撫慰金。超權限案件需及時與上級權限指導人聯系，同意后方可實施。未經審批超權限調解的，事后不予補充審批，造成公司損失或對公司形象造成負面影響的，可以取消原有授予權限等級直至調離人傷崗位。,涉訴案件的處理訴訟臨界調解,訴訟預警：結合常見傷情的訴訟周期，對同類傷情進行訴訟預警，該類案件需要重點關注，加大進行回訪調查及調解力度（見附件1：常見傷情訴訟預警值）。適用對象：住院手術患者，需要二次手術者；傷者行動不便或者距離較遠者；人傷跟蹤不到位或第三方介入指導的案件；戶籍性質可能發生改變的案件。,訴前走訪:對于存在訴訟風險的，走訪傷者居住地、核實恢