,案例分析,融合教材,1,ERAS路徑下胰十二指腸切除術一例,2,案例分析,目錄,現病史,體格檢查及輔助檢查,治療經過,思考題,解題思路,01,02,03,04,05,現病史,3,（1）病史摘要男性，80歲，無痛性進行性皮膚鞏膜黃染半月余，外院CT提示胰頭部腫物，考慮胰腺癌。既往體健，無高血壓、糖尿病、心腦血管疾病史,（2）主訴皮膚鞏膜黃染半月余,01,體格檢查,4,病人身高170cm，體重53.7kg，T36.5，P67次/分，R18次/分，BP110/74mmHg自主體位，神志清楚，皮膚鞏膜重度黃染，全身淺表淋巴結無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率74次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝右肋下未觸及，脾臟未觸及，未觸及腹部包塊，腸鳴音活躍。,02,輔助檢查,5,（1）實驗室檢查TBIL262mol/L，DBIL136mol/L，AKP902U/L，GGT900U/L，CA19-96119U/ml，CEA9.2ng/ml,02,（2）CT檢查（腹部CT血管成像）胰腺頭部乏血供腫塊，考慮胰腺癌，腸系膜上靜脈可疑受侵犯（180度），管腔無明顯變形,（3）MRCP膽總管及胰管顯著擴張，呈“雙管征”,輔助檢查,腹部CT血管成像胰腺頭部乏血供腫塊，考慮胰腺癌，腸系膜上靜脈可疑受侵犯（180度），管腔無明顯變性,6,輔助檢查,MRCP膽總管及胰管顯著擴張，呈“雙管征”,7,治療經過,8,（1）多學科聯合診治團隊（MDT）討論診斷：胰腺癌（可切除，參考2017版NCCN指南）計劃：PTCD穿刺減黃，限期行胰十二指腸切除術（2）治療術式胰十二指腸切除+腸系膜上靜脈切除重建+后腹膜淋巴結清掃術（3）康復情況病人依從我科制定的ERAS臨床路徑，恢復順利，無嚴重并發癥發生，術后7天出院,03,思考題,9,（1）簡述實施加速康復外科（ERAS）對該病人的益處（2）簡述該病人需實施的加速康復外科術前項目（3）簡述該病人需實施的加速康復外科術后項目,04,解題思路,10,（1）簡述實施加速康復外科（ERAS）對該病人的益處加速康復外科是基于循證醫學依據的一系列圍術期優化措施，在胰腺癌手術中施行加速康復外科，可以減少病人術后創傷應激反應、促進機體功能恢復，減少術后并發癥，促進病人快速康復，降低術后住院日，節約病人住院費用。,05,解題思路,11,（2）簡述該病人需實施的加速康復外科術前項目加速康復外科常見術前主要實施的項目包括術前宣教、不常規行腸道準備、術前縮短禁食時間、術前營養支持、預防性鎮痛及預防性抗生素治療。對該病人來說，需施行詳細的術前宣教，其內容應包括ERAS各項目的主要內容和目的、麻醉和手術過程、預設的出院標準和隨訪安排。該病人不需行腸道準備，術前予禁食6小時、禁水2小時。術前詳細評估病人營養情況，對于營養不良病人，需標準腸內營養1014天。該病人80歲，膽道梗阻，術前TBIL262mol/L，可于術前實施膽汁引流。術前13天可使用能快速通過血腦屏障的藥物進行預防鎮痛。預防性抗生素應用時間應在切開皮膚半小時到1小時前或麻醉開始時，推薦靜脈給藥，且抗菌藥物有效覆蓋時間應包括整個手術過程。,05,解題思路,12,（3）簡述該病人需實施的加速康復外科術后項目加速康復外科基本的術后項目主要有多模式鎮痛、目標導向性補液、預防性抗血栓栓塞、預防惡心嘔吐、引流管、胃管導、尿管早期拔除，術后早期進食及早期活動等。對于該病人來說，術后需行多模式鎮痛，可于手術結束時應用TAP阻滯，術后聯合應用PCIA及NSAIDs類針劑57天，后續口服NSAIDs類藥物續貫鎮痛。術后采取目標導向性補液，以控制補液量，可以顯著降低腸水腫及吻合口瘺、縮短病人胃排空時間等。在排除出血風險的情況下，建議使用低分子肝素行預防性抗血栓栓塞治療至術后可獨立活動為止，對惡性腫瘤病人，可使用至術后4周。對于預防惡心嘔吐的治療，一般可在麻醉誘導期應用地塞米松，并于手術結束時應用5-HT3受體拮抗劑，高危病人可加用NK-1受體拮抗劑或丁酰苯類藥物。,05,解題思路,13,此外，因該病人接受胰十二指腸切除術，常規留置引流管十分必要，術后第1天的引流液淀粉酶數值對于預測胰瘺十分重要，對于低胰瘺風險病人，該數值低于600U/L時，術后第3天拔除腹腔引流管是安全可行的。同時主張在無出血、無瘺、無感染的情況下早期拔除其余腹腔引流管。術后12天予拔除胃管和導尿管。建議病人拔除胃管后當天開始進流質食物，逐漸由半流質、軟食等過渡