4附件處方點評工作表醫(yī)療機構(gòu)名稱：點 評 人： 填表日期： 序號處方日期（年月日）年齡(歲)診斷藥品品種抗菌藥（0/1）注射劑（0/1）國家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核、調(diào)配藥師核對、發(fā)藥藥師是否合理（0/1）存在問題（代碼）12345總計A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=D=F=H=J=注：1.有1 無0；結(jié)果保留小數(shù)點后一位。A：用藥品種總數(shù)； B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù) = A/處方總數(shù)；C：使用抗菌藥的處方數(shù)； D：抗菌藥使用百分率= C/處方總數(shù)；E：使用注射劑的處方數(shù)； F：注射劑使用百分率= E/處方總數(shù)；G：處方中基本藥物品種總數(shù)； H：國家基本藥物占處方用藥的百分率= G/A；I：處方中使用藥品通用名總數(shù)； J：藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A；K：處方總金額； L：平均每張?zhí)幏浇痤~K/處方總數(shù)。O：合理處方總數(shù) P：合理處方百分率：O/處方總數(shù)2.存在問題代碼（1）不規(guī)范處方 ：1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11. 單張門急診處方超過五種藥品的；1-12. 無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；1-13. 開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；1-14. 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;1-15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。（2）用藥不適宜處方：1-1.適應(yīng)證不適宜的；1-2.遴選的藥品不適宜的；1-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；1-4.無正當理由不首選國家基本藥物的；1-5.用法、用量不適宜的；1-6.聯(lián)合用藥不適宜的；1-7.重復(fù)給藥的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用藥不適宜情況的。（3）出現(xiàn)下列情況之一的處方應(yīng)當判定為超常處方：1-1.無適應(yīng)證用藥；1-2.無