老年糖尿病優化治療及護理策略,2,一、老年糖尿病的概念,老年糖尿病：指年齡 歲（界定 歲）的糖尿病患者，包括 歲以前診斷和 歲以后診斷的糖尿病患者。 老年糖尿病患者可分為兩種情況：老年前患糖尿病老年后新發糖尿病在環境因素相似的情況下，患病越晚提示胰島B細胞代償能力越好。與進入老年前已患病者比較，老年后患糖尿病者更多表現為明顯胰島素抵抗和胰島素代償性高分泌。,3,4,二、糖尿病的診斷標準,5,三、老年糖尿病的臨床特點,型糖尿病是我國老年糖尿病的主要類型。老年糖尿病患者患病年齡、病程、身體狀況、肝腎等重要臟器功能、并發癥與合并癥、合并用藥情況、經濟狀況及醫療支持、對治療的預期以及其預期生存期均不同。隨著年齡的增長，老年糖尿病患者的聽力、視力、認知能力、自我管理能力下降，運動耐力下降。 應關注運動治療的風險、重復用藥或遺漏用藥的可能。,6,三、老年糖尿病的臨床特點,進入老年期之前診斷為糖尿病的患者大多病程較長，慢性并發癥常見。 新診斷的老年糖尿病多起病緩慢，無癥狀或癥狀不明顯； 多在常規體檢或因出現并發癥、伴發病檢查血糖或尿糖時發現； 但診斷糖尿病時一般已存在多種并發癥，且比較嚴重。 老年糖尿病一經診斷，應進行全面而細致的并發癥篩查。,7,三、老年糖尿病的臨床特點,老年糖尿病急性并發癥臨床癥狀不典型，常同時與其他疾病伴發，易誤診或漏診。老年糖尿病患者對低血糖耐受性差，易出現無癥狀性低血糖及嚴重低血糖。 反復低血糖發生會加重老年糖尿病患者的認知障礙，甚至誘發嚴重心腦血管事件。老年糖尿病患者可伴有多種代謝異常，部分同時罹患腫瘤或其他伴隨疾病。,8,四、老年糖尿病的并發癥,急性并發癥慢性并發癥老年綜合征低血糖,9,（一）急性并發癥,高血糖高滲狀態（）：多發于老年人，半數以上無糖尿病史。糖尿病酮癥酸中毒（）：多有誘因，如感染、胰島素治療中斷等。 乳酸酸中毒：老年人因肝腎功能減退、心肺功能異常等易發生乳酸酸中毒，尤其是應用苯乙雙胍者。,10,（二）慢性并發癥-防治的重點,大血管病變以動脈粥樣硬化為基本病理改變；具有病變廣泛、嚴重、臨床癥狀輕或缺如的特點。心、腦血管并發癥是老年糖尿病致殘、致死的主要原因。 老年糖尿病腎病可能是多種危險因素共同作用的結果，血肌酐水平及尿微量白蛋白在部分患者不能確切反映腎臟情況。 糖尿病視網膜病變隨年齡增大而增加，多與糖尿病腎病共同存在。,11,（二）慢性并發癥-防治的重點,老年糖尿病神經系統損害包括中樞神經系統形態和結構改變，認知功能減退，周圍神經病變和自主神經病變的發生率均隨增齡而增加。老年糖尿病患者合并白內障、青光眼、耳聾、運動受限、跌倒或骨折的風險明顯增加。,12,（三）老年綜合征,老年型糖尿病患者易出現功能缺陷、認知障礙、抑郁、跌倒、尿失禁、營養不良等一組臨床征候群，被定義為“老年綜合征”。 嚴重影響老年人生活質量，并且成為控制糖尿病的障礙。 對此類患者應注重多方面機能的恢復，注意各種危險因素之間的累加效應。 鼓勵進行功能恢復訓練、心理輔導，合理選擇降糖藥物，避免低血糖的發生。,13,（四）低血糖,低血糖：年齡是嚴重低血糖的獨立危險因素。低血糖危害巨大，有時甚至致命。然而常無癥狀而直接導致功能損害，例如跌倒、骨折以及逐漸惡化的認知功能等。無癥狀低血糖的危險因素：反復發作低血糖伴有其他并發癥（如自主神經病變）服用某些藥物（如 受體阻滯劑） 認知功能的損害使患者無法自我判斷低血糖的發生 選擇低血糖風險低的降糖藥物、簡單的治療方案，將有助于減少低血糖的發生，提高患者的依從性。,14,五、老年糖尿病優化治療及護理的策略,綜合評估的策略 “四早”原則 個性化控制目標的制定,15,（一）綜合評估的策略,了解患者的血糖控制水平了解患者自身糖調節能力評估患者是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸和肥胖通過眼底檢査、尿液白蛋白/肌酐比值測定、頸動脈B超檢査等進行糖尿病合并癥的早期篩査評估患者的自我管理水平,16,1. 了解患者的血糖控制水平,血糖控制水平包括：總體水平（HbA1c是最好的證據）；實際血糖波動情況（幅度大小和影響因素）；血糖變化的特點（空腹抑或餐后血糖升高為主，短期還是長期高血糖）；影響血糖控制的因素包括：飲食和運動情況現有降糖藥應用（劑量、方法）低血糖發生的風險等,17,1. 了解患者的血糖控制水平,要求和督促患者自測血糖（）：首先推薦監測：早、晚餐前血糖（最基本觀測點）根據需要測定：三餐前和三餐后2小時加晚睡前血糖 （全天血糖觀測），獲知患者血糖變化的類型，為調整降糖治療打好 基礎。,18,*時間點,餐前血糖監測：適用于注射基礎、餐時或預混胰島素的患者。 當血糖水平很高時應首先關注空腹血糖水平。在其他降糖治療有低血糖風險時（用胰島素促泌劑治療且血糖控制良好者）也應測定餐前血糖。餐后血糖監測：適用于注射餐時胰島素的患者和采用飲食控制和運動控制血糖者。 在其空腹血糖和餐前血糖已獲良好控制但HbA1c仍不能達標者。,19,*時間點,睡前血糖監測：適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者。夜間血糖監測：用于了解有無夜間低血糖，特別在出現了不可解釋的空腹高血糖時應監測夜間血糖。及時血糖監測：出現低血糖癥狀或懷疑低血糖時。劇烈運動前后宜監測血糖。,20,*方案,取決于病情、治療的目標和治療方案。因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應每天監測 次血糖或根據治療需要監測血糖，直到血糖得到控制。采用生活方式干預的患者，可根據需要有目的地通過血糖監測來調整飲食和運動。使用口服降糖藥者可每周監測 次空腹或餐后血糖，或在就診前一周內連續監測 ，每天監測 點血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。,21,*方案,使用胰島素治療者根據治療方案進行相應的血糖監測：使用基礎胰島素的患者：應監測空腹血糖，根據空腹血糖調整睡前胰島素的劑量；使用預混胰島素者：應監測空腹和晚餐前血糖，根據空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量，根據晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量；使用餐時胰島素者：應監測餐后血糖或餐前血糖，并根據餐后血糖和下一餐前血糖調整上一餐前的胰島素劑量。,22,2.了解患者自身糖調節能力,對新就診的老年糖尿病患者，有條件時可與血糖檢測同步測定患者的血漿胰島素和/或C肽濃度，結合病程、血糖變化情況了解患者胰島細胞分泌水平，有助于選擇合適的降糖藥。,23,3.評估患者是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸和肥胖,同時測定血液中肝酶和腎功能指標，有條件測定血蛋白質、電解質、同型半胱氨酸水平；有助于評定患者的心血管疾病風險和確定飲食食譜，為患者制定綜合治療方案。,24,4. 通過眼底檢査、尿液白蛋白/肌酐比 值測定、頸動脈B超檢査等進行糖尿病合并癥的早期篩査,了解是否存在糖尿病的血管并發癥，評估心腦血管病變風險。根據既往病史、體征、相關檢査了解主要臟器功能是否存在異常或潛在的功能不全。有否其他伴存影響壽命的惡性腫瘤、嚴重疾病，營養狀況如何，評估預期壽命。,25,5.評估患者的自我管理水平,從智能（文化水平、理解能力和智力測評）和體能（肢體運動的靈活度和耐力）方面判斷患者的個人能力，包括認知功能（借助蒙特利爾認知評估表）、體能損害、跌倒和骨折風險、精神（老年抑郁量表）、視力和聽力損害程度.從糖尿病知識獲取程度和自我健康需求判斷患者的自我約束力.從患者實際醫療需求和醫療經費是否充足了解患者治病的財力(個人、家庭和社會支持的總和）。,26,（二） “四早”原則,早預防早診斷早治療早達標,27,1.早預防,慢性病的預防需遵 從 “治未病”理念。積極進行糖尿病防治知識的學習和宣教，提倡健康生活方式，增加運動。特別是糖尿病的高危人群 (有家族史者、腹型肥胖者、高血壓患者、高甘油三酯血癥患者、高胰島素血癥患者）應列為重點防治對象，做好糖尿病的 一級預防（防發病）。,28,29,2. 早診斷,鼓勵高危患者定期體檢和進行糖尿病篩査。聯合空腹血糖（FPG)、隨機或2hPG和HbA1c(檢測方法需經國際化標準認定），或采用口服葡萄糖（75g)耐量試驗（OGTT） 進行糖尿病篩査，有助于減少漏診率。在確定糖尿病診斷時，標準可適當放寬；切勿放松處于糖代謝水平異常人群的前期管理。,30,3.早治療,早治療包括： 早開始治療性生活方式干預（TLC） 及時開始降血糖藥物治療 適時開始胰島素治療檢査發現FPG5.6mmol/L、2hPG或隨機血糖7.8mmol/L或HbA1c6.0%，是開始通過TLC防治糖尿病的警示點。如經過3個月TLC，HbA1c仍6.5% 需考慮開始非胰島素促泌劑類口服降糖藥物干預。,31,3.早治 療,我國的大慶研究、芬蘭糖尿病預防研究（DPS）和美國的糖尿病預防研究 （DPP）顯示：單純TLC可以使糖尿病的發病率減少50%-58%；阿卡波糖和二甲雙胍藥物干預研究分別降低糖尿病發病率88%和77%，療效優于單純 TLC。,32,3.早治療,老年糖尿病患者在飲食和運動治療的基礎上HbA1c7.0%，需要考慮單藥或聯合口服降糖藥物治療，將HbA1c控制到7.0%以內。聯合2種以上口服降糖藥治療后HbA1c仍7.0%，可以起始胰島素治療，一般首選基礎胰島素治療。 但對飲食控制差、肥胖、自身胰島素分泌水平不低的患者不宜過早應用胰島素，需先嚴格生活方式管理并減輕體重。,33,4.早達標,老年糖尿病患者的個性化控制目標包括血糖和非血糖的其他代謝相關指標。已有研究顯示，對存在多項心血管危險因素的老年糖尿病患者單純控制血糖可能得不到心血管獲益，而綜合防治心血管多危險因素則可能獲益。,34,（三）個性化控制目標的制定 -血糖相關指標,老年患者實際情況差異很大，應在全面評估的基礎上，遵循個體化的原則，選擇不同的控制標準，可參考如下分層： HbA1c10年、較輕并發癥及伴發疾病，有一定低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。 HbA1c5年、中等程度并發癥及伴發疾病，有低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。,35,（三）個性化控制目標的制定 -血糖相關指標,HbA1c16.7 mmol/L）引發的糖尿病急性并發癥和難治性感染等情況發生。消除糖尿(血糖水平9. 0% )合并感染或急性并發癥處于手術或應激狀態應用拮抗胰島素作用的藥物（如糖皮質激素）等特殊情況目的：盡快解除細胞毒性，盡早糾正高血糖。病情穩定后重新評估，調整治療模式。一般不推薦老年患者常規降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療模式。,41,1降糖藥的選用原則,老年人低血糖癥狀多不典型，較多見的是非特異性神經、精神癥狀，尤其是眩暈、定向障礙、跌倒或突發行為改變。 對于存在認知功能障礙的老年人，不能及時識別低血糖，有時會帶來嚴重后果，其危害遠高于輕中度高血糖。在老年人出現跌倒、突發行為異常，應該想到低血糖的 可能。對用胰島素促泌劑或胰島素治療的老年患者和/或家屬，需要在第一時間告知其低血糖的防治措施，有嚴重低血糖發生經歷的老年患者，如不能徹底阻斷發生原因，血糖的控制目標需大步放松，以不發生低血糖、又無嚴重高血糖為目標。,42,2各類降糖藥物應用注意點,【胰島素促泌劑】-磺脲類磺脲類：對老年患者來說這類藥物的低血糖風險相對較大，格列本脲的低血糖風險最大，不宜用于老年 患者。對于肝腎功能正常的老年糖尿病患者可考慮選擇每日1次的磺脲類藥物，或根據血糖譜的特點選擇中短效的磺脲類藥物。緩釋（格列齊特）和控釋（格列吡嗪）的包裝劑型，每天服用1次，且體內藥物濃度平緩，低血糖發生少， 推薦老年患者選用。有輕中度腎功能不全的患者，可考慮選擇格列喹酮。,43,2各類降糖藥物應用注意點,【胰島素】現有胰島素制劑品種較多，包括動物來源、基因合成人胰島素或胰島素類似物。按皮下注射后起效時間分為速效、短效、中效、長效和超長效，及根據需求配置的不同比例短（速）中效預混制劑。可根據老年患者具體血糖變化情況選用。,44,3. 藥物應用后的療效評估和劑量調整,為患者選擇治療模式后，療效觀察和后續的治療調整是重要的環節；是提高總體血糖控制達標率的有效措施。 降糖治療中血糖波動是不可避免的現象，過度的血糖波動是加重血管損傷和發生低血糖的危險因素。告誡患者在日常生活