臨床路徑培訓,*醫院醫務科2012.12.24,臨床路徑定義,臨床路徑（clinicalpathway，CP）是針對一組特定診斷或處置，綜合臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養、康復、心理以及醫院管理等多學科醫學知識，依據住院的時間流程，結合治療過程中的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規定，建立一套標準化治療模式，達到有效利用醫療資源，規范醫療行為，提升醫療質量、控制醫療成本、優化醫療服務流程的目的。,臨床路徑工作離不開循證醫學,循證醫學是遵循科學證據的臨床醫學。它提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。,患者期望能獲得最好的醫療服務；醫生要掌握病史和體征以及相關的臨床資料；醫生要依據臨床經驗和已掌握的醫學理論知識對患者進行治療；醫生要去發掘和掌握當前研究的最佳證據。,循證醫學包括,為什么要實行臨床路徑？,提高醫療質量保證病人安全醫療質量控制的抓手為病種付費做準備,醫療質量的內涵,包括：診療技術效果醫療服務過程生活服務質量即達到滿足病人康復的預定標準的程度,全面醫療質量管理,基礎質量管理：人員、技術、物資、規章制度、時間、環境六個基本要素管理環節質量管理：醫療服務、診斷、治療、護理等過程管理終末質量管理：以數據為依據綜合評價醫療終末效果，發現并解決醫療質量問題,加強醫療質量控制,分層質量控制：個體、科室、院級逐級控制重點質量控制：重點環節、重點對象信息質量控制：全面、準確、及時、可靠實時質量控制：選擇關鍵要素、分析醫療過程,保證病人安全,人總是會犯錯誤的出現負性事件主要以系統問題為主，員工本身因素占比例較低解決系統問題，而不是懲罰現行流程下的執行者鼓勵負性事件的主動上報患者安全最為突出問題：安全用藥管理正確劑量、時間、病人、途徑、用藥,負性事件的概念,醫務人員導致病人的損害可以導致死亡可以導致終生殘疾損害可以恢復損害可以是一過性住院時間延長費用增加,美國的資料,住院中有3.70%發生不良事件住院中有1.85%發生可以避免的不良事件住院中有0.50%發生了導致死亡的不良事件也就是說，美國每年發生了120,000本可以避免的死亡2009年全國入院13250萬人(66.25萬人)HarvardMedicalPracticeStudy,1991,美國的資料,1984年紐約州：2.9%的住院病人發生不良事件，其中58%是可以避免的1992年科羅拉多和猶他州：3.7%的住院病人發生不良事件，其中53%是可以避免的美國每年有超過3360萬人住院，其中發生44000至98000可以避免的死亡。美國每年由于衛生服務錯誤造成的可以避免死亡的成本為170-290億美元,英國的資料,英國每年因醫學差錯造成死亡約40,000，是僅次于癌癥和心臟病的第三種死亡原因UniversityCollegeLondon,1999,英國的資料,在倫敦兩家大醫院住院的病人的不良事件發生率為10.8%(分別為500和514)其中50%是可以避免的26%一般內科19%外科28%整形外科18%產科2000年的數據,臺灣醫療不良事件發生率排行,臨床路徑有可能預防那些不良事件,某種藥物連用7天的故事復雜先心術前未查血氣外科病人術后用止吐藥,付費制度改變,按項目付費DRGs(diagnosisrelatedgroupssystem)付費制度單病種付費制度三者區別,DRG付費功能,使用DRG付費后的變化規定機構出院人數規定機構收治患者疾病難易程度確定罰責,衛生部要求建立相應的組織保障,臨床路徑管理委員會（簡稱管理委員會）院長和醫療副院長分別擔任正、副主任。相關職能部門（包括醫務處、護理部、醫學信息中心、醫保辦、運營處、改革辦、財務處、病案統計室）負責人和臨床專家（臨床科室和醫技科室主任）任委員。臨床路徑指導評價小組（簡稱評價小組）由醫療副院長任組長。相關職能部門（包括醫務處、護理部、醫學信息中心、醫保辦、運營處、改革辦、財務處、病案統計室）負責人任委員。臨床路徑實施小組（簡稱實施小組）由臨床科室主任任組長。該臨床科室醫療、護理人員和手術室、藥劑科、臨床檢驗、影像科主任任成員。臨床路徑個案管理員（簡稱個案管理員）由臨床科室副高級以上技術職稱的醫師擔任,不同階段的工作重點,制訂臨床路徑階段：培訓與指引實施臨床路徑階段：使用的數量臨床路徑的管理與評價：路徑本身的質量和路徑使用質量臨床路徑的幾個階段不是截然分開的,制定路徑應用總結修正或現狀出發流程總結路徑（基于現狀、邊應用邊總結、持續改進）,一、臨床路徑試點工作領導小組職責：,（一）制訂本院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；（二）協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題，對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；（三）確定實施臨床路徑的病種，審核臨床路徑文本；（四）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序，對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；（六）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。,二、科室實施小組職責：,（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。（五）實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫師擔任。個案管理員履行以下職責：負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；牽頭臨床路徑文本的起草工作；指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。,實施單病種臨床路徑流程,（一）經治醫師完成患者的檢診工作，對住院患者進行臨床路徑的準入評估；（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；（四）經治醫師根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（五）臨床路徑表中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。,進入臨床路徑的患者條件：,診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。,退出臨床路徑條件：,（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。,開展臨床路徑實施的過程和效果評價。,（一）臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。（二）手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（三）非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。,變異原因分析,根據變異來源的不同可分為與系統相關的變異、與病人相關的變異、與醫務人員相關的變異,系統變異,1）檢驗受理時間受限。一是目前，大部分臨床路徑試點醫院都為診療水平較高且在當地有一定權威性的醫院，試點醫院的病員較多，各項檢查常常出現排隊等候的現象，而由于醫院的設備數量有限，特別是當儀器出現故障時，無法保證臨床路徑患者在規定時間內接受檢查。二是督導中我們發現部分試點醫院還存在著部門之間配合或協調不到位的現象。臨床科室和輔助科室醫務人員對臨床路徑的理解存在較大的差異,科室之間協調不順暢導致臨床路徑實施時間超出預期。,（2）休息日不能進行手術。在臨床路徑管理試點工作督導過程中，部分醫院提出對于大多數手術病種，臨床路徑管理文本規定術前準備時間為3天，由于休息日不能開展手術，導致周四以后入院的手術患者，進入臨床路徑管理后術前等待時間和住院時間超過標準時間。,（3）臨床診斷與病理診斷不相符。如果患者出現臨床診斷和病理診斷不相符，需做變異處理。,病人原因的變異,治療過程中對治療方案依從性差。部分患者特別是擇期手術患者入院后有選擇專家的意向，由于專家的時間有限，確診后病人和家屬堅持指定專家，導致術前等待時間延長。手術后，部分患者要求在醫院康復一段時間；有些病人不愿意在術后不拆線出院，人為拉長了住院時間。此外，部分患者對臨床路徑規定用藥及治療方法持懷疑態度，喜歡使用貴藥和特效藥物，導致患者的住院費用超出標準水平。,與醫務人員相關的變異,醫務人員在治療患者的過程中，由于原有醫療習慣，固有診療模式的限制，不能完全按照臨床路徑的有關程序完成臨床路徑，導致臨床路徑診療流程出現偏差，對患者的醫療質量、住院時間和相關費用產生一定的影響。,退出原因分析,1第二診斷影響第一診斷。在臨床路徑實