精選,甲狀腺功能亢進癥,精選,甲狀腺的解剖,人體最大的內分泌腺體成年正常腺體呈蝶形1525克分左右二側葉及峽部,位于喉及氣管前下方，峽部位于第2-4氣管軟骨環前方。,精選,精選,血液供應頸外動脈的甲狀腺上動脈鎖骨下動脈的甲狀腺下動脈主動脈的甲狀腺最下動脈血流量豐富57ml/g增生腫大時可高達數十倍受頸交感神經節的交感和迷走神經纖維支配腺體內有大小不等的濾泡,精選,碘,活性碘或氧化碘中間產物（I+）,過氧化物酶,MIT和DIT,T3、T4貯存在TG上,過氧化物酶,T3、T4,蛋白水解酶,硫脲類藥物,碘及碘化物,甲狀腺,131I,精選,甲狀腺激素的轉運和代謝,甲狀腺是T4的唯一來源，而甲狀腺分泌T3的量僅占全部T3的20%，而其他80%的量在甲狀腺以外的組織，在脫碘酶的作用下自T4轉化而來T3、T4分泌至血循環后幾乎完全(90%)與血漿蛋白結合FT3是FT4的8-10倍,精選,T4在外周組織（肝、腎為主）主要經脫碘作用進行代謝（40%脫碘為T3，40%脫碘為無活性的rT3，其起緩沖作用）甲狀腺激素的生物活性幾乎均由T3表達T3和靶細胞核中的T3受體結合而產生生物效應T4半衰期約7天T3約1天,精選,甲狀腺功能的調節,下丘腦-垂體-甲狀腺軸對甲狀腺功能的調節TRHTSHT3T4,精選,甲狀腺激素的生理作用,產熱作用蛋白質代謝脂肪代謝糖代謝,精選,甲狀腺激素的生理作用,維生素代謝水和鹽代謝神經肌肉系統尤其對胎兒智力的影響是不可逆的，及早發現及早治療生長和發育對其他各系統的影響,精選,甲狀腺功能亢進癥,精選,概念,甲狀腺機能亢進癥簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥：是指血循環中甲狀腺激素過多，引起以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。根據甲狀腺功能狀態分為：甲狀腺功能亢進類型和非甲狀腺功能亢進類型。,精選,甲狀腺功能亢進癥的病因分類,甲狀腺性甲亢彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）最常見85%多結節性毒性甲狀腺腫濾泡性甲狀腺癌毒性甲狀腺腺瘤（自主性高功能甲狀腺結節或腺瘤）新生兒甲亢碘甲亢,精選,垂體性甲亢異位性TSH綜合征卵巢甲狀腺腫甲狀腺毒癥甲狀腺炎性甲狀腺毒癥藥源性甲狀腺毒癥亞急性甲狀腺炎,精選,彌漫性毒性甲狀腺腫Graves病GD稱彌漫性毒性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。臨床主要表現為甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征、脛前粘液性水腫。,精選,流行病學,GD是甲狀腺功能亢進癥的最常見病因，約占全部甲亢的8085。普通人群中本病的患病率西方11.6%，我國1.2%。女性顯著高于男性（46：1），高發年齡2050歲,精選,病因和發病機制,病因和發病機制尚未完全闡明，目前公認本病發生與自身免疫有關。在遺傳的基礎上，因感染、精神創傷等應激因素而誘發，屬于抑制性T淋巴細胞（TS細胞）功能缺陷所致的一種器官特異性自身免疫病。,精選,病因和發病機制,遺傳有顯著的遺傳傾向自身免疫特異性自身抗體的存在環境因素細菌感染、性激素、應激,精選,Graves眼病(GO)的發病機制,眼眶后脂肪細胞表達TSHR,T淋巴細胞,識別,浸潤眼眶,細胞因子,球后軟組織炎癥,成纖維細胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水腫,脂肪細胞,球后脂肪浸潤,分泌,釋放,刺激,轉化,精選,病理改變,1.甲狀腺：甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細胞浸潤2.GO：淋巴細胞浸潤,眼外肌肉腫脹,脂肪細胞浸潤,纖維組織增生,糖胺聚糖沉積3.脛前黏液性水腫：纖維組織增生,糖胺聚糖沉積,精選,臨床表現,多數緩慢起病少數在應激后急性起病典型癥狀甲狀腺毒癥表現彌漫性甲狀腺腫眼征脛前粘液性水腫,精選,甲狀腺激素分泌過多癥候群,高代謝癥候群精神、神經系統心血管系統消化系統肌肉骨骼系統生殖系統造血系統,精選,高代謝癥候群,怕熱、多汗、低熱，皮膚溫暖潮濕，尤以手掌、面頸部及腋下為甚，體重下降。怕熱是甲亢最突出的癥狀之一。T3、T4分泌過多，促進物質代謝，加速氧化，ATP和氧的消耗量增加，使產熱明顯增多所致。,精選,對三大代謝的影響：促進分解代謝糖代謝：促進糖在腸道的吸收，加速糖的氧化和肝糖原分解，糖耐量減低或糖尿病加重。脂肪代謝：促進脂肪、膽固醇分解，血總膽固醇降低。蛋白質的代謝：分解增強，負氮平衡。,精選,精神、神經系統,交感神經功能的過度興奮。神經過度、多言多動、緊張多慮、焦躁易怒、失眠，思想不集中，記憶力減退。有時有幻覺，而表現為亞狂躁癥或精神分裂癥。偶表現為寡言抑郁、神情淡漠。手、眼臉和(或)舌震顫，腱反射亢進。,精選,精選,心血管系統,心血管系統的表現是甲亢的主要癥狀所在，且往往與甲亢的嚴重程度呈正相關。心悸、胸悶、氣短。嚴重者可發生甲亢性心臟病，出現心律失常、心臟增大和心力衰竭。,精選,心血管系統體征,心動過速，常為竇性，休息和睡眠時仍快是其特點，并與代謝率呈正相關。這一指標是甲亢的診斷和治療中的一個重要參數，在一定程度上反映了甲亢的嚴重程度和治療結果。心尖部第一心音亢進，常有l2級收縮期雜音。,精選,心律失常，以室上性心律失常為主。房性過早搏動最常見，陣發性或持久性心房纖顫或心房撲動也不少見。也可為室性及交界性，偶見房室傳導阻滯。心臟增大，如有心房纖顫、高血壓增加心臟負荷時則易發生心力衰竭。收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓差增大；,精選,消化系統,常有食欲亢進，多食消瘦。老年甲亢病人可有食欲減退、厭食。由于腸胃蠕動快，消化吸收不良而排便次數增多，大便一般糊狀，含較多不消化食物，少數有脂肪瀉。病情較重者，可有肝腫大及肝功能損害，表現為血清轉氨酶、堿性磷酸酶及總膽紅素的升高，嚴重病人偶有黃疽。這不僅是甲亢時高代謝的影響，有時也與所用治療藥物對肝臟的損害有關。,精選,肌肉骨骼系統,甲亢性周期性麻痹（TPP）：多見于2040歲亞洲青年男性，發作時血鉀降低，尿鉀不高，主要累及下肢。鉀向細胞內轉移。發病誘因：劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等。病程呈自限性，甲抗控制后可自愈。,精選,肌肉骨骼系統,急性甲亢性肌病或稱急性延髓麻痹：急性肌病很罕見，起病急，嚴重肌無力，迅速發生松弛性癱瘓,可發生急性呼吸肌麻痹而危及生命。慢性甲亢性肌病：患者有消瘦表現，肌肉不同程度萎縮，部分患者可呈進行性加重，見于中年男性，女性少見，以手部大、小魚際、肩肌、骨盆肌、臀肌較為明顯，嚴重者日常生活受影響。,精選,肌肉骨骼系統,甲亢伴重癥肌無力：可發生在甲亢前后，或同時起病，二者同屬自身免疫疾病，可發生于同一有自身免疫缺陷的病人。主要表現受累肌肉易疲勞，活動后加重，休息后減輕或恢復，最常累及眼外肌，呼吸肌、頸肌、肩胛肌等。骨質疏松：本病可影響骨骼脫鈣而致骨質疏松，尿鈣增多，血鈣一般正常。,精選,肌肉骨骼系統,還可發生指端粗厚，又稱Graves肢端病：是一種增生性骨膜下骨炎，外形似杵狀指或肥大性骨關節病變，但血循環并不增加；X線檢查在病變區有廣泛性、對稱性骨膜下新骨形成似肥皂泡沫樣粗糙突起分布于手或指掌骨。,精選,Graves肢端病增生性骨膜下骨炎,精選,生殖系統,甲亢時過量的甲狀腺激素可抑制垂體促性腺激素的分泌。約5060的女性患者可發生月經紊亂，早期月經量減少，周期延長，久病可引起閉經，甚至影響生育。少數病例，甲狀腺激素分泌過多，可能引起促性腺激素及泌乳素增多，導致女性患者出現泌乳，男性患者有1015出現乳房發育，男性泌乳較罕見。半數男性患者表現性欲下降，約25有陽萎。,精選,造血系統,周圍血循環中淋巴細胞絕對值和百分比及單核細胞增多，但白細胞總數偏低，一般減少至(3040)109。血小板壽命較短，有時出現紫癜。甲亢的高代謝狀態使紅細胞數增加；但有時血容量增大，可致輕度稀釋性貧血；20病人可因營養不良、鐵的利用障礙、缺乏葉酸等而發生真性貧血，但多為輕度貧血，惡性貧血較少見。,精選,甲狀腺腫大,多呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽上下移動，質軟、無壓痛，左右葉、上下極可聞及收縮期血管雜音。少數不對稱或無甲狀腺腫大或甲狀腺位于胸骨后縱隔內，需用放射性核素掃描或X檢查確定。,彌漫性甲狀腺腫,精選,彌漫性甲狀腺腫,甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大,精選,精選,精選,精選,眼征突眼（25%50%）包括：1.非浸潤性（單純性、良性突眼）（1）上瞼攣縮（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）（3）瞬目減少（Stellwag征）（4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度18mm,精選,單純性突眼（1）,甲亢患者雙側眼球對稱性突出，上瞼攣縮,精選,甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側甲狀腺彌漫性腫大,單純性突眼（2）,精選,精選,2.浸潤性(惡性突眼):*是Graves病的自身免疫反應在眼眶的表現*可單側突眼*和甲亢的發生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療,精選,浸潤性突眼（1）,眼球突出，球結膜充血水腫，眼瞼腫脹,精選,球結膜充血水腫，角膜潰瘍,浸潤性突眼（2）,精選,精選,特殊臨床表現及類型一、甲亢危象是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，發病原因可能與循環中FT3水平增高、心臟和神經系統的兒茶酚胺激素受體數目增加、敏感性增強有關。,精選,生化學檢查：1.血TH,尤以FT3、FT4為著2.機體對TH耐受力下降3.腎上腺素能神經興奮性增強,精選,甲亢危象,誘因:1.應激狀態:感染、手術.放射性碘治療2.嚴重軀體疾病3.口服過量TH4.嚴重精神創傷5.手術中過度擠壓甲狀腺,精選,臨床表現：1、高熱，體溫39；2、心率快，140240次/分，可伴房顫或房撲3、煩躁不安，呼吸急促；4、大汗淋漓，厭食，惡心，嘔吐，腹瀉等；終至虛脫、休克、昏迷；5、部分患者可伴有心衰或肺水腫，偶有黃疸；6、白細胞總數、中性粒常升高，FT3、FT4升高，TSH顯著降低；7、病情輕重與TH值不平行,精選,二、甲亢性心臟病:1.甲亢診斷成立2.有嚴重心臟病變心臟增大,嚴重心律失常,心衰3.排除冠心等器質性心臟病4.甲亢控制后，上述癥狀可得以恢復主要表現：房顫和心力衰竭，多發老年患者。,精選,三、淡漠型甲亢1.多見于老年患者2.起病隱襲3.主要表現為神志淡漠,乏力，嗜睡，反應遲鈍,明顯消瘦，有時僅表現為腹瀉、厭食，或房顫，心絞痛，心肌梗塞,精選,四、T3型和T4型甲亢T3型甲亢：血中僅T3升高；在碘缺乏地區和老年人群中常見，病因包括GD、毒性結節性甲狀腺腫和甲狀腺瘤。實驗室檢查發現TT3、FT3增高，但TT4和FT4正常，TSH水平減低，131I攝取率增加。T4型甲亢：血中僅T4升高；主要發生在碘致甲亢和伴全身性嚴重疾病的甲亢患者中，后者由于5脫碘酶受到抑制，在T4外周組織轉換為T3減少，故T3沒有增高。,精選,五、妊娠期甲亢1.妊娠合并甲亢2.HCG相關性甲亢六、脛前黏液性水腫七、亞臨床型甲亢T3、T4正常，TSH降低早期或治療控制后的暫時表現少數持續存在，可能進展為典型甲亢不必治療，需隨訪,精選,脛前粘液性水腫多見于白種人。多發于脛骨前下13部位，也見于足背、踝關節、肩部，偶見于面部。皮損大多為對稱性。早期皮膚增厚、變粗，也有廣泛大小不等的棕紅色或褐紅色或暗紫色突起不平的斑塊或結節，邊界清楚，直徑530mm不等。皮損周圍的表皮稍發亮，薄而緊張，病變表面及周圍可有毳毛增生、變粗，可伴感覺過敏或減退，或伴癢感；后期皮膚粗糙，如桔皮或樹皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或褐色疣狀物，下肢粗大似象皮腿。,精選,精選,精選,實驗室及其他檢查,血清甲狀腺激素測定TT4、TT3：是檢測甲狀腺功能的基本指標，但易受多種因素的影響，總的TT4（或TT3）由結合的和游離的兩部分構成，大部份與蛋白結合（主要為TBG），游離僅占10%左右，僅游離部份有生物作用。FT3、FT4：判定甲功狀態的敏感指標，不受TBG的影響；,精選,TSH測定免疫放射法(IRMA)免疫化學發光法（ICMA）更靈敏反映甲狀腺功能最敏感的指標，也反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標。對亞臨床甲亢和甲減具有更重要意義。甲狀腺性甲亢時降低，甲減時升高。垂體性甲亢時升高，甲減時降低。,精選,131I攝取率（Thyroid131Iuptake）正常3小時5-25，24小時20-45高峰在24小時出現典型病人3小時25，24小時45，且高峰前移。診斷符合率90%。缺碘性甲狀腺腫升高但高峰不前移。亞急性甲狀腺炎、碘甲亢、外源TH引起的甲亢降低。碘和甲狀腺藥物使其降低，長期服用女性避孕藥可升高,131I攝取率,精選,131I攝取率（Thyroid131Iuptake）是診斷甲亢的傳統方法，目前已被激素測定所代替。現常用于甲狀腺毒癥病因的鑒別。甲狀腺功能亢進性的甲狀腺毒癥131I攝取率增高；非甲狀腺功能亢進性的甲狀腺毒癥131I攝取率減低。,精選,TRH興奮試驗機理T3T4增高反饋抑制TSH，TSH不被TRH興奮方法TRH400ug靜脈推注結果TSH升高排除本病TSH不升高支持甲亢診斷,精選,TSAb(或TSI)的測定有助于甲亢的早期診斷有助于判定疾病的活動是否復發以及決定是否停藥均具有意義,精選,T3抑制試驗單純性甲狀腺腫與甲亢的鑒別診斷服用T3后測定吸碘率單純性甲亢降低50%以上，甲亢者則不被抑制。副作用大，目前不常用。,精選,眼部電子計算機X線體層現象（CT）和核磁共振顯像（MRI）排除其他引起突眼的疾病；測量突眼的程度；評估眼外肌受累的情況；協助了解病情變化和估價治療的有效性,精選,甲亢患者SPECT，雙側甲狀腺呈熱結節顯像,甲狀腺核素掃描,精選,二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺,甲狀腺超聲（1）,精選,甲狀腺超聲（2）,CDFI顯示甲狀腺內“火焰樣”血流,精選,甲狀腺CT,氣管兩側較高密度的軟組織影為甲狀腺,精選,Graves眼病眼外肌增粗,雙側內直肌梭形腫脹,精選,診斷,TSH,減低,正常,升高,正常甲狀腺功能,FT3FT4,FT3FT4,甲亢,T3型甲亢,T4型甲亢,FT3FT4均高,僅FT3高,僅FT4高,升高,正常,亞臨床甲亢,降低,正常,甲減,亞臨床甲減,精選,診斷,確定有無甲狀腺毒癥，即測定血清TSH和甲狀腺激素的水平；確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能亢進；確定引起甲狀腺功能亢進的原因，如GD、結節性毒性甲狀腺腫等,精選,診斷,一、甲狀腺功能亢進癥的診斷：高代謝癥狀和體征；甲狀腺腫伴或不伴血管雜音；血清FT4增高、TSH減低；老年患者及淡漠型甲亢患者應注意,精選,診斷,二、GD的診斷：甲亢診斷成立；甲狀腺腫大呈彌漫性；伴浸潤性突眼；TRAb和TSAb陽性；其他甲狀腺自身抗體陽性；脛前粘液性水腫,精選,診斷注意點,仔細了解病史及體格檢查，輔以實驗室檢查全面分析。小兒及老年病人癥狀不典型不同人群實驗室檢查的差異兒童血T3較成人高老年人血T4稍低血T3老年男性稍低，老年女性略高老年人TSH較成人略高,精選,診斷思路,臨床有高代謝及系統功能高亢的表現，尤其有甲狀腺腫及突眼者要考慮本病。查血T3、T4、FT3、FT4、TSH輕癥及不典型病例查甲狀腺攝131I率必要時做TRH興奮試驗有明顯甲亢表現者應測定抗甲狀腺抗體、肝功能、血常規,精選,診斷思路,甲狀腺有結節者作甲狀腺核素顯像或B超有氣管受壓或懷疑胸骨后甲狀腺腫者需作X線檢查懷疑亞急性甲狀腺炎致甲亢者盡早作甲狀腺攝131I率,精選,鑒別診斷,與引起甲狀腺功能亢進的其他疾病鑒別病因鑒別慢性淋巴細胞性甲狀腺炎毒性甲狀腺腺瘤亞急性甲狀腺炎多結節性毒性甲狀腺腫繼發性甲亢伴癌綜合癥神經癥,精選,治療,目前尚不能進行病因治療一般治療1、高營養、高維生素飲食(尤其是V-bV-c)2、休息和精神因素，避免誘因甲亢病人飲食上應注意：（1）禁忌辛辣食物：辣子、生蔥、生蒜；（2）禁忌海味：海帶、海蝦、帶魚等含碘豐富海味；（3）禁忌濃茶、咖啡、煙酒；（4）保持心情平靜、防勞累。,精選,治療,甲狀腺功能亢進的治療藥物治療、放射性碘治療、手術治療,精選,藥物治療,硫脲類甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU）咪唑類甲巰咪唑（他巴唑Methimazole，MMI）卡比馬唑（甲亢平Carbimazole，CMZ）抑制甲狀腺過氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，阻滯TH合成。PTU阻滯T4轉換成T3，嚴重病例或甲狀腺危象時首選。,精選,藥物治療適應癥（Indications）,病情輕、中度患者甲狀腺輕-中度腫大年齡20歲，術前準備孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病等不宜手術者甲狀腺次全切除術后復發不宜用131I治療者放射性131I治療前、手術前的準備,精選,藥物治療劑量與療程,個體化療程長1.5-2.5年或以上三階段初治期減量期維持期,精選,初治期：PTU300-450mg/d或MMI、CMZ30-45mg/d2-3次/日至癥狀緩解，TH恢復正常開始減量。1-3個月減量期：每次減PTU50-100mg/dMMI、CMZ5-10mg/d,2-4周減量一次，至癥狀完全消失，體征明顯好轉。2-3個月,精選,維持期：PTU50-100mg/dMMI、CMZ5-10mg/d定期隨訪，適當調整。停藥前維持量減半，防止復發。1-1.5年或更長治療中癥狀緩解可加用左甲狀腺素（L-T4）25-50ug/d或甲狀腺素片20-40mg/d，控制甲狀腺腫或突眼惡化。,精選,副作用：WBC減少或粒細胞缺乏：MTU最常見，PTU最少見，多發于用藥后23月。定期檢查白細胞，白細胞3000/ml或中性粒細胞25歲；(2)抗甲狀腺藥物不良反應或治療無效及復發者；(3)合并心、肝、腎疾病不宜手術或術后復發或不愿手術者；(4)某些結節高功能性甲狀腺腺瘤及結節。,精選,禁忌癥年齡25歲妊娠、哺乳期婦女嚴重心、肝、腎疾病或功能衰竭者活動性肺結核活動性浸潤性突眼甲狀腺危象周圍血白細胞3109/L或中性粒細胞1.5109/L,精選,劑量與療程,每克甲狀腺組織2.6-3.7MBp放射量2-4周后癥狀減輕，3-4月后完全緩解者60半年后仍未緩解可再次治療,精選,并發癥,甲狀腺功能減退早期腺體破壞后期自身免疫反應