.溫州市第二人民醫院護生查房記錄查房日期2014-12-18查房題目肝膿腫術后護理診斷及護理措施主查學生鄭妮查房對象林小華病人姓名林小華住院號501428科室及床號肝膽外科19床參加人員：鄭妮、劉敏、聶萬 病史介紹主 訴:反復發熱，右上腹悶脹不適?，F病史:患者因“反復發熱，畏寒1月余”入院，患者1月余前至貴州旅游時出現發熱，體溫高達38.5，伴畏寒，寒戰，伴右上腹悶脹不適，伴惡心、嘔吐，為胃內容物，量少，非噴射性，無肛門停止排便排氣，無皮膚、眼白黃疸，無反酸噯氣，至當地醫院就診，與抗感染、補液治療效果不佳，體溫反復波動于36.7-38.5，后置我院急診查腹部CT示“右肝占位，右肝膽總管結石伴少許積氣，肝外膽管擴張”，考慮為“肝膿腫、膿毒性休克”，予抗感染、護肝、補液等對癥處理后效果欠佳，后患者出現休克、呼吸衰竭，轉入ICU監護治療，予美平0.5靜滴q6h+替考拉寧針200mg靜滴q12h抗感染治療，予無創通氣、升壓、抗炎、制酸、保肝、降酶及輸血漿等對癥治療，2014-12-2日行肝膿腫穿刺引流術，術后恢復良好，今為進一步治療，擬“肝膿腫”收住我科。查體：神志 清 脈搏 84次/分 呼吸20次/分 血壓 99/55mmHg 體溫37.0 皮膚、鞏膜無黃染，鎖骨上淺表淋巴結未及，雙肺未聞干濕啰音，心律齊，腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，墨菲氏征陽性，肝脾未及，移動性濁音陰性，腸鳴音無亢進，雙下肢無浮腫，右腹可見約15cm的斜行陳舊性手術疤痕，膿腔引流管、導尿管在位。 一般健康情況：良好；否認結核病史、否認肝炎、否認高血壓史、心臟病史、糖尿病史、腦血管病史、腎病史。治療過程： 入院后醫囑予外護I級，普食。3L/min給氧下呼吸平穩，平臥位，腹軟，腹部創口敷料干燥，無滲血滲液。頸部深靜脈置管一條，置入長度10cm，測生命體征Q1H穩改Q4H，患者肛周有2*3mm濕疹，做好安全防護，協助翻身Q2h。抗炎補液等對癥支持治療。就目前情況，提出以下護理診斷及護理措施： P1：疼痛：與術后麻醉解除創口疼痛有關護理措施：1. 評估創口疼痛的程度，解釋疼痛的原因，性質及持續時間。 2.關心體貼病人，給病人以心理安慰和精神支持。3. 提供舒適，安靜的環境，促進病人入睡，使疼痛有所緩解。4. 指導病人使用減輕疼痛的調節方法，如深呼吸，放松，聽音樂等。5. 對于疼痛嚴重者，遵醫囑給予止痛劑，鎮痛后及時評估疼痛的變化,指導正確使用鎮痛泵。P2:清理呼吸道低效： 與全麻術后創口疼痛有關護理措施：1協助患者采取半臥位或端坐位，必要時設置跨床小桌。病情嚴重者盡量減少活動和不必要的談話，以減少耗氧量。2合理給氧，根據病情需要及醫囑可予低流量低濃度吸氧。3促進和指導患者進行有效呼吸，待病情穩定后教患者進行腹式呼吸訓練和縮唇呼吸訓練。4注意觀察生命體征及血氧飽和度的變化情況。5并予患者定時翻身拍背，指導患者進行有效咳嗽、深呼吸，必要時遵醫囑予霧化吸入。6心理護理，管轄體貼患者，給予精神鼓勵，以積極配合治療。陪伴在患者身邊，給予安慰和鼓勵，消除緊張，增加安全感，以減少耗氧量，減輕呼吸困難。 P3：營養失調低于機體需要量：與胃腸功能減退、進食不足、術后禁食有關護理措施：1對于不能進食者，遵醫囑予以靜脈途徑給予患者豐富的營養支持。靜脈補給如氨基酸、白蛋白、脂肪乳等，必要時輸血漿或是全血，改善病人的營養狀況。2腸蠕動恢復后遵醫囑予拔除胃管后逐漸恢復飲食，注意少量多餐，少吃生、冷、硬和刺激性食物。3對于飲食恢復正常者，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化食物。4提供種類多樣，適合病人口味的營養豐富的食物。5創造良好的進食環境。 P4：有體液不足的危險：與胃腸減壓有關護理措施：1迅速建立靜脈通道，遵醫囑靜脈補液。2遵醫囑補充電解質，并監測血清鉀、鈉等指標和生命體征的變化。3準確記錄24小時出入量。4觀察皮膚彈性及末梢循環的情況。 P5：活動無耐力：與術后無力，低蛋白有關。護理措施：1評估患者活動能力及病情情況，若患者術后早期不能下床的情況下，可予經常翻身排拍背。且可囑患者在床上活動四肢。2家屬可予肌肉按摩，以免引起肌肉松弛。3中期病情穩定的情況下可知道患者在家屬攙扶下下床活動或坐起?；顒恿繎鶕∏檠驖u進。4在病情允許下，可予患者高熱量高蛋白食物，有助于患者疾病恢復。 P6:舒適的改變：與各種引流管及術后創口存在有關。護理措施：1. 妥善固定，保持引流管通暢，勿扭曲折疊受壓，引流袋低于恥骨聯合。2妥善固定各引流管并保持其通暢，防止滑落。3提供良好的病區環境，保持床單位整潔。4定時觀察引流液的的顏色、性狀、量，并做記錄，一旦有異常應告知醫生處理。5定時跟換引流管，注意無菌原則。同時觀察傷口敷料是否有滲液。6知識宣教，耐心向病人解釋各種引流管的作用及重要性，以獲得病人的理解和配合。 P7潛在并發癥：上消化道出血，消化道梗阻，吻合口瘺，傾倒綜合征等。護理措施：1術后嚴密觀察生命體征、神志、尿量、及紅細胞計數及血紅蛋白的變化，如有異常及時通知醫生。2觀察患者傷口敷料情況，有無滲血滲液。一旦有上述情況發生，應及時通知醫生。3避免用力排便或劇烈活動，以免引起傷口牽拉而引起傷口出血。4嚴密觀察術后引流液的量，顏色，性質，觀察有無出血的形成。若引出大量血性液應注意是否有出血傾向，及時報告醫生。5術后予禁食，肛門排氣，腸蠕動恢復后再遵醫囑改流質，再到半流質，軟食，循序漸進，注意少量多餐，少吃生、冷、硬和刺激性食物，待進食后無不適癥狀，可逐步加大進食量。6多進食一些粗纖維，易消化潤腸通便的飲食，保持排便通暢。7適當活動，促進腸道蠕動。 P8 排尿形態改變：與留置尿管有關。護理措施：1保持留置導尿管通暢，防止扭曲滑脫。2. 每天會陰護理，定時更換引流袋，定時開放，觀察記錄尿液色，質，量的變化。3. 拔管前先行夾管訓練膀胱肌肉收縮功能鍛煉。4鼓勵在病情允許情況下早期下床活動以促進排便，減輕不適。5 病情允許下，鼓勵多飲水每日飲水2000ML以上，預防尿路感染。P9:有感染的危險：與手術切口，創口引流管，留置導尿有關護理措施:1. 保持創口敷料干燥，有滲出液時及時更換。 2.術前準備嚴格按手術常規進行。術后充分引流，以免局部感染。保持引流管通暢，定時擠壓，每天更換引流袋。3. 注意觀察有無紅腫熱痛的急性炎癥表現，觀察體溫的變化。4. 遵醫囑及時準確使用抗生素，并及時觀察療效及副作用。5.協助翻身拍背，鼓勵有效咳嗽咳痰、多飲水，以預防肺部感染。6嚴格無菌操作，定時給予會陰護理。P10: 有皮膚受損的危險：與術后活動受限、臥床受壓、營養不足有關護理措施：1.評估患者皮膚情況及肢體活動情況。定時翻身，必要時使用翻身墊等輔助措施。2.保持床單位平整、干燥、清潔，及時更換污染、潮濕的床單。3.向患者及家屬講解壓瘡的危險因素，協助患者生活護理。4.患者病情允許應盡量早期活動。5加強營養的補充。P11: 有意外拔管的危險1告訴病人各種引流管的重要性。2妥善固定引流管，定時進行查看。林小靜老師：一、胃癌的定義 胃癌是源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤。林小靜老師：二、胃癌的病因 1.地域環境及飲食生活因素胃癌發病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區胃癌發病率比南方地區明顯為高。長期食用薰烤、鹽腌食品的人群中胃遠端癌發病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關；吸煙者的胃癌發病危險較不吸煙者高50%。2幽門螺旋桿菌我國胃癌高發區成人Hp感染率在60%以上。幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥加上環境致病因素加速黏膜上皮細胞的過度增殖，導致畸變致癌；幽門螺桿菌的毒性產物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌病人中抗CagA抗體檢出率較一般人群明顯為高。3.癌前病變胃疾病包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃，這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生，有可能轉變為癌。癌前病變系指容易發生癌變的胃黏膜病理組織學改變，是從良性上皮組織轉變成癌過程中的交界性病理變化。胃黏膜上皮的異型增生屬于癌前病變，根據細胞的異型程度，可分為輕、中、重三度，重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時很難區分。4.遺傳和基因遺傳與分子生物學研究表明，胃癌病人有血緣關系的親屬其胃癌發病率較對照組高4倍。胃癌的癌變是一個多因素、多步驟、多階段發展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關基因與轉移相關基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的。林小靜老師：三、胃癌的臨床表現早期胃癌多數病人無明顯癥狀，少數人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀。病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進食后飽脹，隨著病情進展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根據腫瘤的部位不同，也有其特殊表現。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性吞咽困難；幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現；腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。腹部持續疼痛常提示腫瘤擴展超出胃壁，如鎖骨上淋巴結腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊等。晚期胃癌病人?？沙霈F貧血、消瘦、營養不良甚至惡病質等表現。林小靜老師：四、胃癌診斷方法1.X線鋇餐檢查數字化X線胃腸造影技術的應用，目前仍為診斷胃癌的常用方法。常采用氣鋇雙重造影，通過黏膜相和充盈相的觀察作出診斷。早期胃癌的主要改變為黏膜相異常，進展期胃癌的形態與胃癌大體分型基本一致。2.纖維胃鏡檢查直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織作病理學檢查，是診斷胃癌的最有效方法。采用帶超聲探頭的纖維胃鏡，對病變區域進行超聲探測成像，有助于了解腫瘤浸潤深度以及周圍臟器和淋巴結有無侵犯和轉移。3.腹部超聲在胃癌診斷中，腹部超聲主要用于觀察胃的鄰近臟器（特別是肝、胰）受浸潤及淋巴結轉移的情況。4.螺旋CT與正電子發射成像檢查多排螺旋CT掃描結合三維立體重建和模擬內腔鏡技術，是一種新型無創檢查手段，有助于胃癌的診斷和術前臨床分期。利用胃癌組織對于氟和脫氧-D-葡萄糖（FDG）的親和性，采用正電子發射成像技術（PET）可以判斷淋巴結與遠處轉移病灶情況，準確性較高。林小靜老師：五、胃癌的手術方式1根治性手術 原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內的胃的部分或全部，按臨床分期標準整塊清除胃周圍的淋巴結，重建消化道。2姑息性手術 原發灶無法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發癥引起的癥狀而作的手術，如胃空腸吻合術、空腸造口、穿孔修補術等。林小靜老師：七、場內營養輸注注意事項1、選擇恰當：正確估算患者營養需要量，選擇合適的腸內營養設備、喂養途徑及給予方式；2、細心觀察：對老人、兒童和體弱患者，滴注時要注意胃腸是否通暢，是否有胃潴留，以免引起食物反流，導致吸人性肺炎；3、適當體位：胃內喂養應采取坐位、半坐位或床頭抬高 30 仰臥位以防反流或誤吸， 輸注結束后應維持此體位 30min 。4、管道通暢：每次管飼結束后，均需用溫開水沖洗管道，同時用手指輕揉管壁，以便徹底清洗，保持管道通暢。5、加強護理：準確記錄出入水量，觀測皮膚彈性、口渴情況、脈搏、血壓等癥狀，及體征。6、溫度適宜：營養液溫度為 37 42 ，過冷或過熱均會引起患者不適，以接近體溫為宜；7、漸增濃度：營養液濃度應從低濃度逐漸增至所需濃度，以防止腹脹、腹瀉等消化系癥狀出現；濃度可從 5% 開始，逐漸增加至 25% ，最高可達 3O% ；8、注意速度：注意營養液輸注速度，滴速應逐漸增加，使消化管有個適應過程。危重患者或老年患者宜選用蠕動泵控制速度， 速度最好控制在 120 150ml h 。不要均勻持續輸入，應有間歇時間，給胃腸以休息；夜間患者入睡時最好停用。病情許可，可用重力滴注或注射器推注 ，推注每次以不超過 250ml 為宜。 推注時不宜過猛，以防反胃誤吸或嘔吐；9、控制總量：成年患者每天至少 1000kcal( 1000m 1) 以上，最高可達 3000 ml 。如患者已禁食 2 天以上，開始使用時可給 1 3 量，次日給 1 2 量，第 3 天給全量。也可根據患者反應，逐漸增加。10、安全衛生：配制營養液時要保證衛生，輸注前應檢查營養液是否變質。 配好的營養液應放在 4 冰箱中保存，保存期不超過 24h ；11、保護胃腸：臥床、昏迷患者長期使用管喂飲食，特別是用要素膳，或不含食物纖維腸內營養制劑時，常有胃腸功能逐漸減退，表現為胃容量變小，進食少量營養液體即可發生嘔吐，并有結腸功能減退?？梢赃x用含有食物纖維的大分子營養制劑量，以保護胃消化功能；或是給予短鏈脂肪酸口服或作保留灌腸，以維護結腸功能；12、防止便秘：長期使用不含食物纖維的營養制劑，很容易發生便秘?？蛇x用含食物纖維營養制劑，增加糞便體積，或是給予短鏈脂肪酸，以增強結腸的運動功能。護生教學查房教案查房題目 胃癌術后護理診斷及護理措施 查房對象 吳龍珠 主查學生 劉敏 主查老師 林小靜 主查老師職稱 主管護師 學時數 2小時