圍手術期低體溫的危害,1,-,Objectives,為什么低體溫綜合征會發生為什么維持正常體溫很重要低體溫癥的并發癥回顧維持正常體溫的方法,2,-,圍期手術低體溫癥,定義：圍手術期任意時點體溫36輕度體溫會增加并發癥的風險中國一項研究調查了北京24家醫院共830例全麻手術患者，低體溫率為36.9%，其中10.7%的患者接受了主動保溫,3,-,為什么患者會出現低體溫,寒冷環境：手術室溫度是多少？建議20-22頻繁的空氣交換暴露的患者術中液體：主動加溫VS.預加溫的輸液麻醉對體溫調節的影響沒接受主動加溫,4,-,體溫調節,非寒戰產熱,體溫閾值區間,寒戰,血管收縮,血管擴張,出汗,33,35,37,39,41,正常人體調節體溫的反應,5,-,麻醉削弱體溫調節反應,33,34,35,37,38,Hypothermia=36.0,非寒戰產熱,體溫閾值區間,寒戰,血管收縮,血管擴張,出汗,6,-,體熱調節生理,二要素模型CORE2/3ofbodyheat核心體溫（軀干器官，腦）peripheral1/3（外周1/3皮膚）Skin（皮下組織）Anesthesia(血管擴張導致人體熱量從核心至周圍的體溫梯度再分配）,Core37,Skin28-32,Periphery31-35,Core36,Skin31-34,Periphery33-35,Anesthesia,7,-,低體溫危險因素,大于兩項即為高危1.ASA2-52.術前體溫小于363.全麻聯合區域麻醉4.中大型手術5.心血管事件風險,8,-,低體溫的并發癥,增加手術部位的感染增加心臟不良事件發生增加凝血異常增加總體氧消耗,9,-,增加SSI風險,KurzNEJM1996.ColorectalsurgeryN(結直腸手術）=200.6%vs19%RR0.31MellingLancet2001.Cleangeneralsurgery.N=421SystemicSSI6%VS14%RR0.42LocalSSI4%vs14%RR0.27SeamonsAnnSurg2012TraumalaparotomiesN（創傷開放手術）=524.SignificantincreaseriskofSSIiftemp35,10,-,低體溫癥導致SSI的病理生理學,白細胞遷移和氧化殺傷被削弱中性粒細胞吞噬功能細胞因子和抗體生成低體溫誘導的血管收縮減少了對皮膚的灌注流量，故減少了組織的氧濃度,11,-,增加心臟不良事件的風險,Frank.JAMA1997.HIGHRISKVASCULARABDOMINALTHORACICCASESN=3001%VS6%RR0.22LEVEL1EVIDENCEGRADEBRECONMMENDATION,12,-,意外低體溫癥和ICU的死亡率,回顧性研究了5050例手術患者心臟和非心臟手術抵達ICU時低體溫35%6%severelyhypothermic35ICU住院正常體溫患者死亡率為5.6%低體溫患者死亡率為8.9%嚴重低體溫患者為14.7%KaralapillaietalAnaesth2009;64;968-972,13,-,增加心臟事件的病理,增加循環中的兒茶酚胺增加3倍的去甲腎上腺素增加全身的血管收縮增加心臟的需求,14,-,增加失血風險和輸血量,MEAT分析了24項RCT研究：正常體溫可以減少22%的輸血，減少16%的失血低體溫削弱了血小板的功能-釋放血栓素A2削弱了瀑布反應中酶的作用減少了血凝形成,15,-,術后寒戰,60%的病人有遺傳有硬膜外脊髓患者33-50%熱痛冷痛可比手術痛更痛更痛增加氧氣消耗劇烈寒戰增加600%，然而長時間維持只能增加到200%增加兒茶酚胺的釋放心動過速高血壓,16,-,預防低體溫,17,-,Pre-Warming預保溫,誘導前增加周圍組織的熱量減少核心與周圍的體溫梯度差減少熱量再分布的影響,18,-,Pre-Warmingstudies預保溫,重大剖腹手術前30min，減少輸血，復蘇室時間，提高PAVU溫度30min充氣式加溫（乳房，疝氣，靜脈曲張）,19,-,forcedairwarmers(強迫空氣加熱器),充氣式保溫是有效的，他們能維持正常體溫并預低體溫癥AORN沒有明確的證據可以說明充氣式保溫會增加感染風險，充氣式保溫可以通過預防低體溫來預防感染,20,-,預加溫手術床/術中保暖設備,21,-,加熱過的棉毯（無作用）,22,-,減少低體溫的措施術前,對高危患者預保溫大于兩項即為高危1.術前體溫小于362.全麻聯合區域麻醉3.中大型手術4.心血管事件風險,23,-,減少低體溫的措施術中,手術室溫度保持在20-22如果使用500CC液體，使用輸液加溫設備所有超過30分鐘的手術或者高風險手術，都是用BairHugger充氣式保溫如果暴露較多，使用2張保溫毯所有全麻患者都記錄體溫，一般每5min記錄一次,24,-,加溫毯,25,-,液體加溫設備,26,-,減少低體溫的措施術后,如果患者寒戰，我們會應用充氣式保溫設備寒戰或者也可以勇士小劑量的哌替定，也有報道使用可樂定和