膝關節骨性關節炎的康復,贛州市中醫院針灸康復科曾繁華,一、概述,膝關節骨性關節炎（KOA）屬中醫“痹證”范疇。是臨床上常見的原因不明的以膝關節軟骨損害為特征，且病變累及軟骨下骨滑膜和關節周圍軟組織的慢性關節疾病。主要表現為膝關節疼痛，無力，活動受限，嚴重者出現畸形，對患者的工作，生活帶來很大的影響。,骨關節炎流行病學,女性多于男性絕經后婦女發病率更高白人與黑人沒有顯著差異歐美勞動力喪失的主要原因女性第四位男性第八位必需重視對骨關節炎的診療,骨關節炎發生率,中老年患者多見，女大于男60歲以上的人群中患病率可達50%75歲以上的人群中則達80%該病的致殘率可以高達53%美國50歲人群中僅次于冠心病國內60歲占10%約1.3億人骨關節炎患者6500萬人,危害極大,骨關節炎-老年人常見病,發病因素（一）,危險因素：年齡：年齡增加，軟骨下滋養血管數量下降，軟骨生理、生化改變種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關節負重過度性別：女性的發病率為男性的8倍關節先天/后天畸形：關節受力不當引起軟骨變形,發病因素（二）,誘發因素：關節損傷，肌肉無力氣候因素：常居潮濕寒冷環境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運障礙有關。關節反復受壓：日本人,僧人關節過度活動,加重因素,代謝/內分泌障礙關節生物力學環境改變關節營養障礙,病理及生化改變,骨性關節炎的病變中心是軟骨損傷。疾病的第一征象是膠原纖維支架的分離。破損軟骨承受應力的能力下降，導致軟骨下骨承受相對較多的應力而發生微骨折。修復后的骨組織失去正常的彈性，引發關節軟骨的進一步損傷。,生化改變,骨性關節炎原發性生化改變表現為，軟骨基質蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細胞不能合成正常的具有長鏈結構的透明質酸和聚氨基葡萄糖，由此產生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網狀結構中逸出，導致關節軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結構破壞。繼發反應有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進一步導致軟骨的損傷并引發關節相鄰骨骼的骨性關節炎反應。,臨床表現,膝關節骨性關節炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。,關節周圍的神經所發出的神經末梢受到刺激是骨關節炎疼痛的主要原因,疼痛也來自于關節囊內及其周圍區域如滑膜、關節周圍肌肉痙攣、關節周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等,1.、疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度活動痛持續痛夜間痛,1度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫，活動不痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。2度：輕度疼痛:各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠行后疼痛。3度：中度疼痛:步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運動，甚至影響工作。,4度：重度疼痛:負重和作各種動作時強烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發痛。5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動作都強烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。,疼痛特點疼痛多與氣溫、氣壓、環境、情緒有關，秋冬加重，天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關節內側。膝外側或后側較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經常變換者也不少見。,活動痛:膝關節處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，活動后減輕，負重和活動多時又加重。負重痛:由于加重了膝關節負荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔重物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛，如坐在戲劇院內，由于座位限制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為戲劇院膝痛征，它是始動痛與負重痛的共同作用所致。若負重前站起，先活動一下不負重的腿膝，再站起則疼痛就會減輕或不痛。,主動活動痛:重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關節負擔產生疼痛。靜止痛:膝關節長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關節內壓力增高有關。常需經常變換體位，才得緩解。,2.腫脹由于軟組織變性增生、關節積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現為局限性腫脹者。,3.畸形膝內翻畸形（見圖）,4.功能障礙骨性關節炎所引起的功能障礙可分為關節活動協調性異常及關節屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數屬于功能受限，很少見到關節功能永久性完全喪失者。,實驗室檢查,全身狀況多屬正常。關節滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細胞計數常在1000以內，偶爾可以達到幾千，主要為單核細胞。偶然見粘蛋白凝塊堅實。有時可見到紅細胞，軟骨和纖維碎屑,關節軟骨23mm厚穩定的膠元結構局部可承受14mpa(150600磅/吋2)每年活動次數約2百萬次終生軟骨與軟骨下骨不分離,關節軟骨的基本結構,軟骨分為四層,淺表面分兩層無細胞層扁平橢圓軟骨細胞中層（過渡層）細胞圓形，蛋白多糖高膠原粗大深層（放射層）軟骨呈圓狀、柱狀排列膠原纖維最粗，蛋白多糖最高鈣化層軟骨細胞小，軟骨處于鈣化基質中,軟骨單位(Chondron)細胞旁膠原纖維網+軟骨細胞+蛋白多糖復合物是基本力學單元和代謝單元,膝關節骨性關節炎,II,硫,硫,X線檢查,關節間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關節炎的基本X線特征。骨性關節炎早期僅有軟骨退行性改變時，X線片可無異常表現。隨著關節軟骨變薄，關節間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。,X線檢查,在標準X線片上，成人膝關節間隙為4mm，小于3mm即為關節間隙狹窄。60歲以上的人正常關節間隙為3mm，小于2mm為關節間隙狹窄。個別人關節間隙甚至可以消失。,X線檢查分為五級：,1度：關節間隙狹窄（50%關節軟骨磨損）2度：關節間隙消失3度：輕度骨磨損4度：中度骨磨損（磨損造成骨喪失0.51.0CM）5度：嚴重骨磨損常有關節半脫位。,膝關節X正位片（膝OA）,三、實驗室檢查與影像學檢查(一)實驗室檢查血常規、血沉多正常，C反應蛋白不高。類風濕因子和自身抗體：陰性。伴有滑膜炎者：可出現C反應蛋白和血沉輕度升高。,(二)影像學檢查X線片表現：受累關節間隙狹窄、軟骨下骨質硬化及囊性變、關節邊緣骨贅形成、關節內游離體。（嚴重者關節面萎陷、變形和半脫位）CT：可顯示X線檢查不能顯示的一些關節重疊結構。,MRI：可顯示早期軟骨病變及半月板、韌帶等關節結構的異常，有利于OA的早期診斷。,膝關節OA：X線平片,手關節OA,近端指間關節、遠端指間關節、掌指關節、拇指指間關節均受累。,四、診斷,多采用美國風濕病學會1995年修訂的診斷標準。一般只把具有臨床癥狀的病人才診斷為OA，僅有影像學改變而無癥狀者，通常稱為影像學OA。,表11-4膝關節OA診斷標準,臨床標準1.近1個月大多數時間有膝痛；2.關節活動時有骨響聲；3.晨僵30分鐘；4.年齡38歲；5.膝檢查有骨性肥大。滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5者，可診斷為膝關節OA。臨床及放射學標準1.近1個月大多數時間有膝痛；2.X線片示關節邊緣骨贅；3.關節液檢查符合骨關節炎；4.年齡40歲；5.晨僵30分鐘；6.有骨摩擦聲。滿足1+2條或1+356條或1+4+5+6條者，可診斷膝關節OA。,第三節康復評定,一、疼痛評定：采用視覺模擬評分指數（visualanalogousscoreorscale,VAS）結果判斷：0-3輕度疼痛4-7中度疼痛8-10重度疼痛,二、肢體圍度和關節周徑的測量,三、肌力評定(一)膝關節OA股四頭肌、腘繩肌肌力,四、關節活動度測量:評定目的:在于了解受累關節的關節活動受限程度，進而判斷是否對日常生活活動產生影響。,表11-6各關節活動度不嚴重影響日常生活活動最低范圍,HSS膝關節評定系統,七、日常生活活動（activityofdailyliving,ADL）能力評定關節功能障礙對ADL影響的評定Stewart軀體活動能力評定,表11-7關節功能障礙對日常生活影響的評定,軀體活動能力評定方法,1.按項目編號從1開始評定。2.如l、2等項能完成，以上各項理應能完成，則不必再逐項進行。3.評定時對每項均應用“能”，“能、但慢”和“不能”三種回答。4.根據患者用“能”回答的項目，判定其軀體活動能力處于何種水平。,八、生活質量評定可用Meenan關節影響測定量表(thearthritisimpactmeasurementscale,AIMS)來評定。,表11-9關節炎影響測定量表,續表,續表,續表,續表,AIMS評定方法,1.將每大項中的小問題由下向上逐題讓患者回答，在用“否”回答的問題中，分數最高的一題即為該項評分。2.將項分數相加得總分，總分越高，表示關節炎對患者的影響越重，患者的生活質量越差。,第四節康復治療,一、康復治療的目標減輕或消除關節疼痛保護關節，減輕受累關節的負荷恢復關節功能，改善關節活動范圍、增強肌力改善步態和步行能力改善日常生活活動能力，提高生活質量,二、康復治療措施和方法,(一)減輕關節負荷，調整和限制活動量適當臥床休息減少每日活動量避免跑、跳等劇烈活動形式避免持續屈膝作業減少每次步行的距離和時間,(二)物理因子治療溫熱療法高頻電療法中、低頻電療法超聲波療法經皮電神經刺激(TENS)電磁療法體外震波技術,(三)運動療法(通常在關節疼痛經藥物、物理因子等治療減輕或緩解后進行)1.常見的運動療法的形式主動運動助力運動抗阻運動伸展運動全身性耐力運動被動運動,2.采用運動療法應遵循的原則,因人而異主動運動為主、被動運動為輔循序漸進持之以恒舒適、無痛局部運動與全身運動相結合避免過度運動,(四)關節松動技術急性期關節腫脹、疼痛明顯時：采用、級手法。慢性期伴有關節僵硬和關節周圍組織粘連、攣縮時：采用、級手法。,(五)按摩、針灸具有活血通絡，消炎止痛的作用。其中針灸緩解OA疼痛的效果較為明顯。,(六)輔助具的使用矯形器：軟式膝矯形器、軟式脊柱矯形器、踝-足矯形器。助行器：手杖/拐杖/步行器、輪椅。生活自助具。,生活自助具,長柄取物器,穿襪、穿鞋或穿衣自助具,Stirex剪刀（自動撐開性剪刀）、紐扣鉤、衛生間握紙器,升降和轉移病人的裝置（向浴缸轉移）,小的可推起座位有助于髖關節OA和膝關節OA病人從椅子上站起。,(七)藥物治療1.非特異性藥物鎮痛藥：對乙酰氨基酚、曲馬多,非甾體類消炎藥(NSAIDs)：布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉、奧沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布類（塞來昔布、羅