.,實性和亞實性肺結節臨床處理ACCP最新肺結節診療指南簡介,淄博市臨淄區人民醫院呼吸內科,.,定義,目前公認的肺結節（pulmonarynodule）的定義是：邊界清楚的、影像學不透明的、直徑在3cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發或多發的肺部結節，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。,.,分類,依據在CT下肺結節能否完全遮蓋肺實質可將肺結節分為實性結節和亞實性結節，而后者又可細分為純磨玻璃結節和部分實性結節。,.,依據結節的大小以8mm為界，將8mm的肺結節定義為亞厘米結節（subcentimeternodules）。將直徑3cm的病灶定義為肺部腫物（lungmass）而非結節，根據既往研究，這種直徑3cm的肺部腫物通常為惡性。,.,影像學評估,在胸部x線檢查中，肺結節的檢出率僅為0.09-0.20，而CT則能高達40一60。胸部CT檢查是判斷肺結節特征(包括結節大小、邊界特征及密度)的主要依據。,.,研究結果顯示，不論是實性結節還是亞實性結節，亞厘米結節的惡性程度均偏低。與邊界光滑的肺結節相比，邊緣有毛刺或邊界不規則的肺結節的惡性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺結節的惡性概率增加1倍；血管征和分葉狀則分別使惡性概率增加70和10。,.,臨床處理策略,基于肺結節類型、惡性概率分級(很低度：65)、肺癌危險因素和潛在手術風險(包括術前心血管及肺功能評估、術后并發癥等)，肺結節患者有3個基本的處理策略：(1)外科手術治療；(2)非手術活檢；(3)連續CT掃描密切隨訪觀察。,.,對于具有高度惡性(65)概率的肺結節，推薦處理策略就是外科手術，除非患者存在手術禁忌證或者無法耐受手術。外科手術治療主要包括電視胸腔鏡手術(videoassistedthoracicsurgery，VATS)、開胸以及縱隔鏡。胸腔鏡楔形切除術是診斷高度惡性肺結節的首選方法，大規模的臨床研究結果顯示，VATS下肺段或肺葉切除的并發癥發生率(26)顯著低于開胸手術治療(35)。,.,非手術活檢作為有創檢查，常被用來明確良惡性診斷，適用于中度惡性概率(1060)肺結節明確診斷，或者患者要求術前獲得明確的惡性證據，尤其是預期手術并發癥較高的患者。非手術活檢主要包括CT引導下經皮肺穿刺針吸活檢(transthoracicneedlebiopsy，TFNB)、支氣管鏡結合支氣管內超聲(endobronchialultrasound，EBUS)、電磁導航支氣管鏡(electromagneticnavigationbronehoscopy，ENB)和虛擬支氣管鏡導航(virtualbronchoscopynavigation，VBN)。TFNB適用于靠近胸壁或更深部位的肺結節，要求周圍無肺氣腫，而支氣管鏡技術則適用于部位更接近支氣管的肺結節。一項基于39個研究的分析結果顯示，EBUS、ENB和VBN對肺結節診斷的敏感度均達到70左右，其中直徑2cm的肺結節為82，直徑2cm的肺結節為61。,.,所有CT監測隨訪觀察均應選擇薄層低劑量非增強CT掃描。cT監測的適應證主要包括：(1)惡性概率很低(8mm的部分實性肺結節，需在首次檢查后3個月復查CT，若病灶持續存在則應行PET掃描、非手術活檢、外科手術治療等積極處理。對于直徑15mm的亞實性肺結節，無需復查CT，直接積極處理。,.,多發肺結節對于確診或高度疑診肺癌的患者，CT掃描通常會發現多個肺結節。大量的臨床研究發現，惡性結節的周圍常有數個良性的小結節，并且這些小結節直徑通常4mm，提示很低的惡性概率。2013年ACCP推薦對于多發肺結節，應當謹慎對待每個單獨的結節，可行PET掃描進一步