常見癥狀的護理郭小蘭,1,癥狀是指什么呢？,癥狀是疾病過程中機體內的一系列功能、代謝和形態結構異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺，包括患者自身的各種異常感覺和醫務人員感知的各種異常表現。臨床護理人員在工作中，應早期識別癥狀，及時、準確地判斷病情，發現問題，及時告知醫生或采取相應的護理措施改善患者的癥狀，預防并發癥的發生。,2,主要內容,呼吸困難的護理,1,2,咯血、嘔血的護理,3,5,4,咳嗽、咳痰的護理,疼痛的護理,發熱的護理,6,眩暈的護理,7,8,抽搐的護理,惡心、嘔吐的護理,3,呼吸困難,呼吸困難：（又稱呼吸窘迫)是呼吸功能不全的重要表現,病人主觀上感到空氣不足、客觀上表現為呼吸費力，重則出現鼻翼扇動、紫紺、端坐呼吸，并可有呼吸頻率、深度與節律的改變。,4,呼吸困難的評估和觀察要點。,1.評估患者病史、發生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應和用藥情況等。2.評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色、呼吸的頻率、節律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。3.評估血氧飽和度、動脈血氣分析、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。,5,呼吸困難的護理診斷,低效性呼吸困難與上呼吸道梗阻有關；與心肺功能不全有關。活動無耐力與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關。氣體交換受損與心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺組織減少、肺彈性減退有關。自理能力缺陷與呼吸困難有關。,6,呼吸困難的處理原則,7,呼吸困難的護理措施,（1）休息與環境；（2）保持呼吸道通暢，翻身拍背，有效排痰；（3）舒適體位；（4）按醫囑正確氧療，及時觀察吸氧療效；（5）指導有效呼吸的技巧，慢而深，縮唇腹式呼吸，較少活動及講話；（6）藥物治療，支氣管舒張劑。,8,嚴重缺氧而無CO2潴留者,一般缺氧而有CO2潴留者,一般缺氧而無CO2潴留者,按醫囑正確氧療,9,10,呼吸困難注意事項,評估判斷呼吸困難的誘因。,安慰患者，增強安全感,結合血氣分析來判斷缺氧的嚴重程度,心源性呼吸困難控制輸液速度：2030滴分。,呼吸困難的注意事項,11,咯血與嘔血,咯血：指喉部及喉部以下呼吸道出血經咳嗽由口排出的現象。咯血量多少不一，一般呈鮮紅色，表現為大量咯血、血痰或痰中帶血。嘔血（hematemesis）：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝臟、膽系和胰臟等臟器出血，或胃空腸吻合術后的空腸出血，血液經口腔嘔出。,12,咯血與嘔血評估和觀察要點,1.評估患者咯血或者嘔血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。2.評估患者生命體征、意識狀態、面容與表情等。3.了解血常規、出凝血時間、結核菌檢查等檢查結果。,13,咯血與嘔血的護理診斷,有窒息的危險：與大量咯血、咳嗽無力、意識障礙有關組織灌注量改變：與上消化道出血所致血容量不足有關有循環血量不足的危險：與大量咯血所致循環障礙有關,14,有窒息危險的護理措施,休息與體位：病室內保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動度；小量咯血者應靜臥休息；大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動；協助病人取患側臥位或平臥位頭偏向一側，有利于健側肺通氣或防止窒息，對肺結核病人可防止病灶擴散飲食護理：大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量溫涼流質飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢3.健康指導：告訴病人咯血時不要屏氣，以免誘發喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，導致窒息。保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內存留積血咯出。及時為病人漱口，保持口腔衛生4.病情觀察：密切觀察病人咯血的量、次數及速度，定時監測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識變化。一旦發現窒息，立即報告醫師協助搶救,15,5.窒息的搶救配合立即置病人頭低足高45俯臥位，頭偏一側，輕拍背部以利血塊排出及時清除口腔、鼻腔內血塊，或迅速用鼻導管接吸引器插入氣管內抽吸，以清除呼吸道內的積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊血塊清除后病人呼吸仍未恢復者，應行人工呼吸給予高流量吸氧或遵醫囑應用呼吸中樞興奮劑密切觀察病情變化，監測血氣分析，警惕再窒息的發生用藥指導：遵醫囑用藥，控制滴速。心理護理：給予心理安慰,有窒息危險的護理措施,16,循環血量不足的護理措施,迅速建立靜脈通道：宜選擇粗大血管，根據生命體征適當加快補液速度，在心率、血壓基本平穩后可減慢速度，以免補液量大引起肺水腫或再次出血；補液過程中注意晶體和膠體的搭配病情監測：生命體征精神和意識狀態觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷；周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況,17,出血量的估計：糞便潛血試驗陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時，出血量在100毫升以上；胃內積血250毫升以上時可引起嘔血。飲食護理：急性大出血者應禁食；少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質；出血停止后改為營養豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。休息與活動：少量出血者應臥床休息；大出血者絕對臥床休息，協助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖；治療和護理工作應有計劃集中進行，以保證病人的休息和睡眠；病情穩定后，逐漸增加活動量。,循環血量不足的護理措施,18,.6.安全的護理：輕癥病人可以起身稍事活動，可上廁所大小便；有活動性出血時，病人常因有便意而至廁所，在排便時或便后起立時暈厥；指導病人坐起、站起進動作緩慢；出現頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；必要時由護士陪同如廁或暫時改為在床上排泄。重癥病人應多巡視，用床欄加以保護7.生活護理：限制活動期間，協助病人完成個人日常生活活動，例如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄；臥床者特別是老年人和重癥病人注意預防壓瘡；嘔吐后及時漱口；排便次數多者注意肛周皮膚清潔和保護,循環血量不足的護理措施,19,發熱,發熱：指機體在致熱源的作用下使體溫調節中樞的調定點上移而引起的調節性體溫升高。,20,發熱的評估和觀察要點。,1.評估患者發熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。2.評估患者意識狀態、生命體征的變化。3.了解患者相關檢查結果。,21,發熱的護理診斷,體溫過高：與病原體感染有關；與體溫調節中樞功能障礙及自主神經功能紊亂有關營養失調：低于機體需要量，與發熱所致高消耗及營養物質攝入不足有關體液不足：與發熱病人體溫下降時出汗過多和（或）攝入液體量不足有關潛在并發癥：意識障礙或驚厥，與高熱或超高熱有關,22,發熱的護理措施,降低體溫物理和藥物，30min復測體溫加強病情觀察：生命體征：4次/日，4h/次（高熱）伴隨癥狀：嚴重程度及改善情況原因及誘因：有無解除治療效果：對比治療前后和實驗室檢查結果觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化3.補充營養和水分：三高飲食（高熱量、高蛋白、高維生素）和易消化的流質或半流質飲食，少量多餐，鼓勵多飲水，3000ml/日4.促進患者舒適：休息、口腔護理、皮膚護理5.心理安慰,23,局部（冰槽、冰帽和冰袋）用冷時間30min,休息60min再次使用，每30min復測生命體征，肛溫30注意觀察頭部皮膚變化，每10min查看局部皮膚顏色，注意耳廓有無發紫、麻木及凍傷發生，注意心率變化。毛巾冷濕敷每2-3min更換一次敷布，15-20min/次。全身（39.5）溫水溫度32-34，頭部冰袋、足底熱水袋（60-70），20min/次乙醇濃度25-30%，溫度30胸前區、腹部、后頸部、足心部忌用冷,物理降溫注意事項：,24,咳嗽與咳痰,咳嗽：是一種突然、爆發性的呼氣運動。是機體保護性反射動作。咳嗽頻數影響工作和休息，是病理性表現。咳痰：指呼吸道內病理性分泌物借助咳嗽動作而排出體外的狀態。,25,咳嗽、咳痰的評估和觀察要點。,1.評估咳嗽的發生時間、誘因、性質、節律、與體位的關系、伴隨癥狀、睡眠等。2.評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質等。3.必要時評估生命體征、意識狀態、心理狀態等、評估有無發紺。4.了解痰液直接涂片和染色鏡檢、痰培養和藥物敏感試驗等結果。,26,咳嗽咳痰的護理診斷,1.清理呼吸道無效與無效咳嗽、痰液粘稠、胸痛、意識障礙有關。2.有窒息的危險與意識障礙、呼吸道分泌物阻塞大氣道有關。3.焦慮與劇烈咳嗽、咳痰不暢影響休息、睡眠，病情加重有關。,27,1.清理呼吸道無效的護理措施,一般護理：室溫適宜的溫濕度，注意通風，保暖飲食護理：高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物；保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出避免誘因：避免到空氣污染的公共場所，減少塵埃與煙霧等刺激；戒煙；避免劇烈運動，注意保暖病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰的特點，詳細記錄痰液的顏色、量、性質，注意有無痰液黏稠不易咳出及窒息等；正確收集痰液標本，及時送檢；同時做好搶救準備促進排痰用藥護理：按醫囑使用抗生素、止咳、祛痰等藥物，掌握藥物的療效和副作用，不濫用藥物，如排痰困難者不能自行服用強鎮咳藥,28,指導患者有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸35s并保持張口狀，先咳嗽數次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出濕化氣道：適用于痰液黏稠和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等，達到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。胸部叩擊與胸壁震蕩：適用于長期臥床、久病無力咳嗽者。體位引流：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴張、肺膿腫病人機械排痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識不清或排痰困難者，可用吸痰器吸痰,促進排痰的方法,29,2.有窒息的危險的護理措施1、密切觀察病人的表情、神志、生命體征，觀察咳嗽、咳痰，詳細記錄痰液的性質和量。2、對痰液排出困難者，鼓勵多飲水或霧化吸入，協助病人翻身、叩背或體位引流。3、如病人突然出現煩躁不安、神志不清，面色明顯蒼白或發紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明顯的痰鳴音，提示有窒息的發生。及時采取機械吸痰，做好搶救準備工作，備齊搶救物品，通知醫生，積極配合搶救。,30,3.睡眠型態的改變的護理措施1、提供安靜、舒適的病房環境，主動向病人介紹環境，消除其陌生感和緊張感。2、加強巡視，根據病情需要采取舒適體位，注意安慰病人，建立良好的護患關系，取得病人的信任。允許和鼓勵病人表達自己的感受，對其表示理解，教會病人使用放松技術，如聽聽音樂等，盡量減少睡前活動。3、了解病人的需要，幫助病人解決問題，如協助病人翻身、拍背，指導病人有效咳嗽、咳痰等，提供必要的護理措施。4、指導、教育病人的家屬盡其最大努力幫助解決病人的心理問題和后顧之憂。,31,疼痛,痛覺：一種意識現象，屬于個人的主觀知覺體驗，會受到人的心理、性格、經驗、情緒和文化背景的影響，患者表現為痛苦、焦慮痛反應：指機體對疼痛刺激產生的一系列生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高，出汗、骨骼肌收縮等。是機體的重要保護機能。,32,疼痛的評估和觀察要點,1.評估患者疼痛的部位、性質、程度、發生及持續的時間，疼痛的誘發因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應，應用疼痛評估量表評估疼痛的嚴重程度。2.評估生命體征的變化。3.了解相關的檢查化驗結果。,33,1、去除或減少使疼痛加重的因素,34,2、協助病人采取適當的，無創傷性的解除疼痛措施,1、熱療2、冷療,35,3、心理護理：減輕心理壓力分散注意力，如：音樂療法、松弛療法有節律按摩、深呼吸、參加活動。4、使用鎮痛劑,36,眩暈,眩暈：眩暈是一種突發的、無外界刺激所致的自身或外物運動的錯覺，主要為旋轉性，也可為上下、前后或左右搖晃感，是人體平衡系統功能障礙的一類復雜疾病。,37,眩暈評估和觀察要點,1.評估患者頭暈的性質、持續時間、誘因、伴隨癥狀，與體位及進食有無相關、治療情況，心理反應，既往史及個人史。2.評估生命體征，意識狀況等。3.了解患者相關檢查結果。,38,眩暈的護理診斷,1、舒適的改變與眩暈有關。2、跌傷的危險與眩暈、站立及走路不穩有關。3、知識缺乏缺乏疾病治療及護理相關知識。,39,眩暈的護理措施1、病情觀察：觀察眩暈發作的形式、發作時間、過程、發作的次數及發作時的伴發癥狀，2、藥物護理：遵醫囑給予鎮靜、擴血管藥物治療；協助完成相關檢查，對因治療；觀察用藥后的效果及反應。3、休息與活動：囑患者絕對臥床休息，避免下床活動；保持病室安靜，減少干擾，避免聲、光刺激；床上大小便，加床檔保護，防止跌傷。4.心理護理：主動與患者溝通，及時告知病情，加強基礎及床旁護理，盡量滿足患者的合理需求5.健康教育:指導患者養成良好的生活習慣，勞逸結合，避免過度勞累；眩暈發作頻繁者，應避免從事高空作業、駕駛等。,40,抽搐,抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，常可引起關節運動或強直,41,抽搐的評估和觀察要點,1.評估抽搐發生的時間、持續時間、次數、誘因、過程、部位、性質及既往史等。2.評估患者生命體征、意識狀態、有無舌咬傷、尿失禁等。3.了解患者頭顱影像、電解質、腦電圖檢查結果等。,42,抽搐的護理措施,1、立即移除可能損傷患者的物體，保護患者免受外傷或墜床，勿用力按壓其肢體，以免引起骨折。2、以纏有紗布的壓舌板或毛巾置于病人一側上下牙臼齒間，或放入開口器，防止舌唇及頰粘膜被咬傷。3、保持呼吸道通暢、松開患者衣領、褲帶、托起下頜，放舌后墜，有義齒應取出，立即側臥，使口腔分泌物流出，以免分泌物吸入肺內。備好負壓吸引器，及時清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。4、加床欄，必要時約束保護，吸氧。5、遵醫囑注射鎮靜藥物，觀察并記錄用藥效果。6、避免強光刺激、聲音刺激，保持環境安靜。7、抽搐發作時，盡量不要對患者進行各種檢查。,43,44,抽搐發作后的護理措施,1、囑安靜休息，以恢復疲勞，且按醫囑按時督促病人服藥。2、有的患者發作后可以出現一段時間意識模糊狀態，應注意觀察防止病人傷人或自傷、出走等意外。3、如有大小便失禁，應及時更換衣褲及床褥，保持干燥清潔4、測體溫時，勿用口表，以免發作時咬破體溫表誤吞水銀。5、患者身旁要有人陪同，以免發作意外。,45,惡心、嘔吐,惡心：為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，可伴有迷走神經興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等，是延髓嘔吐中樞受到刺激的結果。嘔吐：是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸內容物經食管、口腔而排出體外的現象。,46,1.評估患者惡心與嘔吐發生的時間、頻率、原因或誘因、嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質、量、氣味、伴隨的癥狀等。2.評估患者的生命體征、神志、營養狀況，有無脫水表現，腹部體征。3.了解患者嘔吐物、毒物分析或細菌培養等檢查結果。4.