.,1,三級查房制度及規范,.,2,前言為了確保三級醫師負責制的認真執行，保證各級臨床醫師履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫療服務，不斷提高醫療質量，提高各級醫師的醫療水平，培養良好的醫療行為和醫療習慣，特進行三級醫師查房制度的學習。,.,3,查房頻次及時限,由科主任、主任醫師/副主任醫師以上專業技術人員主持的本專業查房稱三級查房。應有經治醫師、護士長/責任護士和有關人員參加。1、主任、副主任醫師查房每周至少1-2次，應有主治醫師、住院醫師、護士長等有關人員參加，住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院2天內完成，對危重患者應有副主任醫師以上人員即時查房記錄。,.,4,查房頻次及時限,2、主治醫師查房對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院48小時內完成，每天至少1次，應由住院醫師及有關人員參加，由住院醫師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房，但至少不少于兩次。,.,5,查房頻次及時限,3、住院醫師對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執行上級醫師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現情況及時報告上級醫師。負責檢查醫囑執行情況。,.,6,查房基本規范,1、查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。2、下級醫師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。,.,7,查房基本規范,3、查房應嚴格掌握醫師級別，作到自上而下逐級嚴格要求，不能越級行使權利。4、查房時做到衣著整潔，站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。,.,8,查房基本規范,5、查房時各級醫師站位應予嚴格規定。主任、（副）主任醫師站立于患者右側；匯報住院醫師站立于患者左側，與主任、（副）主任醫師相對；主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士長依次站立于匯報住院醫師左側；其余相關人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間,.,9,查房基本規范,6、帶教學生應在上級醫師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。,.,10,查房內容要求,1、科主任、主任、副主任醫師查房應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現出當前國內外最新醫療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應證及術前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫師的指導，重點幫助主治醫師解決在診療中未能解決的問題。抽查醫囑和護理執行情況及病歷書寫質量。,.,11,查房內容要求,2、主治醫師查房要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫師或科主任。對下級醫師的病歷和病程記錄進行檢查，及時發現問題并給予具體幫助和指導。檢查醫囑執行情況。,.,12,查房內容要求,3、住院醫師查房要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫囑執行情況。修改醫囑及開特殊檢查醫囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫師書寫的病歷，幫助實習醫師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫師要詳細記錄上級醫師的診療意見，認真執行上級醫師的批示，并及時向上級醫師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。,.,13,三級查房考核及實施細則,.,14,準備工作,行走規范：由科主任或三級醫師帶領二級醫師、一級醫師，以及進修實習醫師魚貫而入。站位準確：科主任或三級醫師站在病人的右側，匯報住院醫師、主治醫師、住院醫師、進修、實習醫師、護士長站在病人的左側。準備充分：住院醫師和進修實習醫師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實驗室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。,.,15,注意事項,參加者：主任（副主任）醫師、主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習生、護士長和護理組長（責任護士），事前關閉手機或設置靜音狀態。間距不要太大、保持均勻、抬頭昂揚、面帶微笑、嚴肅認真，保持隊伍的連續性。注意相互之間的協調統一。,.,16,站位（床頭）,檢查者主任、(副)主任醫師匯報住院醫師主治醫師住院醫師進修醫師實習醫師護士長或責任護士考官（床尾）,.,17,注意事項,事先與被查患者溝通好，醫師自帶聽診器、筆記本并帶上病歷本，X線、CT或MRI等影像資料，護理推車（包含手消毒劑，熱水袋，手電筒、血壓計、皮尺、檢查錘和其他必要的專科檢查工具），輕輕敲門而入。,.,18,住院醫師,1.詳盡匯報病史(診斷思路治療方案必要的輔助檢查)。注意：待所有人站好位后開始介紹：首先由主治醫師對患者簡單介紹一下本次三級查房的意義，先與病人寒暄或交流幾句后講：“XX你好，今日請主任醫師給你查一下房”，然后講：“先由XX住院醫師匯報病史”，接著由住院醫師匯報病史，要求面朝主任（副主任）醫師、背出病史、使用普通話、聲音響亮。,.,19,住院醫師,2.病史特點，治療情況分析判斷，相關檢查結果分析判斷。注意：層次清楚：病史、體檢、輔助檢查要點、病史特點、當前治療（按照疾病的發展時間過程，要求順序明確）、治療分析判斷、檢查分析判斷等塊與塊之間，略有停頓，不要報流水帳（如：要點之間無停頓，使人聽了之后還不清楚）。病史匯報結束后，說一聲：“病史匯報完畢，下面我做一下體格檢查”。,.,20,住院醫師,3.基本技能考核（選擇體檢內容考核其步驟手法是否規范正確）。注意：住院醫師請示主考官是全身體檢還是重點體檢或專科體檢，然后走到患者右側，先與患者打招呼，問候一聲然后說需要做什么檢查，請予配合，天冷時注意手消毒前先用熱水袋暖手，完成體檢。體檢前和后一定要記得用手消劑6步法手消毒（手消劑輕輕按一下，每一步驟可減少為3次，下同），體檢前由護士拉好兩側圍簾，體檢過程中及結束后注意幫助患者蓋好被子保暖等。重點體檢范圍一般涉及意識、鞏膜、面色、心肺腹的望觸叩聽，四肢肌力和感覺，巴氏征等基本體檢和相關專科重點體檢。體檢完畢后，住院醫師回到對面原來站的位置，先匯報體檢結果，有什么變化，重點是今日體檢結果與前一日的差異，要突出重點。,.,21,住院醫師,4.查房前準備充分正確。整個過程應完整流暢具有較強的條理性和規范性。注意：住院醫師面略朝主治醫師，對主治醫師說：“體檢結果匯報完畢，請XX主治醫師指導”；然后拿好筆記本全程記好主治醫師的分析，等查房結束回到辦公室，記錄在病歷上。在匯報病史期間，主任、（副）主任醫師邊聽匯報，邊看病歷（包括：大病史、首程、病程錄、化驗單、醫囑、護理單等）。,.,22,主治醫師,1.對下級醫師匯報的病史進行補充完善并歸納總結。應突出重點，條理清晰。注意：由主治醫師向主任或副主任醫師補充完善并歸納總結該患者的病史特點、診斷要點、診斷病名（注意有無合并癥）、鑒別診斷、治療方案等，應突出重點，條理清晰。,.,23,主治醫師,2.對病歷的分析（診斷鑒別診斷治療檢查及預后）及提出解決主要問題的能力。鑒別診斷方面要充分、層次清楚。如對高齡貧血高血壓并發心梗患者的鑒別診斷，既要有心梗方面鑒別，也要有高血壓鑒別，也要有貧血原因鑒別，更要有心梗、高血壓、貧血三者間的發生發展關系。又如腦梗患者，既要有腦血管意外方面鑒別，也要有高血壓、高血脂和高齡等方面鑒別，血管性因素往往想到動脈硬化方面、更要有血管內感染（鉤端、梅毒、SBE等）、免疫性因素（血管炎等）、腫瘤（癌栓等）和脂肪栓等方面的鑒別，回顧前一階段的診治情況并提出當前還需要解決的主要問題，時間控制在10分鐘左右。,.,24,主治醫師,3.通過查房反映的承上啟下的作用和能力。注意：主治醫師要起到住院與主任、（副）主任醫師查房交流的橋梁作用，既要對住院醫師匯報進行補充完善、分析、提出自己的思路，又要對主任、（副）主任醫師提出本次查房需要解決的問題，請教主任、（副）主任醫師針對該患者當前哪些方面的主要診治內容進行指導。同樣要求使用普通話、聲音響亮、層次清楚，在主治醫師分析期間，主任、（副）主任醫師可邊聽分析，邊看病歷。,.,25,主治醫師,4.基本技能考核（選擇相應項目）注意：根據主考官要求進行相應的基本技能考核，操作前和后一定要記得用手消劑6步法手消毒（手消劑輕輕按一下）。外科患者要接觸傷口時，更要強調手消劑6步法手消毒，并帶口罩和手套。操作完成后，按照要求處理好口罩、手套。主治醫師分析結束后，說一聲：“分析病情完畢，下面請XX主任、（副）主任醫師指導”。,.,26,主任、（副）主任醫師,1.對下級醫師匯報內容進行歸納評價。是否進行，歸納評價的水平和能力。注意：先問候一下患者，稍補充問一下病史，用手消劑6步法手消毒，由護士拉好兩側圍簾，簡單補充主要專科體檢，注意患者保暖，體檢后手消劑6步法手消毒，如有影像資料，分析一下。然后面朝大家，對下級醫師匯報內容適當表揚，重點是進行歸納和評價。,.,27,主任、（副）主任醫師,2.根據查房病歷的不同情況有側重的分析病史，根據需解決的主要問題提出或指導明確診斷的途徑措施治療和檢查的方法，預后判斷等能力和水平。注意：根據查房病歷的不同情況有側重的分析病史，根據需解決的主要問題提出或指導明確診斷的途徑措施治療和檢查的方法，預后判斷等。要求條理清晰，措施得當，辦法明確，要發揮各位主任、（副）主任醫師的聰明才智，把這部分分析和應用做好。,.,28,主任、（副）主任醫師,3.結合病歷，提供和介紹相關的進展情況。注意：結合該患者病歷，提供和介紹相關的國內外的一些診療方法的進展的同時，針對該患者各種已知診療方法的優缺點，最后確定那些是該患者最適用診療方法，提出本院能開展的切實可行的診療方法，請下級醫師開醫囑執行，對下級醫師要有明確指令。,.,29,主任、（副）主任醫師,4.對下級醫師進行提問或考核，及考核的能力和水平。注意：結合本病歷，對住院和主治醫師分別提1個小的臨床問題，主治醫師的提問應比住院醫師更深一些，并簡要講評和考核。,.,30,主任、（副）主任醫師,5.檢查護理質量（病人的舒適度，基礎護理質量及專科護理質量）注意：對患者手指甲、壓瘡等基礎護理情況及專科護理檢查一下，并提出相應要求。,.,31,主任、（副）主任醫師,6.檢查病歷書寫質量（各項簽字，檢查資料完整）注意：指出整份病歷（大病史、首程、病程錄、化驗單、醫囑、護理單等）內12條有待提高之處，各項簽字，檢查資料完整，要肯定為主。最后，高級醫師要謝謝患者的查房配合，說幾句使患者對病情寬慰和各級醫師將想方設法使患者早日康復的話。主治、住院醫師要點頭或用語言表示認真執行，離開病房前主治醫師也要與患者交流鼓勵幾句。,.,32,主任、（副主任）醫師、主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習生、護士長或責任護士魚貫而出，由最后一位輕輕關上病房的門。如有不便在病房分析討論的話，可回到醫師辦公室討論。另外，整個三級查房過程中，病歷本，X線、CT或MRI等影像資料不能放在患者床上，由實習生或住院醫師手持。各位醫師站姿正，不靠任何桌椅或病床，身體不搖擺，雙手放置小腹前。住院醫師拿本筆記本全程記好上級醫師的分析，等查房結束回到辦公室，記錄在病歷上，并開好醫囑，落實上級醫師的查房內容。,.,33,醫療措施落實,1.醫囑開具規范，內容清楚、完整。住院醫師回到醫師辦公室后，把剛才上級醫師的查房醫囑，在電腦里開好，護士執行。2.檢查申請單描述清楚，檢查目的明確，有具體檢查時間（包括預約及病房安排），各種檢查申請單符合要求，目的明確，完成預約，收費等工作。3.治療醫囑執行到位、規范。執行醫囑及時，加強院感、患者隱私和人文關懷。,.,34,特別注意事項,1.由考核組抽內、外科系統各一例現診病人，內科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查術后3天的病人。2.三級查房中要體現主任、（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師這三級之間的