結腸癌的護理,甲乳、普外科2017年11月20日,一、病歷介紹,陳發云，男，80歲，因1周前無明顯誘因出現上腹部疼痛，以劍突下為主，呈陣發性隱痛，疼痛能耐受無放射，與進食及活動無關，伴腹瀉，2-3次/天，多為黃色稀便，于2017年9月14日10:35分入住消化內科。腹部CT示：1、直腸腸壁不均勻增厚，腸腔狹窄，考慮直腸CA。2、肝臟多發病灶，考慮轉移瘤。于2017年9月20日15:50分轉入我科，診斷：升結腸癌伴肝臟多發轉移、直腸、乙狀結腸靜脈曲張。*腸鏡提示1、升結腸癌2、直腸、乙狀結腸靜脈曲張；3、回盲部多發憩室。腸鏡下活檢標本病理報告提示：右半結腸高-中分化腺癌，伴神經內分泌癌,其他診斷：1、右側輸尿管上段及腎盂內結石伴右腎萎縮；2、高血壓病3級，極高危組，高血壓性心臟病，心功能2-3級；3、前列腺增生癥患者病情重、基礎疾病多、手術風險大，于2017年9月25日行多學科會診后，充分準備后與2017年9月27日行手術治療,2017年9月27日15:00在全麻下行腹腔鏡下右半結腸切除術，手術順利，予一級護理，平臥位，氧氣3L/分吸入,心電監測，留置胃管，接負壓，胃液呈黃色，留置右側深靜脈置管，腹部敷料干燥，留置臍孔處盆腔引流管，引流液呈淡血性，肝下引流管，引流液呈淡血性，予腹帶加壓固定，尿管固定，尿色清，T:36.2分R:20次/分P:93次/分BP：122/86mmHg,Cvp6.5cmH2O.術后16h胃液10ml盆腔引流液200ml肝下引流液180ml尿930ml，T36.8P85次/分R18次/分SPO298%、BP115/61mmHg、cvp8cmH2O術后第一天指導患者吹氣球鍛煉及腸功能恢復鍛煉，術后第二天腸道功能恢復，術后第三天停心電監測、尿管、予胃管正壓術后第六天患者腹瀉（水樣便），大便失禁，肛周皮膚發生破潰，臀部皮膚發紅，皮溫稍高，予局部換藥處理術后第九天拔除盆腔及肝下引流液管。,2017年10月16日夜間患者出現病情變化，消化道出血伴血壓下降，繼發皮膚鞏膜黃疸，全身水腫，尿量減少，予積極搶救，但病情無明顯好轉，病情危重。多次危急值報告：2017年10月17日11時35分接到檢驗科（危急值內容：HGB49g/L）予輸血支持處理。2017年10月18日17時38分接到檢驗科（危急值內容：血小板25109/L），予輸血支持。2017年10月18日接到檢驗科（APTT240s），輸注血漿。2017年10月19日03:23接到檢驗科（血小板量23x109/L）。向患者家屬再次交代病情及出血傾向，申請同型血小板輸注，但輸血科暫無同型血小板，繼續維持原搶救措施,10月19日凌晨患者突發呼之不應，心率減慢(38次/分），予胸外心臟按壓，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，特級護理，患者家屬拒絕轉ICU進一步治療，于10月19日13:47分家屬簽字放棄搶救宣告臨床死亡。,死亡診斷為：1.升結腸高-中分化腺癌伴神經內分泌癌，全身多發轉移（pT4N1M1，b期）；2.慢性腎功能不全急性加重；3.黃疸原因待查；4.重度低蛋白血癥；5.重度貧血；6.休克原因待查：感染性？低血容量性？7.右側輸尿管上段及腎盂內結石伴右腎萎縮；8.高血壓病3級，極高危組，高血壓性心臟病，心功能3級；9.全身多器官功能衰竭。,二、體格檢查,三、護理問題（術前）：1、疼痛：與癌細胞侵犯神經有關2、排泄型態的改變：與疾病本身有關3、焦慮:與擔心手術及疾病有關4、知識缺乏：缺乏疾病相關知識護理目標：患者及家屬能減輕對疾病的焦慮與恐懼，建立信心，能主動配合治療和護理，獲得有關疾病的醫療保健知識。護理措施1、心理護理手術前要安慰、鼓勵別人，耐心解答病人提出的問題，消除其悲觀情緒和焦慮心態，增加病人對治療的信心，積極配合治療和護理。2、飲食給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，注意少量多餐。3、做好術前腸道準備，手術日晨留置胃管，便于手術操作，減少手術時對腹腔的污染。4、給予病人及家屬疾病相關知識宣教，疼痛難忍時遵醫囑予藥物止痛。,（術后：）1、疼痛：與手術傷口有關2、低效型呼吸型態：與年邁、術后傷口疼痛有關3、體液不足：與禁飲禁食、胃腸減壓有關4、皮膚完整性受損：與臥床、大便失禁糞便、腸液對周圍皮膚刺激有關5、潛在并發癥：感染、粘連性腸梗阻、脫管、猝死等6、營養失調，低于機體需要量：與高消耗、腹瀉有關7、知識缺乏：缺乏疾病相關知識8、恐懼：與擔心術后恢復有關9、舒適的改變：與腹瀉有關,護理目標：,病人身心舒適、生命體征正常，家屬及病人精神負擔輕，無并發癥的發生，注意飲食調節，按時復查,1、病情觀察嚴密監測神志生命體征，術后每半小時測量生命體征，測量4-6次病情平穩后改每小時一次，密切觀察病情并嚴格記錄（皮膚溫度及彈性，腸蠕動及腹脹程度、傷口及引流液）。2、體位病情平穩麻醉清醒后取半臥位，以利于腹腔引流及呼吸。3、遵醫囑用藥使用抗生素，調整和補充液體、電解質，保持深靜脈置管固定通暢，靜脈供給營養，準確記錄24h出入量。4、引流管護理保證引流管固定通暢，定時擠壓，每天更換引流袋嚴格執行無菌技術操作規程，觀察傷口敷料情況，如有滲液及時更換，觀察并記錄引流液的顏色、量、性質。5、氣道護理防肺部感染，遵醫囑霧化吸入，翻身扣背（指導有效咳嗽咳痰）。,護理措施：,6、基礎護理保證床單位整潔、干燥，防止褥瘡，做好家屬健康宣教，每日進行口腔護理、會陰護理早晚各一次。7、患者腹瀉期間保證肛周皮膚清潔干燥，予肛周、臀部破潰處定時換藥處理。8、活動鼓勵病人在床上多翻身，活動四肢，2-3天患者病情許可，可協助下床活動，促進腸蠕動恢復，減輕腹脹，避免腸粘連。9、營養支持術后于禁飲禁食、胃腸減壓，早期應用全胃腸外營養，定時定量輸注白蛋白，保證適當熱能與蛋白供應質量，達到正氮平衡。10、心理護理給予患者支持、關心和安慰，進行良好的溝通，正確引導病人。,2017年10月19日臨床死亡1、尸體護理2、家屬心理護理,護理措施（終末期）,。,一、疾病知識結腸癌是常見的發生于結腸部位的消化道惡性腫瘤，好發于直腸與乙狀結腸交界處。發病率在胃腸道腫瘤的第三位，結腸癌主要為：腺癌、粘液腺癌、未分化癌。慢性結腸炎患者、結腸息肉患者、男性肥胖者為易感人群。結腸癌患者早期表現為腹脹、消化不良，而后出現排便習慣改變，便前腹痛，稍后出現黏液便或黏液膿性血便。腫瘤潰爛、失血、毒素吸收后，常出現貧血、低熱、乏力、消瘦、水腫等中毒癥狀。晚期科出現黃疸、腹腔積液、水腫等肝轉移征象，惡病質，直腸凹包塊，鎖骨上淋巴結腫大等腫瘤遠處擴散轉移的表現。結腸癌的治療方法是以手術治療為主，輔以化療、免疫治療、中藥以及其他治療綜合方案，以提高手術切除率，降低復發率，提高生存率。,四、健康宣教,。,二、飲食1.術后禁食禁飲，胃腸減壓期間由靜脈補水和電解質，讓患者及家屬了解禁食及胃腸減壓的意義是防止腹脹、避免吻合口瘺。肛門排氣后指導患者試飲水進流質飲食，注意少量多餐。術后一周以后指導患者飲食宜進清淡，少渣飲食。注意不宜辛辣食物，術后2周指導患者進食高蛋白、高熱量、豐富維生素、低渣飲食，避免太稀或者粗纖維的食物。三、休息與活動患者術日平臥位，全麻清醒血壓平穩后取半臥位。在病情允許的情況下協助患者翻身、叩背，指導正確的咳嗽、咳痰、防止感染，術后1-2天協助床上活動，術后3-7天適當下床活動，防止腸粘連，以提高機體免疫功能，根據病情合理安排，循序漸進的運動，運動量不引起氣喘、心悸、頭暈等為指標。,。,三、用藥指導1.遵醫囑按時、按量、準確給藥，講解藥物的副作用及用藥的注意事項。2.輸液病人，予以深靜脈置管護理，避免靜脈炎的發生。四、大便失禁的宣教1.心理：任何原因造成的大便失禁，病人都會產生很大的壓力，護理人員應理解，尊重病人，熱情的提供必要的幫助，以消除患者緊張、羞澀、焦慮、自卑的情緒。2.皮膚：保持肛門皮膚清潔，床單及尿墊一經污染立即更換，每次用溫水清洗，并在肛門圖藥膏，如：氧化鋅，以保護局部皮膚，防止壓瘡。3.在病人允許的情況下，指導病人攝入足夠的液體，教會病人進行肛門括約肌及盆底肌收縮運動鍛煉。以利于肛門括約肌恢復控制能力。,。,方法：病人取坐位、立位或者臥位，試做排便動作，先慢慢收緊盆底肌，再緩緩方放松，每次10秒左右，連續10遍，每日5-10次，以病人不感到疲乏為宜.五、健康指導1.保持心情愉快，避免情緒過于激動。2.注意保暖，避免受涼，避免去公共場所，防止交叉感染,專科知識,結腸癌的護理,概況,結、直腸癌，統稱大腸癌。發病率占胃腸道腫瘤的第3位。年齡40歲以上，男女之比為1.65：1。大腸癌的好發部位，依次為直腸、乙狀結腸、盲腸、升結腸、降結腸及橫結腸，近年有向近端（右半結腸）發展的趨勢。,目錄,一、解剖生理二、病因病理三、臨床表現四、輔助檢查五、治療原則六、護理問題七、護理措施八、健康教育,一、解剖生理,1.位置,大腸為消化道的下段，全長約1.5m。起自回腸，可分為盲腸、闌尾、結腸、直腸和肛管5部分。全程形似“問號”，圍繞在空腸、回腸的周圍。,一、解剖生理,2.外觀,結腸帶：為腸壁縱行肌纖維形成的三條狹窄的縱行帶。（分別稱系膜帶、網膜帶和獨立帶。）結腸袋：由腸壁上的橫溝隔成囊狀的結腸袋。腸脂垂：在結腸帶附近由于漿膜下脂肪聚集，形成許多大小不等的脂肪突起。,結腸袋,腸脂垂,獨立帶,網膜帶,系膜帶,一、解剖生理,3.分部右半結腸：盲腸、升結腸和橫結腸右半部左半結腸：橫結腸左半部、降結腸和乙狀結腸,右半結腸腸腔較大，腸壁薄易擴張。腸內容物因仍含有較多水份和電解質，多呈液態或半液態。左半結腸腸腔狹小。因水分被吸收及貯存大便，腸內容物成形且較干硬，呈半固態。,一、解剖生理,4.層次,由內向外：粘膜層粘膜下層肌層漿膜層,一、解剖生理,5.功能,消化：進一步吸收小腸運送過來的食物殘渣中的水分、電解質和其他物質（如氨、膽汁酸等），形成、貯存和排泄糞便。大腸能夠吸收少量的水、無機鹽和部分維生素大腸細菌能利用大腸的內容物合成人體必需的某些維生素，如硫胺素、核黃素及葉酸等B族維生素和維生素K。運動：將糞便傳送至大腸末端，并經過肛門排出體外。分泌：分泌粘液保護黏膜和潤滑糞便，使糞便易于下行，保護腸壁防止機械損傷，免遭細菌侵蝕。,（一）病因,飲食：高脂、低纖維素高脂食物的過量攝入，必然導致結腸中膽汁酸和固醇的代謝產物增多，其中有很多致癌物質。低纖維素會使腸蠕動變慢，導致腸道粘膜與致癌物的接觸時間延長，同樣增加了癌變機會。癌前疾病：腺瘤、息肉、慢性潰瘍性結腸炎、克隆氏病、血吸蟲性肉芽腫等遺傳：家族史、遺傳綜合征,二、病因病理,（二）病理,1.大體類型：,二、病因病理,腫塊型浸潤型潰瘍型,好發于右半結腸，特別是盲腸，浸潤小、惡性度低、預后好。,好發于左半結腸，惡性度高、預后差，易狹窄梗阻。,好發于左半結腸與直腸，易出血感染穿孔，分化度低，轉移早、預后差。最常見。,（二）病理,2.組織類型：腺癌（最常見）未分化癌（預后最差）粘液腺癌,二、病因病理,（二）病理,3.病理分期：A期：癌腫限于腸壁內，且無淋巴結轉移B期：癌腫穿透腸壁，無淋巴結轉移。C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結轉移。D期：已有淋巴廣泛轉移或肝、肺、骨等遠處器官轉移。,二、病因病理,（二）病理,4.轉移途徑：直接蔓延淋巴轉移（最常見）血行轉移種植轉移,二、病因病理,三、臨床表現,共同表現：排便習慣和大便性狀的改變：（最早出現的癥狀）腹瀉或便秘；粘液便、粘液膿血便中毒癥狀：貧血、消瘦、低熱、乏力、浮腫等表現腸梗阻表現：腹痛（脹痛或絞痛），腹脹，便秘。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及高亢的腸鳴音。腹部包塊：晚期時腫瘤侵潤較甚，腫塊可固定。晚期表現：惡病質；黃疸、腹水（肝轉移）；直腸前凹腫塊、鎖骨上LN腫大（遠處轉移）。,三、臨床表現,2.左、右半結腸癌的比較：右半結腸癌：以全身中毒癥狀、貧血、腹部包塊為主。右半結腸腸腔較寬大，吸收能力較強，毒素吸收較多癌腫多為腫塊型，易潰爛、壞死致出血感染晚期，病情加重時也可出現腸梗阻、大便性狀問題左半結腸癌：以腸梗阻和便秘、便血為主。左半結腸腸腔相對狹小，癌腫多為浸潤型硬癌，導致腸腔環狀狹窄，故腸梗阻癥狀較早出現左半結腸的吸收能力弱，故中毒癥狀出現晚，表現輕糞便至此已成半固體，癌腫的出血不會混雜在內，而是沾染在糞便表面，故便血的癥狀也較明顯,小結,四、輔助檢查,大便潛血檢查普查篩檢的手段。內鏡檢查直腸鏡、乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡檢，可取活檢，是診斷的最有效最可靠方法。鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影檢查其他B超、CT、血清癌胚抗原（CEA）等。,內鏡檢查,直腸鏡檢查,五、治療原則,內鏡治療：適用于腫瘤早期。結腸癌根治術姑息性手術化療：首選5-FU，聯合其他化療藥物放療：輔助治療,結腸癌根治術：根據腫瘤部位，切除不同范圍。,右半結腸切除術,左半結腸切除術,術中的結腸造口（人工肛門）,六、護理問題,焦慮與所患癌癥有關疼痛與癌腫刺激、腸梗阻、手術創傷有關營養失調與長期便血腹瀉和癌癥消耗有關自我形象紊亂與術后排便方式改變有關知識缺乏缺乏結腸造口的自我護理知識潛在并發癥術后尿潴留、出血、感染、造口壞死、造口狹窄等,七、護理措施,（一）術前護理1.心理護理2.營養支持：三高少渣飲食，必要時輸血3.術前常規檢查：血生化、ECG、胸片、B超等4.腸道準備5.其他準備：術前2日每晚高錳酸鉀溶液坐浴，女性應在術前晚和術日晨做陰道沖洗，以預防術中污染和術后感染；術前留置胃管、尿管等,（二）術后護理,結腸癌術前腸道準備,目的：排空結腸內的糞便，并減少細菌數量，從而減輕術中污染，預防術后腹腔和切口的感染。方法：傳統腸道準備,傳統腸道準備,控制飲食術前23天進無渣全流食清潔腸道術前1日口服緩瀉劑（液體石蠟、番瀉葉等）術前晚及術日晨作清潔灌腸藥物使用術前3日口服腸道不吸收的抗生素（如甲哨唑、卡那霉素等）同時肌注維生素K（補充結腸細菌被抑制后的VitK吸收障礙）,七、護理措施,（二）術后護理1.體位：半臥位（麻醉未醒者去枕平臥位）2.病情觀察：生命體征、多種引流管和傷口敷料等3.飲食：術后禁食，胃腸減壓，2-3日肛門排氣或造口開放可拔除胃管進食流質飲食，1周后半流，2周后進易消化的少渣普食，遵醫囑執行4.尿管的護理：保持尿管通暢，觀察記錄尿量及顏色，拔前需做定時夾閉和開放尿管的訓練，約在術后10天拔管。5.引流管的護理：保持敷料清潔干燥；保持引流管的通暢；注意觀察引流液的色、質、量。術后57天引流液顏色變淡、量變少可考慮拔管；6.結腸造口（人工肛門）的護理7.心理護理,結腸造口（人工肛門）的護理,1、造口的觀察手術后結腸造口處，須用凡士林紗布或生理鹽水紗布覆蓋。注意及時更換滲濕的敷料。造口一般于術后23日腸蠕動恢復后開放。注意觀察腸粘膜情況，有無腸管回縮、出血、壞死、感染等現象。2、保護腹壁切口和造口周圍皮膚開放造口后，病人應取左側臥位。周圍皮膚用塑料薄膜隔開，防止污染腹壁切口。及時用肥皂液或洗必泰液清潔造口周圍，并涂氧化