.,1,重癥肺炎護理查房,主講人：日期：,.,2,.,3,概述,重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統明顯受累的表現，是臨床常見的急危重癥之一。目前，肺炎居死亡原因的第五位。重癥肺炎是嚴重膿毒血癥的一種類型應該將重癥肺炎提高到sepsis（膿毒病）的高度來認識和進行臨床相應處理,一、重癥肺炎相關知識,.,4,肺炎的原因,肺炎是肺實質的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，最常見的包括感染、化學、物理和免疫原性損傷。,一、重癥肺炎相關知識,.,5,病因,常見病原體為病毒和細菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導致肺炎。細菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲等。病原體多由呼吸道入侵，也可經血行入肺。,一、重癥肺炎相關知識,.,6,肺炎的分類,按病因分類，包括細菌性、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過敏性、放射性和化學性肺炎等。,一、重癥肺炎相關知識,.,7,并發癥,隨著抗生素的廣泛應用，病原菌發生了很大的變化，同時還經常并發敗血癥、膿胸、心包炎、呼吸窘迫綜合征等。,一、重癥肺炎相關知識,.,8,病理生理,病原體入侵肺,引起肺泡腔內充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導致低氧血癥及二氧化碳潴留，重癥可產生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導致循環系統、消化系統、神經系統的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質紊亂。,一、重癥肺炎相關知識,.,9,診斷標準,1、癥狀：病初期可有發熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發寒戰、高熱可達3940，鐵銹色痰胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛,重癥肺炎常出現不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴重者出現嗜睡和煩躁，亦可發生昏迷.2、體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴重時出現呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動，口唇青紫；肺部可聞到中、小濕羅音,一、重癥肺炎相關知識,.,10,診斷標準,3、實驗室檢查:特異檢查：（1）血常規（2）痰液檢查（3）胸部X線檢查常規檢查：尿、便常規、肝腎功能、電解質、血氣分析、肺功能檢查等,一、重癥肺炎相關知識,.,11,治療原則,早期、聯合、足量、足療程、靜脈給藥,一、重癥肺炎相關知識,.,12,二、病例簡介,床號：姓名：性別：年齡：住院號：,.,13,入院病因：胸悶、胸痛、心悸8小時病例特點：1、中年男性，急性病程；2、緣患者于入院8小時前始無明顯誘因出現胸悶、胸痛、心悸，呈心前區憋悶，呼吸困難，氣短，無他處放射痛，無頭暈、嘔吐，休息后無緩解，未作進一步診療，為求進一步治療來診，收住本科。起病以來無畏寒、發熱，無咳嗽、咳痰，無腹部不適，胃納正常，睡眠一般，大小便正常，近日來夜間熬夜勞累；3、既往史：既往有“甲亢”病史；4、入院時神志清醒，精神疲倦，呼吸喘促，急性面容；5、輔助檢查資料：心電圖：竇性心動過速，輕度ST-T改變。,二、病例簡介,.,14,診斷：1、重癥肺炎，胸腔積液并感染；2、急性呼吸窘迫綜合征；3、感染性休克；4、多器官功能損害。予心動監護，控制心律，擴管改善循環，營養心肌，平喘等治療,二、病例簡介,.,15,氣體交換受損：與氣道內粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關體溫偏高：與細菌引起肺部感染有關語言溝通障礙:與氣管插管有關知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關營養失調：低于機體需要量排尿異常-留置導尿：與神經病變膀胱擴約肌麻痹有關皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關,三、護理診斷,.,16,1、病情觀察：打開深靜脈通道：擴充血容量、糾正酸中毒、使用血管活性藥物、護胃藥、糖皮質激素、抗感染藥物等治療，隨時檢測、評估病人意識、生命體征、皮膚、粘膜、尿量的變化，觀察有休克癥狀有無好轉、病情有無專歸。注意痰液的色、質、量變化。密切觀察各種藥物作用和副作用。2、環境的調整：保持病室環境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度，溫度以2224為宜，相對濕度以50%60%為宜。注意患者保暖，以免著涼。盡量使患者安靜，避免各種突發性噪音。,四、護理措施,.,17,3、氣體交換受損：與氣道內粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關,1）評估病人呼吸頻率、節律、型態、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態改變。檢測血白細胞總數和分類計數、動脈血氣分析值，注意有無異常改變。2）保持病室溫濕度適宜，避免病人受涼。3）床頭抬高30。加強翻身拍背q2h，口腔護理每天4次。4）及時監測生命體征的變化，注意SaO2的變化。5）有效氧氣吸入，根據病情需要氣管插管。6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時清除痰液。評估痰的色、量、質及痰的實驗室檢查結果，并正確留取痰液檢查標本。,四、護理措施,.,18,4、體溫偏高：與細菌引起肺部感染有關,1）評估病人體溫偏高的早期癥狀和體征。Q4h測量體溫、脈搏和呼吸，突然升高或驟降時，隨時測量記錄。2）臥床休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護理集中在同一時間內完成，以保證病人有足夠的休息時間。3）及時補充營養和水分。暫不能進食時靜脈補液。4）病人寒戰時注意保暖；高熱時物理降溫；大量出汗時及時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。5）遵醫囑早期應用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和毒副作用。,四、護理措施,.,19,5、語言溝通障礙：與氣管插管有關,1）評估患者的意識狀態，待患者意識轉清后，做好必要的解釋，使病人了解行呼吸機治療可以幫助其渡過難關、避免危險。2）向患者介紹簡單的溝通方法。,四、護理措施,.,20,6、知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關,1）評估病人及家屬對疾病知識認知程度和接受知識的能力。2）向患者宣教肺炎的基本知識,平時應注意鍛煉身體,尤其要加強耐寒鍛煉.3)天氣變化時隨時增減衣服,避免受寒、過勞、酗酒等誘發因素，預防上呼吸道感染。4）向患者及家屬解釋導尿的需要。,四、護理措施,.,21,7、營養失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關預期目標：病人保持良好的營養狀態,1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。,四、護理措施,.,22,8、排尿異常-留置導尿：與神經病變膀胱擴約肌麻痹有關,1）留置導尿后，妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）會陰消毒每天2次。3）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。4）每周做好尿培養。5）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力