重癥病人腸內營養,2,常見ICU患者的類型及其代謝特點,患者類型,中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006),3,營養不良在ICU患者中常見,營養不良在ICU患者中的發生率,營養不良在ICU患者中非常常見，曾報道發生率最高可達到40%，并且與發病率和死亡率的增加相關。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.,HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.,4,營養不良造成的危害,ICU患者,營養不良,HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.,需要營養支持治療,5,膿毒癥和MODS、創傷、急性腎功能衰竭、肝功能不全及肝移植圍手術期、急性重癥胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全,營養需求增加,胃腸道功能損害,ICU重癥患者的營養補充面臨挑戰！,代謝增加,應激反應,6,ICU患者營養支持治療的意義,營養支持治療的意義,HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.,7,營養支持概念的發展,現代臨床營養支持已經超越了以往提供能量，恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節，從結構支持向功能支持發展，發揮著“藥理學營養”的重要作用，成為現代危重病治療的重要組成部分。,重癥醫學是病人發生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方位支持和綜合治療,2006危重病人營養支持指導意見,8,危重病人營養支持目的,2006危重病人營養支持指導意見,9,危重患者營養支持原則,重癥患者常合并代謝紊亂與營養不良，需給予營養支持重癥患者的營養支持應盡早開始延遲營養支持將導致重癥患者迅速出現營養不良，并難以為后期的營養治療所糾正營養攝入不足和蛋白質能量負平衡與發生營養不良與血源性感染相關，直接影響患者預后重癥患者的營養支持應充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養支持很難有效實施,中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006),10,營養支持途徑與選擇原則,2006危重病人營養支持指導意見,11,危重病人能量補充原則,推薦意見：重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kgday）；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kgday）。（C級）,避免營養支持相關的并發癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。,2006危重病人營養支持指導意見,12,1,胃腸道功能障礙的重癥病人,2,由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的病人,3,存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,應用指征,腸外營養支持,推薦意見：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養或口服飲食過渡。（D級）,13,1,早期復蘇階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重水電介質與酸堿失衡,2,嚴重肝功能衰竭，肝性腦病,3,急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥,不宜給予腸外營養支持,腸外營養支持,2006危重病人營養支持指導意見,14,腸外營養的弊端,氣胸、血胸、液胸,導管性敗血癥,靜脈血栓形成,膽汁淤積肝功能受損,腸道細菌易位腸源性感染,腸外營養治療,費用高,吳肇漢,實用臨床營養治療學,上海科學技術出版社.2002,114-119.,15,腸內營養治療的特點,提供全面，均衡，符合生理的營養，提供正常生理所需的膳食纖維維持胃腸結構與功能完整，保護腸粘膜屏障，降低并發癥的發生率。早期使用保護肝臟功能刺激免疫球蛋白與胃腸激素的分泌降低應激狀態下的高分解代謝，促進體內蛋白質的合成更經濟更安全,2006危重病人營養支持指導意見,16,腸內營養的優越性：“四屏障學說”,張崇廣,中國現代醫學雜志2003;13(12):46-47.,有助于腸道細胞正常分泌IgA,17,腸外營養vs.腸內營養：生存率,30項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養與早期腸內營養支持治療患者間的總生存率相當(死亡風險差異RD=-0.6%,p=0.4),PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,18,腸外營養vs.腸內營養：感染并發癥,P=0.0001,早期腸內營養的感染并發癥發生率顯著低于腸外營養,PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,19,腸外營養vs.腸內營養：高血糖發生率,KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.,死亡,腸外營養風險基線=1,腸內營養比腸外營養的風險降低幅度,感染并發癥,高血糖,腹瀉,N=427(95%CI:-9%+8%),N=374(95%CI:-22%+5%),N=252(95%CI:-26%+18%),另一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內營養的高血糖發生率顯著低于腸外營養,N=170(95%CI:-57%-3%),20,腸外營養vs.腸內營養：住院時間,早期腸內營養的住院時間比腸外營養顯著減少1.2天,P=0.004,PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,LOS=LengthofhospitalStay住院時間,21,腸內營養比腸外營養的優勢小結,KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.,只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積極采用腸內營養支持任何原因導致胃腸道功能不能應用或應用不足，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養,22,長達10年的外科ICU營養支持的研究報告,“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內營養，這個重危病人就有救了。”,MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986-1995Nutrition13;1997(10):870-877,23,腸內營養的應用指征,經口攝食不能、不足或禁忌者；營養的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術前、后的營養補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養,Q：早期腸內營養與延遲腸內營養，哪個更好？,中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006),24,早期腸內營養vs.延遲腸內營養：死亡風險,LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,Carr,延遲腸內營養風險基線=1,早期腸內營養比延遲腸內營養風險降低幅度,N=28(0.01-7.54),早期腸內營養的死亡風險比延遲腸內營養更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,薈萃后,N=60(0.01-2.53),N=197(0.12-3.94),N=58(0.01-7.86),N=80(0.01-7.95),N=423(0.18-1.29),25,早期腸內營養vs.延遲腸內營養：任何感染,早期腸內營養引起任何感染風險明顯低于延遲腸內營養,LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,26,早期腸內營養vs.延遲腸內營養：吻合開裂,早期腸內營養的吻合開裂風險低于延遲腸內營養,LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,27,早期腸內營養比延遲腸內營養的優勢小結,與延遲腸內營養比較，早期腸內營養能明顯降低死亡率和感染率，改善營養攝取，減少住院費用重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用腸內營養,早期腸內營養指：進入ICU24小時或48小時內，并且血流動力學穩定，無腸內營養禁忌癥的情況下開始腸道喂養,LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.,28,腸內營養，盡早使用！,29,腸內營養的禁忌癥,中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006),嚴重腹脹腹瀉經一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內營養。,30,重癥病人腸內營養實施時機,進入ICU24-48小時內，血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩。,中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006),31,允許性低熱卡喂養,目的：避免營養支持的相關并發癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。-過度喂養。能量：20-25千卡/KG/DAY應激期渡過，增加，目標喂養30-35千卡/KG/DAY。,中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006),32,由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙,急性胃腸損傷acutegastrointestinalinjury,AGI,AGI級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險）AGI級（胃腸功能障礙）AGI級（胃腸功能衰竭）AGI級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙）,歐洲重癥監護醫學協會年會（ESICM）2012推薦意見,33,AGI級-暫時性和自限性,腹部術后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。,AGI級的處理：1、建議損傷后24-48小時盡早給予腸內營養(1B)。2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用(1C)。,歐洲重癥監護醫學協會年會（ESICM）2012推薦意見,34,AGI級-需要干預措施來重建胃腸道功能,1.胃輕癱伴大量胃潴留或返流、2.下消化道麻痹、3.腹瀉、4.腹腔內高壓(IAH)級（腹內壓(IAP)12-15mmHg）、5.胃內容物或糞便中可見出血、6.存在喂養不耐受（嘗試腸內營養途徑72小時未達到20kcal/kgBW/day目標）。,歐洲重癥監護醫學協會年會（ESICM）2012推薦意見,35,AGI級-需要干預措施來重建胃腸道功能,AGI級的處理：1、IAH的治療(1D)；2、恢復胃腸道功能，如應用胃腸動力藥(1C)；3、開始或維持腸內營養；如果發生大量胃潴留或返流，或喂養不耐受，可嘗試給予少量的腸內營養(2D)；4、胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(2D)。,歐洲重癥監護醫學協會年會（ESICM）2012推薦意見,36,AGI級-胃腸道功能經干預處理后不能恢復,持續喂養不耐受大量胃潴留持續胃腸道麻痹腸道擴張出現或惡化IAH進展至級(IAP15-20mmHg)腹腔灌注壓下降(APP)(60mmHg),歐洲重癥監護醫學協會年會（ESICM）2012推薦意見,37,AGI級-胃腸道功能經干預處理后不能恢復,AGI級的處理：1、監測和處理IAH(1D)2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血盡早停用導致胃腸道麻痹的藥物(1C)3、避免給予早期的腸外營養（住ICU前7天）以降低院內感染發生率(2B)4、需常規嘗試性給予少量的腸內營養(2D),歐洲重癥監護醫學協會年會（ESICM）2012推薦意見,38,AGI-急劇出現并立即威脅到生命,保守治療無效，需要急診剖腹手術或其他急救處理（如結腸鏡減壓）(1D)。,腸道缺血壞死導致失血性休克的胃腸道出血Ogilvies綜合征需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥(ACS),歐洲重癥監護醫學協會年會（ESICM）2012推薦意見,39,AGI患者治療指南EF,enteralfeeding，（腸內喂養）PN,parenteralnutrition,（腸外營養）,40,經鼻胃管途徑,經皮內鏡下空腸造口,簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發生率增加,返流與誤吸的發生率降低，病人對腸內營養的耐受性增加,去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥，可長期留置營養管。,除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養的同時可行胃十二指腸減壓,經皮內鏡下胃造口,經鼻空腸置管,腸內營養途徑選擇與營養管放置,2006危重病人營養支持指導意見,41,重癥病人EN途徑選擇,2006危重病人營養支持指導意見,42,對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養。（B級）,重癥病人在接受腸內營養（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到3045度。（D級）,經胃腸內營養的重癥病人應定期監測胃內殘留量。（E級）,腸內營養的管理與腸道喂養安全性評估,2006危重病人營養支持指導意見,43,不同配方腸內營養制劑-特點及其適用病人,44,危重病人腸內營養決策流程圖,特殊疾病,膳食纖維配方-便秘、腹瀉緩釋淀粉/低糖配方-高血糖低脂配方-高血脂,2006危重病人營養支持指導意見,45,腸內營養支持治療的三大常見問題,腹瀉,高血糖,腹脹,46,重癥患者的血糖控制,應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素高血糖的發病原因接受高熱卡膳：(6.288.37)103kJ/L糖尿病高代謝或皮質激素治療期間老年患者：糖耐量不足,中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.,47,重癥患者的血糖控制,嚴格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用,中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006),理想的目標血糖：6.1-8.3mmol/L,48,胰島素治療中的注意事項,密切檢測血糖，及時調整胰島素用量，防止低血糖發生控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/d營養液的輸入應當注意持續、勻速輸注，避免血糖波動,任何形式的營養支持，應配合胰島素治療，嚴格控制血糖水平8.3mmol/L，并應避免低血糖發生,中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006),49,導致腹瀉發生的因素,同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內正常菌群營養不良或低蛋白血癥小腸絨毛數目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降