化膿性腦膜炎,purulentmeningitis,概述,1.由各種細(xì)菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。2.主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腦脊液化膿性改變等。3.死亡率和致殘率較高。,臨床表現(xiàn),一、發(fā)病多數(shù)起病急，常先有發(fā)熱、畏寒等上感癥狀早期有易激惹、目光呆滯腦膜炎雙球菌所致者可呈暴發(fā)型起病，24小時(shí)內(nèi)危及生命。二、全身感染中毒癥狀：如發(fā)熱、頭痛、精神萎靡、全身瘀點(diǎn)瘀斑等。重者DIC、休克。,三、顱壓增高表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、前囟飽滿、血壓升高、嗜睡、昏迷、驚厥、腦疝四、腦膜刺激征：頸強(qiáng)直Kernig征Brudzinski征陽性。五、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、面神經(jīng)和聽神經(jīng)受累時(shí)有相應(yīng)功能障礙。,六、腦動(dòng)脈受累:肢體癱瘓(血管閉塞、壞死出血或腦梗塞)腦膜腦炎(腦實(shí)質(zhì)有細(xì)胞浸潤、出血壞死變性)七、視乳頭水腫:腦膿腫、硬腦膜下積膿或靜脈竇栓塞。,實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）外周血象：白細(xì)胞總數(shù)增高：可達(dá)20109/L40109/L中性粒細(xì)胞為主感染嚴(yán)重時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)有時(shí)反而減少。,（二）腦脊液常規(guī)檢查：關(guān)鍵（顱內(nèi)壓過高者先脫水）：壓力增高200-500mm水柱，外觀混濁；WBC增高：1000106/L（80-95%）以中性粒細(xì)胞為主；蛋白增高（常1000mg/L）；糖顯著降低（常1.1mmol/L）；氯化物降低。,（三）細(xì)菌學(xué)檢查：CSF涂片鏡檢找菌、腦脊液和血培養(yǎng)。（CSF涂片找菌陽性率取決于細(xì)菌量革蘭染色找不到者可用丫啶橙將細(xì)菌染色，用熒光顯微鏡觀察。）,（四）腦CT或MRI：不作常規(guī)，當(dāng)顱壓明顯增高、治療不順利、頭圍增大疑有并發(fā)癥者可作CT。,診斷,1、好發(fā)于嬰幼兒、兒童及老年人2、起病急驟，有前驅(qū)感染癥狀3、有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)4、外周血白胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高5、腦電圖彌漫性慢波6、腦脊液特征性改變,診治流程,懷疑細(xì)菌性腦膜炎是否存在以下情況：免疫低下、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、新近癲癇、視盤水腫、意識改變及局灶性神經(jīng)缺陷否是血培養(yǎng)和腰穿血培養(yǎng)地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌治療,診治流程,頭顱CT檢查結(jié)果（）CSF支持細(xì)菌性腦膜炎腰穿革蘭染色結(jié)果針對性抗菌治療,什么時(shí)間開始抗菌治療？,癥狀持續(xù)時(shí)間越長，預(yù)后不良可能性越大英國感染病協(xié)會推薦：對所有懷疑細(xì)菌性腦膜炎的成年患者，接診后應(yīng)立即靜脈給予抗菌藥物美國新近研究表明：給予抗菌藥物阻止病情進(jìn)一步惡化可以改善預(yù)后細(xì)菌性腦膜炎是神經(jīng)病學(xué)急癥，一旦診斷應(yīng)盡早給予適當(dāng)治療目前尚無前瞻性臨床研究證實(shí),針對性抗菌治療方案,不同致病菌的抗菌療程,地塞米松治療的意義,某些懷疑或證實(shí)細(xì)菌性腦膜炎的患者，應(yīng)考慮輔以地塞米松治療成年肺炎鏈球菌患者應(yīng)在抗菌藥第一次給藥前10-20分鐘，或至少同時(shí)應(yīng)用已接受抗菌治療的成年患者則不必再使用地塞米松，因?yàn)榇藭r(shí)應(yīng)用地塞米松未必改善預(yù)后其他致病菌引起的腦膜炎是否使用地塞米松證據(jù)尚不充分,反復(fù)腰穿的指征,抗菌治療效果較好時(shí)不建議常規(guī)復(fù)查腰穿以證實(shí)細(xì)菌清除情況及生化參數(shù)是否改善抗菌治療48小時(shí)療效不明顯應(yīng)再次行CSF分析尤其對于耐