護理查房（腰椎結核）2013年6月,病人資料,黃明香女62歲于2013年6月4日入院主訴：腰痛1-年，發熱伴咳嗽4月詳細資料：老年女性，病程長，起病緩，以腰痛、發熱，咳嗽，咯痰，為黃白色黏液，盜汗，活動后氣促為主要臨床表現，2+月前于當地結防所加用板式結合治療。,身體評估,T36.8，P78次分R20次分BP11668mmhg，神情，各淺表淋巴結未捫及腫大，皮膚鞏膜無黃染，頸軟，雙肺為聞及干濕羅音，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟，無明顯壓痛，反跳痛及肌緊張。下腰椎棘突及旁側叩痛，活動受限，四肢肌力正常。雙下肢不腫，病理征陰性。骶尾部可見一0.3*0.3cm皮膚破損，無滲血滲液。,輔助檢查,射洪縣人民醫院（2013-5-20）胸片：雙上肺繼發性肺結核，目前病灶未穩定，腰4椎體結核，有骨質吸收破壞，腰4-5椎體結核可能，累及右側附件，伴椎旁膿腫形成，繼發腰4病理性壓縮性骨折，腰4-5椎間小關節少量積液，繼發相應平面椎管狹窄，硬脊膜囊及馬尾神經受壓。腰3椎體上半椎異常信號，不除外結核。（2013-5-21）糖化血紅蛋白：11.7%（2013-5-27）胸部CT：繼發性肺結核伴空洞形成，伴肺內多發播散灶。,心影不大，心包腔未見積液。雙上胸膜增厚、粘連，以左上為主：雙側胸膜腔未見積液。本院（2013-5-31）胸片+骨盆正位片+腰椎正側位片：雙肺大量滲出性灶。腰4椎體不見規則骨質破壞區，邊緣不清，腰椎間隙變窄：結核可能。第4腰椎滑脫（度）。骨盆各骨未見異常。髖關節+腰椎CT：腰4椎體骨質破壞并椎旁膿腫，并死骨形成，椎體滑脫，骨性椎管狹窄，考慮：椎體結核可能，腰5椎體及附件區局部骨質密度降低（骨質破壞？）。骨盆各骨未見確切骨質異常。片內直腸壁增厚（2013-6-1）超敏C反應蛋白：153.24mgL。TB-Ab（+）。血沉62mmh。中性粒細胞比率90.70%。痰涂片：查見少量抗酸桿菌,入院診斷1.肺結核依據：老年女性，病程長，起病緩：有發熱，咳嗽，咯痰，盜汗，胸部CT示繼發性肺結核伴空洞形成，伴肺內多發播散灶。痰涂片：查見少量抗酸桿菌2.腰椎結核并椎旁膿腫形成腰椎管狹窄依據：老年女性，病程長，起病緩：有腰痛伴活動受限，肺部病灶考慮結核，痰菌陽性。髖關節+腰椎CT：腰4椎體骨質破壞并椎旁膿腫，并死骨形成，椎體滑脫，骨性椎管狹窄，考慮椎體結核可能，腰5椎體及附件區局部骨質密度降低（骨質破壞？）,3。2型糖尿病依據：患者查血，外院HBA1C：11.7%4.壓瘡依據：患者臥床休息2+月，骶尾部課件一0.3*0.3cm皮膚破潰。治療計劃：絕對臥床休息，臥硬板床，預防壓床，囑加強營養，糖尿病飲食，監測血糖，參麥改善循環，左氧氟沙星抗炎治療，患者抗結核治療2+月，痰菌仍陽性，囑家屬將痰送至成都傳染病醫院檢查痰培養+耐藥測定，密切觀察病情變化。繼續抗結核治療。,護理診斷及措施,疼痛：與椎旁膿腫壓迫馬尾神經有關護理措施：局部制動，臥硬板床，減少活動，必要時給予止痛藥物予心理護理，分散患者注意力,護理診斷及措施,皮膚完整性受損：與長期臥床有關護理措施保持床單清潔、平整、干燥，減少局部的摩擦。避免潮濕等物理刺激，保持皮膚的完整性，按時翻身拍背，按摩受壓部位皮膚，已破潰處予安爾碘消毒皮膚并暴露，保持傷口清潔干燥。,護理診斷及措施,清理呼吸道低效：與痰液黏稠，不易咳出有關護理措施觀察痰液的性質，量，顏色等及時幫助病人排痰，排痰的方法可有體位引流，霧化稀釋痰液，使用排痰藥物，多飲水，未咯血的病人可扣背排痰，必要時機械吸痰。,護理診斷及措施,有體溫異常的危險：與機體感染致病菌有關護理措施1、保持病室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15-30min.病室溫度適宜18-22，濕度控制在50%-70%.2、根據病情選擇了溫水控浴的物理降溫方法。3、降溫后0.5h測量體溫，并記錄于體溫單上。4、鼓勵病人多喝水或選擇喜歡的飲料，同時進食清淡易消化的高蛋白、高熱量飲食,5、密切觀察體溫及病情變化，每4h測體溫、脈搏、呼吸1次，并隨時記錄，觀察熱型，協助診斷。6、出汗后及時更換衣服并注意保暖。7、臥床休息，限制活動量。8、指導病人及家囑識別并及時報告體溫異常的早期表現和體征。,護理診斷及措施,營養失調：低于機體需要量與機體消耗增加，食欲減退有關護理措施向病人及家屬宣傳飲食營養的重要性，使其了解在堅持用藥治療的同時，輔以營養支持的意義。腰椎結核患者多有食欲減退、身體消瘦、貧血或低蛋白血癥，應積極補充營養，給予可口、易消化、富于營養的食物。營養狀況較差的可補給魚肝油，維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等，嚴重貧血的患者可間斷輸血，每周12次，每次100200ml。,給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，（此病人2型糖尿病，要嚴格限制高熱量的飲食，在血糖得到控制后，可給予適量的高熱量飲食）如如牛奶、豆漿；雞蛋、魚肉、豆腐、水果、蔬菜，以增強機體的抗病能力及機體的修復能力，食物搭配要合理。如有小量咯血時宜進少量涼或溫的流質飲食逐步過渡到軟食，保持大便通暢，避免排便時腹壓增加而引起再度咯血。囑病人臥床休息，盡量減少不必要的活動，減少能量消耗,護理診斷及措施,有感染的危險：與椎旁膿腫有關護理措施手術治療切開排膿：寒性膿腫廣泛流注出現了繼發感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術時可作切開排膿挽救生命。病灶清除術：腰椎結核可以經下腹部斜切口或正中切口，從腹膜外間隙經腰大肌膿腫而進入病灶。術后的抗結核藥物治療與局部制動仍不容忽視,護理診斷及措施,氣體交換受損：與肺部感染引起的呼吸面積減少有關。護理措施該患者有肺結核伴空洞形成，肺內多發播散灶，給予高枕臥位，遵醫囑予2-3L分吸氧，保持輸氧管通暢，交代注意事項。教導病人有效呼吸，鼓勵病人積極咳出痰液，保持呼吸道通常，病情允許時，下床活動，增加肺活量，密切觀察血氧飽和度。,護理診斷及措施,活動無耐力：與疾病致體力下降有關護理措施保證病人充足的睡眠和休息，并提供舒適、安靜的休息環境。加強巡視，協助病人做好生活護理及衛生處置，減少其能量消耗。將病人常用物放在方便的地方。囑病人多進高蛋白、高維生素的食物，（因此病人為2型糖尿病，應嚴格控制高脂肪、高熱量的食物）增強體質和營養。,護理診斷及措施,軀體移動障礙：與患肢疼痛及醫囑要求臥床有關。護理措施協助臥床患者洗漱、進食、排泄及個人衛生活動等。移動患者軀體時，動作穩、準、輕，以免加重肢體損傷。指導并鼓勵患者做力所能及的自理活動。生活用品置于病人易拿取處，減少病人的移動,護理診斷及措施,有廢用綜合征的危險：與長期臥床有關護理措施給予患者按摩關節肌肉，協助病人行床上運動。,護理診斷及措施,有體液不足的危險：與水分攝入不足，疾病引起發熱導致大量出汗有關護理措施維持體液平衡按醫囑補液，糾正水電解質失衡：囑病人多飲水，保持輸液通暢。加強觀察：密切觀察病人的生命體征、尿量等變化,護理診斷及措施,舒適度的改變：與發熱、腰痛有關護理措施1、發熱：囑臥床休息多飲水，必要時給予降溫和解熱鎮痛藥，并按高熱護理處理。2、盜汗：注意室內通風，睡眠時被蓋不宜太厚，應及時用溫毛巾幫助病人擦干身體和更換汗濕的衣服、被單等3、咳嗽：適當給予止咳祛痰劑或濕化治療，并指導患者有效的咳嗽、咳痰。4、腰痛：必要時給予止痛劑或局部貼膠布以減輕疼痛。,護理診斷及措施,焦慮：與疾病發作，病程長，長期臥床，知識缺乏有關護理措施了解病人產生社交孤立的相關因素，并去除和減少相關因素。多與病人接觸并交談，囑其說出自己的感受，必要時可發泄。加強營養，注意休息，避免精神體力過勞，增加機體抵抗能力。提供病人想知道的信息。指導病人使用放松技術，分散注意力，如聽音樂、看書、讀報、聽相聲、練氣功、打太極拳等，以最佳的心理狀態接受治療。,護理診斷及措施,知識缺乏：與缺乏肺結核及糖尿病的預防保健知識有關。護理措施向病人和家屬解釋病情，介紹治療方法、藥物的劑量、用法和副作用，使之對疾病的治療、效果有一定了解，配合治療。向病人和家屬宣傳消毒隔離的重要性的方法，嚴禁隨地吐痰和抽煙，同桌共餐時使用公筷，以預防傳染。,護理診斷及措施,潛在并發癥：咯血截癱護理措施1.截癱：嚴密觀察病情，如患者有感覺障礙、運動障礙、括約肌功能障礙、植物神經功能紊亂（表現為病變椎體下的皮膚干燥、無汗、皮膚溫度低，用手觸摸正常椎體或是病變椎所支配的神經上下、左右的范圍有熱冷分明的感覺）即為脊柱結核截癱前的前兆。脊椎結椎合并截癱的約有10%，應貫徹預防為主的方針，主要措施為脊椎結核活動期堅持不負重，堅持臥床和抗癆藥物治療等。如已發生截癱，應早期積極治療，大多可以取得良好的恢復。如失去時機，后果是嚴重的。如已有部分癱瘓，一般多先行非手術治療，按截癱護理，絕對臥床，進行抗結核藥物治療，改善全身情況，爭取最好的恢復；如12月后不見恢復，應盡早手術解除張力，如截癱發展很快，甚至完全截癱，應盡快手術，不宜等待。,2.咯血：嚴密觀察病人的痰液性狀，咯血的征兆有咽喉發癢、胸悶加劇、胸內發熱、心窩部灼熱、全身發麻、口渴，其中以胸部不適感和咽喉發癢為先兆表現者居多，先兆表現后出現大咯血的時間長短不一，口感咸或甜者多在35分鐘內發生咯血、胸悶。胸內發熱者多在30分鐘內發生咯血，多數患者在出現先兆癥狀后1小時內出現大咯血，個別患者則長達12小時發現患者大咯血時，要首先給患者心理安慰，以免情緒激動增加出血。2、立即取患側臥位、絕對臥床休息，鼓勵患者輕咳將血排出，不可屏氣，防止血液阻塞氣管。3、當大咯血突然中止，隨之出現胸悶、精神緊張、牙關禁閉、神志模糊、面色灰暗、紫紺、呼吸淺促等窒息的先兆征象時，應迅速清除呼吸道阻塞的血塊或壞死組織塊，迅將患者移至床緣，保持頭低足高位，拍患者背部幫助血塊或壞死組織排除體外，清醒的患者囑其張口，手指伸入口腔內，將堵塞鼻咽的血塊取出，及時解除呼吸道梗阻。,護理診斷及措施,潛在并發癥：糖尿病足、酮癥酸中毒、高滲性昏迷護理措施1.嚴格定時進食2.嚴格限制各種甜食3.保持大便通常4.按時監測血糖5.遵醫囑使用降糖藥（門冬胰島素）,護理目標,1.病人呼吸道通暢2.病人體液維持平衡3.病人再無壓瘡的發生4.病人無并發癥的發生5.病人疼痛消失或緩解6.病人血糖得到控制,7.病人能有效的咳嗽、咳痰8.病變部位逐漸恢復9.病人營養得到改善10.病人未發生抗結核藥中毒癥狀，出現不良反應得到及時處理11.病人了解相關疾病知識對生活充滿信心,健康教育,這個病人服用了異煙肼、利福平等抗結核藥物,一些食物常會引起食物中毒或食物過敏,常見不宜食用的食物有：魚類：服異煙肼時忌吃無鱗魚類和不新鮮的海魚、淡水魚.無鱗魚類常見有魷魚、沙丁魚等.異煙肼是一種單胺氧化酶抑制劑,而上述魚類組織胺含量很高,因缺少大量有效的單胺氧化酶將其氧化,造成組織胺大量蓄積,而引起頭痛,頭暈,惡心,蕁麻疹樣皮疹,嘔吐,腹痛,腹瀉,呼吸困難,血壓升高,甚至引起高血壓危象和腦出血牛奶：口服利福平同時進食牛奶,一小時后藥物吸收甚少.而空腹時服用后一小時血中藥物濃度就可達高峰.故服用利福平期間,切勿同時進食牛奶等飲料,以防降低藥物的吸收.,乳糖及含糖食品：服