有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,病例查房ICUXXX,病情介紹,陳自豪，男，28歲，因“誤服農(nóng)藥2小時”由杏壇醫(yī)院急診科轉(zhuǎn)入我院消化內(nèi)科，后因患者出現(xiàn)喉鳴音，并出現(xiàn)嘔血，立即請麻醉科行氣管插管后考慮病情危重轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時情況：體溫36.6，脈搏142次/分，血壓125/78mmHg，SpO2100%（氣管插管接呼吸氣囊）。昏迷狀態(tài)，全身皮膚無濕冷，瞳孔等圓等大，直徑約5mm，對光反射遲鈍，口腔可聞及大蒜氣味。雙肺呼吸音稍增粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音。,病情介紹,轉(zhuǎn)入診斷：1.急性農(nóng)藥中毒（有機(jī)磷）2.消化道出血3.吸入性肺炎？處理意見：1.立即與呼吸機(jī)輔助呼吸，密切觀察生命體征情況，建立深靜脈通道，完善各項(xiàng)檢查2.予抗感染，血液灌流、導(dǎo)瀉、解毒、護(hù)肝、維持內(nèi)環(huán)境平衡等治療,病情介紹,輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H7.217，PCO243.7mmHg，HCO343.7mol/L,TCO215.6mmol/L，PO277.3mmHg。電腎八項(xiàng)心功五項(xiàng)：鉀2.9mmol/L，隨機(jī)血糖16.30mmol/L，二氧化碳12.5mmol/L肌酸激酶同工酶109.8u/L。膽堿酯酶活力腎、肺、脾肌肉、腦,肝臟,以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體等,毒性機(jī)制,A毒性機(jī)制,抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性,B毒性機(jī)制,與乙酰膽堿(Ach)競爭膽堿能受體,急性中毒的發(fā)病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般接觸2-6小時后發(fā)病，口服中毒在10分鐘至2小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。,病情評估臨床表現(xiàn),1.毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）出現(xiàn)最早這組癥狀出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小（嚴(yán)重者程針尖樣）。有支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。-可用阿托品對抗,病情評估臨床表現(xiàn),2.煙堿樣癥狀(N樣癥狀)-不可用阿托品對抗乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常,病情評估臨床表現(xiàn),3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、詭妄、抽搐和昏迷。,其他癥狀,中毒后“反跳”：某些有機(jī)磷殺蟲劑如樂果、馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至1周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀（散大的瞳孔又縮小;又出現(xiàn)多汗、流涎、肺部濕性羅音增多;有的又出現(xiàn)惡心嘔吐、精神委靡,嚴(yán)重者體溫下降、抽搐昏迷），甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡，此為中毒后“反跳現(xiàn)象”。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道的有機(jī)磷殺蟲劑重新吸收或解毒藥減量過快、停用過早所致,其他癥狀,遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病：指急性有機(jī)磷中毒患者經(jīng)急救癥狀好轉(zhuǎn)甚至消失后,經(jīng)23周潛伏期又突然再次出現(xiàn)癥狀,主要累及運(yùn)動和感覺系統(tǒng),表現(xiàn)為下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等癥狀。可以通過神經(jīng)-肌電檢查來發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性損害。,其他癥狀,中間綜合征(intermediatesyndrome):少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變前,約在急性中毒后2496小時突然發(fā)生死亡,稱中間綜合征主要由突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙引起四肢近端肌、-和對顱神經(jīng)支配的肌肉和呼吸麻痹的一組綜合征。無軀體感覺障礙,呼吸肌麻痹是其主要危險，病死率高。,輔助檢查,血液檢查：全血膽堿酯酶活（CHE）測定-特異性指標(biāo)尿液檢查：尿液中有有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物,病情評估臨床表現(xiàn),輕度,輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%-50%,中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀，CHE50%-30%,重度中毒出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和呼衰，腦水腫表現(xiàn)，CHE30%,急救原則一般急救,（1）一般急救原則：減少吸收，加快排泄A終止接觸毒物B清除毒物皮膚吸收者：應(yīng)用溫水和肥皂清洗皮膚經(jīng)口中毒者：應(yīng)先抽出胃液和毒物，再徹底洗胃，然后用MgSO4導(dǎo)瀉敵百蟲不能用堿性溶液洗胃対硫磷解禁用高錳酸鉀洗胃眼部染毒者：可用2%SB或NS清洗,急救原則一般急救,（2）解毒藥物應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)（3）對癥處理,急救原則全身支持治療,1.加強(qiáng)護(hù)理，保暖，密切監(jiān)測生命體征2.保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎3.注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡4.予脫水劑，預(yù)防和治療腦水腫5.早期識別與糾正呼吸衰竭，腎衰竭，心力衰竭，循環(huán)衰竭，警惕和治療多器官功能衰竭。,血液灌流,血液灌流是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法。目前主要用于搶救藥物過量及毒物中毒。也指血液借助體外循環(huán)通過具有廣譜解毒效應(yīng)或固定特異性配體的吸附劑