急性腹痛的診斷思路,急診學中醫急癥教研室羅燕,羅燕,概述,重癥急性腹痛的臨床特點,急性腹痛的分類及診治,主要教學內容,羅燕,一、概述,（一）發病機制,（二）臨床特點,（三）診斷思路,（四）急診處理,羅燕,發病機制,羅燕,羅燕,腹痛性質,腹痛的程度,轉移和放射痛,腹痛的部位,臨床特點,輕、中、重三種,起始和最明顯處往往是病變所在部位,持續性陣發性持續性伴有陣發性加重,某些急性腹痛有特征性的轉移痛與放射痛,臨床特點,羅燕,診斷思路,原發病變性質,鑒別腹痛,羅燕,急診處理,急性腹痛的處理流程,羅燕,二、重癥急性腹痛的臨床特點,急性腹痛伴失血性休克,羅燕,羅燕,二、重癥急性腹痛的臨床特點,臨床特點中毒表現面色蒼白，血壓下降、少尿，脈搏細速，末梢循環障礙等白細胞明顯升高或降低，出現異形核細胞,治療原則靜脈補液抗生素經驗性初始治療物理降溫清除感染灶,Text,Text,急性腹痛伴感染性休克,羅燕,二、重癥急性腹痛的臨床特點,繼發性急性腹膜炎,羅燕,急性腹痛的分類及診治,臟器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛,出血性腹痛,損傷性腹痛,急性腹痛的分類,功能紊亂性或其他疾病所致腹痛,炎癥性腹痛,缺血性腹痛,羅燕,炎癥性腹痛,急性闌尾炎,急性膽囊炎,急性胰腺炎,急性盆腔炎,急性壞死性腸炎,腹痛發熱壓痛或腹肌緊張,羅燕,臟器穿孔性腹痛,羅燕,急性腹痛的分類及診治,梗阻性腹痛痛、嘔、脹、閉,膽絞痛,膽道蛔蟲病,腸梗阻,嵌頓性疝,腎、輸尿管結石,肝內、外膽管結石,腸套疊,羅燕,出血性腹痛,腹痛隱性出血或顯性出血（嘔血、便血或血尿）失血性休克,（1）膽道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主動脈瘤破裂出血（4）異位妊娠破裂,臨床特點,常見病種,羅燕,缺血性腹痛,羅燕,困難診斷,臨床基本特點：外傷腹痛腹膜炎或內出血癥候群,處理原則,多臟器受損,多發性損傷,判斷內臟損傷,損傷性腹痛,損傷性腹痛,羅燕,功能紊亂性或其他疾病所致腹痛,功能紊亂性或其他疾病所致腹痛,腹痛無明確定位,精神因素,羅燕,病人表現：急性腹痛,急診進一步評價系統回顧病史和查體，查血尿便常規、肝腎功能、電解質、淀粉酶、血糖、動脈血氣、胸片、腹平片、腹部B超，必要時查腸系膜血管、門靜脈彩超,生命體征評價全身表現詳細腹部查體肛診、大便潛血老年病查心電圖,低血壓、休克、腹部波動包塊、板裝腹？,收入急診搶救室,心電監護建立2條靜脈通路查全血細胞分析、腎功電解質查淀粉酶、動脈血氣血型、交叉配血導尿、尿常規記每小時尿量植鼻胃管，接袋引流通知外科醫師做好術前準備,緊急處理低血容量問題靜脈補充3L以上晶體液后仍然持續低血壓、酸中毒？,查胸片、心電圖如有腹膜炎（糞便相關）體征予抗感染治療只要有可能予剖腹探查,無,有,否,是,羅燕,根據疼痛的部位和特點對疼痛病因作初步判斷,右上腹部,考慮可能病因：膽囊炎，膽石癥急性肝炎肝腫瘤、肝膿腫,左上腹部,劍突下,彌漫性持續性疼痛,絞痛、游走性痛,下腹部,脅肋部,考慮可能病因：脾梗塞、脾破裂胃穿孔、胃擴張急性胰腺炎,考慮可能病因：胃、十二指腸潰瘍急性胰腺炎主動脈夾層急性心肌梗死,考慮可能病因：急性腹膜炎非外科性腹痛,考慮可能病因：腹主動脈瘤急性胰腺炎憩室炎腸梗阻、腸穿孔女性生殖系統疾病,考慮可能病因：腎盂腎炎、腎結石后位闌尾炎腹膜后出血,考慮可能病因：急性胃腸炎腸梗阻、內臟絞痛炎性腸病缺血性腸病,羅燕,急腹癥的中醫診斷,一、診斷程序由于急腹癥病人發病急、變化快，又受到時間及其他因素的限制，不可能像腹部慢性疾病那樣進行較從容的檢查，必須抓住重點，分清層次。臨床上可將診斷分為三個層次或步驟。,羅燕,二、辨證與分型分期對于擬采用中西醫結合非手術治療的病人，可根據中醫四診取得資料，再參照西醫檢查結果，進行辨證與分型分期。常用的辨證方法有八綱辨證、病因辨證及臟腑辨證。只有把三者有機地結合起來，才能取得較全面的認識。,羅燕,1、八綱辨證,八綱辨證是中醫最基本的辨證方法，也是臨床辨證的第一步。中醫借用陰陽、表里、寒熱、虛實八個概念，對疾病的性質、部位、人體抗病能力及病勢的盛衰作出概括，為進一步辨證打下基礎。急腹癥病人表現為里、實、熱證者居多，寒、實證者較少，有一部分病人表現為虛中挾實。,羅燕,2、病因辨證,最實用的辨證方法，中醫的病因辨證既有辨證求因的含意，根據臨床表現來推斷病因，也有癥侯歸類的含意，把一定的綜合征歸類為某種病因。根據中醫病因辨證的描述，結合大量臨床病例的分析，可把急腹癥的病因辨證分為氣、血、寒、熱、濕、食、蟲七類。,羅燕,3、臟腑辨證,臟腑辨證是在中醫臟腑學說的指導下，根據病人的臨床表現來判斷涉及的臟腑，實質上是一種病位辨證。在急腹癥中肝、膽、脾、胃、大、小腸的見證最為多見，而且往往涉及到兩個以上的臟腑。在臟腑辨證中，中醫“六腑以通為用”的學說作為認識急腹癥發生、發展及指導臨床治療的樞紐。,羅燕,中醫認為：六腑的生理功能特點是“傳化物而不藏”，實而不滿，動而不靜，降而不升。以通降下行為順，滯塞上逆為病。任何病因引起其通降失常，就會出現以痛（腹痛）、嘔（惡心嘔吐）、脹（腹脹）、閉（大便秘結）及燒（體溫升高）為主要表現的六腑功能失常的癥狀，簡言之即為“不通則痛”。在分清其病因并辨明其主要發病部位后，采用與病因病機相適應的通降治法，解其郁，通其結，寒者熱之，熱者寒之，就會恢復其“以通為用”的功能，達到“通則不痛”的目的。,羅燕,二、醫療法和藥物的應用,1、通里攻下法簡稱“下法”、“攻下法”或“瀉下法”，是急腹癥常用治則之一。根據“六腑以通為用”及“不通則痛”的學說，通里攻下法主要主要用于具有里、實、熱證見證的腹痛、腹脹及大便秘結等臨床病象的病人。采用不同的方劑與藥物，可分別達到下實、下熱、下瘀、逐水、排石及驅蟲等治療目的。在臨床應用上，可分為以下四類：（1）寒下法（2）溫下法（3）峻下逐水法（4）潤下法,羅燕,2、清熱解毒法：,簡稱“清法”，是治療里熱證的治法。由于藥物作用的不同，又可分為清熱解毒、清熱瀉火、清營涼血及清熱燥濕等四類。,羅燕,3、理氣開郁法：是針對氣機失常所采取的治法，凡疏肝理氣、行氣止痛、理氣消脹及降逆止嘔等都屬于此類。,羅燕,4、活血化瘀法5、清熱利濕與滲濕利