.,腸內營養,天津市第三中心醫院營養科齊玉梅鄭平,.,指經胃腸道用口服或管飼來提供可滿足或補充代謝需要的營養基質及其他各種營養素的支持方式。,腸內營養（EnteralNutrition,EN）,.,1供給營養充足營養素，增加蛋白質的合成，滿足機體營養素及能量的需要。2營養治療對創傷、應激、危重癥患者進行代謝支持、代謝調理的過程.確立與疾病發生發展過程中需要增加或限制的某種營養素及能量的供給量。,腸內營養的目的:,.,使機體細胞獲得需要的營養底物，進行正常或接近正常的物質代謝，保護或改善器官、組織的功能和結構，改善包括免疫功能在內的各種生理功能，達到利于康復目的。當基本功能受到影響，單位細胞的營養底物不足，ATP能量產生不足，會加速和增多細胞調亡，導致器官功能障礙的發生。因此，營養治療在臨床醫學中的重要性顯得更為突出。,營養治療不是單純地提供營養素,.,危重病人應用腸內營養藥理作用營養作用腸管是外科應激反應的“中心臟器”哈佛醫學院教授Wilmone,.,腸內營養主要作用：當有食物通過腸道時，有助于改善門靜脈系統循環，改進腹腔內有關器官尤其是腸道的血液灌注與氧的供給；促進腸道激素與免疫球蛋白的釋放；利于腸黏膜細胞的生長，改善腸黏膜的滲透性,維護腸黏膜屏障功能，減少腸道細菌移位。,.,與腸外營養相比腸內營養：,腸道的營養70%來自于腔內,保護腸道屏障功能；維護和支持免疫功能；減輕應激反應；促進蛋白質合成；維護消化功能。,.,更符合人體生理需要，提供安全、平衡、全面的各種營養素；維持消化系統正常生理功能，有利于蛋白質合成和代謝調節，避免從體循環釋放含氮廢氣物刺激腸粘膜細胞增殖，促進胃腸功能恢復；預防腸外營養、長期禁食所引起的淤膽、肝臟損害、腸道粘膜萎縮、各種代謝紊亂、導管敗血癥等問題；從整體治療效果講，腸內營養促進重危病人營養狀態的改善，是有重要意義的。,腸內營養的優點：,.,營養支持途徑“金標準”的改變*,*黎介壽.臨床營養支持策略的變遷.中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(12):953-955,.,國內外臨床醫生的共識：Ifthegutworks,useit.如果腸道有點作用就要利用它！如果可以有效地使用腸內營養，這個病人有救了。,腸內營養的啟用原則,.,EN適應證,患者胃腸道功能存在，但不能或不愿進食以滿足自身營養需求時，就應考慮通過各種途徑給予腸內營養。原則上，腸內營養液的輸注部位應該是具有吸收功能的胃腸道（GI），但如果胃腸道功能受損，有時可給予特殊的腸內營養制劑，如肽類配方可以克服胃腸道的不耐受，又可避免使用腸外營養。,.,EN適應證,輔以腸外營養,以腸外營養為主,.,EN適應證,1、經口攝食不足或不能經口攝食者。口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術后；營養素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；中樞神經系統紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。,.,EN適應證,2、胃腸道疾病。胃腸道瘺：炎性腸道疾病(潰瘍性結腸炎與克羅恩病);短腸綜合征;消化道憩室疾病。,.,EN適應證,3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發性創傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準備及手術前后營養補充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復期與胰瘺;8、圍手術期營養支持；,.,EN適應證,9、小兒吸收不良，低體重早產兒(應用兒童或新生兒適用的腸內營養制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營養不良。11、重度厭食合并有蛋白質能量營養不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病。,.,EN禁忌證,1、小腸廣泛切除后早期(1個月內)和空腸瘺；2、處于嚴重應激狀態或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期；3、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡3個月的嬰兒。,.,天然食物：包括膳食以及以天然食物為原料自制的勻漿膳,商品化腸內營養制劑,.,商品化腸內營養制劑的分類,腸內營養制劑,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病適用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病適用型,疾病適用型,【國家基本藥物目錄】，2002年版。,.,商品化腸內營養制劑的分類,特殊EN類型,模塊型,氨基酸/短肽/整蛋白模塊,糖類制劑模塊,長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊,維生素制劑模塊,【國家基本藥物目錄】，2002年版。,.,腸內營養制劑的分析,營養素組成營養素含量營養素之間配比氮熱比,.,常用腸內營養制劑的組成,.,與商品化腸內營養制劑相比天然食物：,風味物質：刺激消化液分泌，提高食欲。植物化學物（類胡蘿卜素、多酚、萜類化合物、有機硫化物）：抗癌、抗氧化、降膽固醇、免疫調節、抗微生物已知營養成分：纖維素對于維持結腸功能及腸道菌群的促進作用。食療作用：食物有“四性”、“五味”、“歸經”，具有“補”、“瀉”、“調”的作用。,.,不溶性膳食纖維的作用：吸收水分，增加糞便體積，使糞便松軟；促進腸道蠕動，維持腸道正常功能；調節胃腸道功能，防止腹瀉和便秘；減少毒素與腸壁的接觸。可溶性膳食纖維的作用：經結腸中的細菌酵解產生短鏈脂肪酸，保護結腸黏膜結構和功能的完整性，維持利于有益菌群生長的腸道內環境；降低單糖吸收速度，改善糖耐量；調節胃腸道功能，防止腹瀉和便秘。,.,短鏈脂肪酸：乙酸鹽:丙酸鹽:丁酸鹽（腸黏膜代謝90%丁酸鹽和10-50%丙酸鹽，肝臟代謝丙酸鹽和乙酸鹽）短鏈脂肪酸作用：是結腸黏膜細胞的主要能量來源；增加結腸的血流量，保護腸黏膜屏障；促進水和電解質的吸收，促進腸蠕動；維持結腸的正常結構與功能；抑制消化道腫瘤等。,.,根據不同疾病隨時進行調整食物內容、配比、營養成分和需要量的糊狀濃流體膳食。可經口服、鼻飼、胃造瘺注入體內較各種腸內營養制劑更符合生理要求，其營養素齊全來自天然食品，可為機體提供生物活性物質。采用膠體磨乳化制成。,勻漿膳,.,越來越多的臨床研究和營養支持方法的改進，使腸內、外營養制劑蓬勃發展。營養制劑不同于經口飲食。盡管種類繁多、配方各異、組成成分容易消化或不需消化就能吸收利用。但臨床應用應根據病情進行選擇。,腸內營養制劑的選擇,.,選擇腸內營養制劑的標準,胃腸道功能疾病的狀態營養制劑組成給養的途徑,.,腸內營養制劑選擇標準疾病狀態：應激期、恢復期、內穩態胃腸道功能:1功能不全，易消化吸收的制劑（水解蛋白、短肽類、氨基酸或低脂MCT等）常與腸外營養聯合，逐步調整過渡待胃腸道功能恢復2功能完整，整蛋白型營養制劑含多種膳食纖維的或勻漿膳。,.,鼻喂管整蛋白制劑、勻漿膳食鼻十二指腸、空腸管肽類、氨基酸腸內制劑,胃造瘺整蛋白制劑、勻漿膳食空腸造瘺肽類、氨基酸制劑,給養的途徑及營養制劑選擇,.,制定營養素需要量注意相關因素1,應激,脂肪動員加快,糖代謝紊亂,蛋白質分解合成減少,靜息能量消耗增加,自身相食,代謝支持提供適量的營養底物，避免過量營養物質供給,代謝調理利用藥物、某些生物制劑，抑制分解激素和細胞因子產生調節體內物質代謝過程，減少組織蛋白分解。,.,制定營養素需要量注意相關因素2身高體重年齡因素飲食史（攝入量、食物種類、食物耐受）飲水史勞動狀況（輕、中、重體力勞動）確立：腸內營養液體量腸內營養液中的能量及各種營養素,.,EN的途徑,腸內營養,經胃造口置管,鼻十二指腸管,胃造口術,食管造口術,咽造口術,鼻胃管,經空腸,經十二指腸,經胃,腸內營養粉劑,膳食,管飼,口服,鼻空腸管,外科空腸造口,經胃造口置管,.,管飼途徑的選擇原則,應滿足腸內營養的需要置管方式應盡量簡單、方便盡量減少對病人損害病人舒適有利于病人長期帶管,.,目前腸內營養的途徑主要包括口服、經鼻置管、造瘺置管、內窺鏡置管等，除口服作為機體攝入營養素的最基本生理途徑外，其它途徑都需要掌握相關技術由操作人員進行置管后方可進行腸內營養。,腸內營養的置管技術,.,EN管飼途徑分類,無創置管技術（鼻胃/腸管）：基本同胃管放置的方法。鼻胃管：單腔、多腔鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻空腸管：單腔、多腔,.,鼻胃/腸管短期EN的首選,.,有創置管技術,1.微創（內鏡下）消化道造口技術：在內窺鏡的引導下行鼻腸營養管、經皮胃造瘺、空腸造瘺等置管。胃造口（含經胃造口空腸置管）十二指腸造口空腸造口,.,經皮內鏡下胃造口術(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG),就是這么容易,.,有創置管技術,2.手術造口技術：通常由外科醫生于術中行胃造瘺和腸造瘺置管。胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口,.,1.一次性輸注：每日36次空針推入不超250ml2.間歇性滴入：每日46次200250ml/次3.連續性輸入：用于空腸造瘺滴速4060滴溫度384024小時連續輸,腸內營養液輸注劑量和方式,.,腸內營養安全應用三要素,溫度：3840濃度:5%25%速度：3080滴/min,.,評價腸內營養劑量/療效反應：有無惡心、嘔吐、腹疼、腹脹、腹瀉、胃儲留250-400ml殘留量正常范圍，尚無引起吸入性肺炎風險的殘留容積水平胃殘流量可提示內環境不穩定,.,腸道營養啟動的物質首選制劑是米湯,大米成分：淀粉、蛋白質、脂肪、B族維生素、乙酸、延胡索酸、琥珀酸、甘醇酸、檸檬酸、蘋果酸等有機酸、葡萄糖、果糖、麥芽糖等鈣、磷等無機鹽。,.,大米的食療作用,性平、味甘作用：補中氣、健脾胃、益五臟、強肌肉的功能，可治體需瘦弱病癥。可治發熱后津傷煩渴、小便短少或泄瀉后腸胃虛弱、胃納不佳或大便溏薄者。,.,.,空腸營養液配制,勻漿膳配制,加熱制熟,腸內喂養,.,腸內營養與臨床治療的一致性,臨床用藥液體、腸外、腸內、飲入量電解質與維生素Na、K、Ca、VB、VC等蛋白質與氨基酸糖與脂肪總能量,.,腸內營養的臨床監測,管道及治療過程的監測密切注意喂養管的位置有無變化。治療前檢查患者體位。檢察胃殘留的情況，如殘留過多，宜順延或停止營養液輸注或降低用量、速度。檢查營養液。治療過程中監測腸鳴音等，觀察營養液消化情況，有無胃腸道并發癥的表現。,.,營養指標監測治療前測量身高，回顧患者膳食營養攝入量情況。定期進行體重、身體圍度、皮褶厚度、握力等的測量。每天進行體溫、液體出入量監測，注意觀察患者二便情況。定期了解氮平衡、血細胞計數、血漿蛋白的變化。定期檢測肝腎功能、血糖、血脂、電解質指標。檢查有無營養素缺乏的表現，包括貧血、水腫等，必要時檢測微量元素、維生素、氨基酸分析、血氣分析等。,腸內營養的臨床監測,.,腸內營養相關并發癥,.,胃腸道性30%38%腹痛腹脹惡心和嘔吐食管返流腹瀉吸收不良胃腸道出血腸梗阻,機械性2%10%鼻炎、耳炎腮腺炎、咽炎食管炎肺吸入食管糜爛導管錯位導管阻塞穿孔,代謝性和感染性鈣、鎂和磷代謝紊亂液體和電解質失調高滲透壓狀態高血糖和低血糖微生物污染細菌定殖和侵入,腸內營養并發癥,.,鼻胃管：常見于導管質地過硬、管徑較粗或置管時用力不當所致。導管長期放置后可引起鼻咽部和食道粘膜損傷、鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍，聲音嘶啞，鼻竇炎，中耳炎等臨床表現。應注意選擇細軟的喂養管，注意管道護理。胃造口并發癥：常見于胃與腹前壁固定不嚴密致胃內容物溢出，造成腹腔內感染及造口處出血。胃造口置管應做好固定，防止脫出。注意造口的護理。空腸造口并發癥：造口管周圍滲漏。空腸造口管亦應做好固定，防止脫出。做好造口的護理。,.,喂養管阻塞常因為營養液未調勻、口服藥片、藥丸未經研碎即注入導管、添加藥物與營養液不相溶形成凝結塊、營養液濃度較高、較粘稠、導管經太細、輸注后未沖洗等原因造成。應查找原因，解除影響因素，如降低營養液濃度、輸注后及時用水沖管等。,.,導管移位：喂養管脫出或移入胃內。應經常檢查管端位置，必要時重新置管。經空腸穿刺置管者，可能出現因喂養管滑入腹腔造成營養液漏入腹腔并發急性腹膜炎。,.,最常發生的是惡心、嘔吐、胃排空延遲、腹脹、腸痙攣、便秘和腹瀉、脫水等。,腹瀉病人輸入高滲性的腸內營養液后，容易出現惡心、腹部絞痛、腸蠕動亢進，發生多次稀便或者一次性大量稀便，甚至大量水樣便，嚴重者可達每日1500ml以上。某些藥物、電解質和含鎂抗酸劑等未經完全稀釋或滲透壓較高，注入可導致腸痙攣和滲透性腹瀉。可降低藥物、電解質等的用量、采用等滲液或經稀釋后使用。,.,乳糖酶缺乏：目前商品腸內營養制劑中乳糖含量均極低,因而病人腹瀉不考慮由乳糖酶缺乏所致。胰腺疾病、胃手術后、腸梗阻、回腸切除或廣泛性腸炎病人常缺乏脂肪酶，營養液中脂肪過多可致腹瀉。可選擇低脂營養制劑，逐步使患者適應。腸內營養液溫度較低、速度過快、濃度過高可引起腹瀉、腹脹，體弱老年人更易發生。冰箱存放的營養液輸入前一定要注意加溫至3840。,.,低蛋白血癥：血漿白蛋白30g/L時，血管內膠滲壓降低，組織水腫，影響營養底物通過腸粘膜上表皮細胞。大量液體因滲透壓差進入腸腔引起腹瀉。應從低濃度、小劑量開始逐步適應,約714天或更長時間方可達到營養需要。營養液被污染：營養液配制后在室溫放置時間過長或室溫過高易產生細菌繁殖污染。輸注過程中輸液用管道應是無菌管道系統,每日更換一次。,.,綜合因素：如醫院內感染、使用廣譜抗生素引起菌群失調、H2受體阻斷劑改變胃液pH值使細菌繁殖、膳食纖維含量影響腸道對營養液的耐受性。調整抗生素品種，加用調整菌群藥物及谷氨酰胺等防止腸源性感染。,.,惡心、嘔吐：是否輸注速度過快造成。可減慢輸注速度，待適應后再逐漸增加。腹脹和胃排空延遲：定期檢查胃殘留情況，出現胃排空延遲可適當減少輸注用量，加用胃腸動力藥物或調整供給時間等。便秘：多因患者高齡、臥床、胃腸道動力較差及營養液水分、膳食纖維等供給不足所致。可鼓勵患者適當活動，增加水份和膳食纖維。,.,低血糖：常見于突然停止喂養，機體糖代謝紊亂等。停止腸內營養治療時應逐漸降低用量。部分患者因高滲營養液特別是碳水化合物過多進入腸道造成傾倒綜合征（低血糖）表現，應注意降低營養液輸注速度和濃度，特別是降低單糖類物質過多、過快輸注。高血糖：見于管飼速度過快、伴內源性胰島素生成不足或源外性胰島素供應不足、腎功能不全等情況。發現高血糖后如情況未予糾正，則可能發生嚴重的高血糖性高滲性非酮癥脫水，繼續惡化則導致昏迷。,.,水、電解質與微量元素失衡：液體補充不足時容易出現高滲性脫水。營養液含鉀過高、病人腎功能障礙、鉀排出減少會出現高鉀血癥，注意選擇低鉀的食物和藥物。應用利尿劑、胃腸液丟失未及時補充時可發生低血鉀，營養液中含鈉低或病人大量出汗，較長時間未予補充，監測不及時均可發生低血納，可根據情況增加用量。長期腸內營養時，對市售營養制劑未做調整和補充，可能出現鈣、鎂、銅和某些微量元素的缺乏，應定期監測，注意補充。,.,維生素缺乏：如維生素K缺乏容易出現凝血酶原時間延長。生物素缺乏癥狀表現為皮炎、肌痛、厭食等。肝功能異常：過量應用腸內營養制劑可增加肝臟負擔，影響肝功能，出現轉氨酶、膽紅素升高等情況。應充分了解肝臟功能，注意能量和營養素的合理性。高碳酸血癥：腸內營養制劑中碳水化合物含量較高時，在體內氧化代謝過程中可產生大量二氧化碳，肺功能儲備不足者可致高碳酸血癥，并加速肺功能衰竭。,.,吸入性肺炎多由于誤吸導致。原因為胃排空延遲；惡心、嘔吐致胃管移位；體位不佳，灌注營養液前未檢查胃內液體潴留造成營養液返流等。防止胃內容物漏留及返流是預防吸入性肺炎的主要措施有：床頭抬高300450。開始時應稀釋營養液，漸加量到全量，或輸入速率從30ml/h，逐漸增加到足量(約80100ml/h)以滿足液體需要。及時檢查及調整營養管端位置,應在置管后及輸入期間經常檢查確定鼻胃管位置是否合適，置入鼻胃管后有時因咳嗽、嘔吐和昵逆等反應,鼻胃管卷曲,管端可反入食管,易致嘔吐。檢查胃潴留情況。當胃豬留液超過100ml應