.,1,眼底病的激光治療與中醫辨證論治,溫州醫學院附屬溫嶺醫院姚廣鵬胡浩陳鋼鋒潘福軍,.,2,一影響激光光凝效應的相關因素,1、色素類型（1）黑色素（RPE色素顆粒）對藍光、綠光的吸收高對不可見光（紅外）不吸收,.,3,（2）血色素（氧合血紅蛋白）對黃光吸收率最高對綠光有一定程度吸收對紅光不吸收,.,4,（3）葉黃醇對藍光吸收率最高對綠光部分吸收對黃光不吸收,.,5,2、激光波長,不同波長激光對組織穿透深度不同眼底病治療常用激光波段（nm）,.,6,.,7,3、屈光間質正常屈光間質的透光率75%95%4、激光能量光斑大小功率大小光照時間,.,8,二眼底光凝治療的基本條件,屈光間質基本清晰光凝主要作用在色素上皮時視網膜下的積液或其它沉淀物（如脂類、膠質增殖、積血等）應很少或沒有應有熒光造影的定性和定位病灶距中心凹中心500m（無血管區邊緣外250m）之外治療的目的要明確,.,9,三激光光凝的不良反應及預防,刺激纖維增生出血中心凹受損預防正確選用波長，避免過度光凝避免直接光凝纖維增殖膜中心凹準確定位，不要誤擊（DR，CRVO有時中心凹位置不清）,.,10,四中醫藥辨證治療在光凝中的作用,1、為光凝創造條件（玻璃體出血、混濁）辨證使用中藥加速出血、混濁吸收離子導入2、減少光凝副作用及不良反應通過應用中藥辨證減少激光能量光凝后視功能的保護與提高,.,11,糖尿病性視網膜病變（DR）光凝治療中的若干問題,各病期激光治療的目的及適應證有所不同各具體患者治療方案的不同個體化治療方案的重要性,.,12,（一）單純期DR,1、單純期DR激光治療的適應證黃斑局限性水腫（組織增厚；FFA局限滲漏）黃斑脂類沉積（環形滲出，中心凹扇形或鱗狀滲出）黃斑囊樣水腫（CME）光凝方式：局限光凝、柵格狀光凝波長選擇：黃光、綠光（氬綠激光、倍頻532、氪黃）,.,13,2、單純期DR光凝治療的技術要求局部光凝（局部滲漏、微血管瘤）100200m光斑，0.10.2Sec200250mw格子樣或C字形光凝（黃斑水腫）100200m0.1Sec150250mw淡灰色或級光斑,.,14,.,15,.,16,3、影響單純期DR視力預后的因素黃斑毛細血管拱環損壞長期囊樣水腫繼發黃斑變性滲出物中心鈕扣狀（板狀）沉積，合并膠質增生。,.,17,.,18,.,19,(二)重度非增殖期增殖前期DR的激光治療,1、診斷依據以下三項中的任何一項：彌漫性散在出血及微動脈瘤見于4個象限，串珠狀靜脈見于2個象限；視網膜內異常微血管（IRMA）見于1個象限（如有二項改變稱為極重NPDR（1年內45%PDR）同時見到絮狀斑出現或加多，稱增殖前期）,.,20,.,21,.,22,.,23,2、增殖前期DR的光凝方式原則上全視網膜光凝（PRP）黃斑格柵樣光凝,.,24,.,25,.,26,（三）增殖型糖尿病性視網膜病變（PDR）的激光治療,增殖型糖尿病視網膜病變（PDR）病變特征：在NPDR基礎上，出現新生血管突破內界膜，伴有纖維增殖。一般過程如下：初期：細小新生血管，伴有很少纖維組織；中期：新生血管發展增大，纖維組織加多；晚期：新生血管相對減少，纖維血管膜增厚光凝選擇：最佳時期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式：PRP黃斑光凝,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,.,33,（四）全視網膜激光治療（PRP）的基本理論與操作,1、理論根據減少或消除產生NV生長因子的視網膜缺氧區光凝使視網膜內層與脈絡膜更貼近，使更多的氧氣從脈絡膜彌漫到視網膜破壞不健康的無灌注區視網膜以改善“正常”視網膜，特別是黃斑區血氧供應破壞產生異常血液動力學的病變血管和封閉滲漏血管以減少、消除水腫,.,34,2、PRP的技術要點播散性光凝范圍：從視盤外1DD至赤道部眼底，保留視盤與顳側上、下血管弓之間的后極部光斑直徑200500m（三面鏡），血管弓以外250m500m曝光時間0.10.2Sec功率250500mw點數10001500點分34次完成,.,35,光凝范圍、分區與順序示意圖,.,36,.,37,.,38,.,39,.,40,.,41,.,42,（3）有關事項,術前的解釋十分重要：治療目的與視力預后、可能的并發癥、必要時簽知情同意書術中：患者的配合、疼痛感的處理術后：隨訪的重要性追加光凝,.,43,糖尿病性黃斑水腫的激光治療,.,44,1、黃斑水腫的病因病理,DRCRVO,BRVO視網膜血管炎非特異性視網膜前膜視網膜毛細血管擴張癥病因視網膜色素變性葡萄膜炎白內障等眼內手術后特發性,.,45,視網膜毛細血管內皮破壞血管內液體、大分子物質滲漏視網膜神經上皮外叢狀層的細胞外間隙水腫CME病理病機RPE排水功能受損液體積聚在神經上皮下間隙漿液性神經上皮脫玻璃體牽引,.,46,.,47,.,48,3、黃斑水腫的診斷,檢眼鏡：難于作出CME確切診斷三面鏡或90D前置鏡：囊樣間隙的觀察FFA：金標準OCT：近年的好方法,.,49,4、黃斑水腫的治療方法,氪黃、氬綠、倍頻、染料黃激光光斑直徑：50200m曝光時間：0.10.2Sec功率：100300mw微血管瘤：輕度發白彌漫性水腫：格柵狀光凝,.,50,.,51,.,52,.,53,.,54,5、黃斑水腫的中醫辨證論治,(1)益氣養陰祛瘀利水，用基本方合金匱豬苓湯；(2)溫陽利水化瘀，用基本方合真武湯，(3)加減：益母草、車前子、桂枝、陳葫蘆、澤蘭等。,.,55,視網膜靜脈阻塞（RVO）的激光治療,.,56,（一）RVO的分類分型,1、根據阻塞部位分為：（1）視網膜中央靜脈阻塞（簡稱CRVO）（2）視網膜靜脈半側阻塞（簡稱HCRVO）（3）視網膜分支靜脈阻塞（簡稱BRVO）2、根據缺血性質分為：（1）缺血型：又稱出血型，完全型阻塞型或重型（2）非缺血型：又稱高滲透型，郁滯型、不完全型或輕型,.,57,.,58,.,59,.,60,.,61,.,62,.,63,.,64,.,65,.,66,.,67,.,68,.,69,.,70,Hayreh將視網膜靜脈阻塞分為6型：（1）缺血性視網膜中央靜脈阻塞簡稱ICVO（2）非缺血性視網膜中央靜脈簡稱NCVO（3）缺血性半側視網膜靜脈阻塞簡稱IHCVO（4）非缺血性半側視網膜靜脈阻塞簡稱NHCVO（5）視網膜主干分支靜脈阻塞簡稱MjBVO(MajoBVO)（6）視網膜黃斑分支靜脈阻塞簡稱McBVO(MacularBVO),.,71,3缺血型和非缺血型鑒別,.,72,（二）RVO激光治療的目的,（1）光凝可減少毛細血管滲漏，從而減輕視網膜水腫。特別是在黃斑區光凝，在黃斑中心凹和受累視網膜之間形成一道屏障，阻止毛細血管滲出的液體進入黃斑中心凹從而減少黃斑水腫和預防黃斑囊樣水腫的形成。（2）光凝使視網膜細胞數量減少，使其余細胞從受損較少的循環中得到更多的營養、進行足夠的氧合作用、從而減少因缺血而產生新生血管的可能性。,.,73,（3）光凝使視網膜和脈絡膜產生多數散在粘連，可使由于水腫而脫離的視網膜感覺層更靠近脈絡膜毛細血管，從而得到豐富的血液供給。（4）光凝封閉視網膜毛細血管無灌注區，減少因缺血、缺氧而產生的新生血管生長因子，以預防新生血管的形成。（5）已產生新生血管者，光凝可使新生血管消失或縮小、從而減少玻璃體出血的發病率。（6）已產生虹膜新生血管者，立即作全視網膜光凝，虹膜新生血管可消退，從而預防新生血管青光眼的發生。（7）已產生NVG者，如能看見眼底，全視網膜光凝僅能減輕部分癥狀，視力不易挽回。,.,74,（三）RVO的治療方法,1、治療前準備（1）明確治療目的，為增進視力或預防并發癥。（2）治療前查視力、視野、前節和眼底。（3）治療前2周作熒光血管造影、了解毛細血管滲漏情況，黃斑囊樣水腫的范圍大小，無灌注區面積的大小、部位。新生血管的部位，大小。側支形成的部位等。（4）散瞳和表面麻醉。（5）告知病人合作，不可隨意轉動眼球。,.,75,2、治療目的（1）分支靜脈阻塞早期激光治療主要為減輕黃斑水腫、預防囊樣水腫的發生。晚期激光治療主要是預防和治療新生血管。早期治療的時機根據出血、水腫和滲出的情況而定，與所用的激光類型也有關。（2）總干靜脈阻塞早期激光治療主要為減輕黃斑水腫。晚期視網膜全光凝主要為預防和減少虹膜紅變和新生血管性青光眼。,.,76,（3）黃斑囊樣水腫黃斑囊樣水腫的治療時間應選擇在還未形成囊樣斑痕之前，視力降至0.5以下者。具體方法可參照前述黃斑水腫內容。曲安奈德眼內注射4mg/0.1ml，角膜緣后3.5mm注入玻璃體。,.,77,3、治療方法（1）一般用氬激光、倍頻激光（氬綠514.5，倍頻532）優點：能被眼底黑色素吸收，被血液中的血紅蛋白吸收很少產生神經受損