1,心肌標志物,2,第一個問題,急性心肌梗死？還是心絞痛？還是肺栓塞？心電圖？心肌酶？肌鈣蛋白？D-二聚體？,3,第二個問題,心衰？COPD?支氣管哮喘？,胸片？肺功能？心電圖？心肌酶？血氣分析？BNP？,4,心內科常見病,心衰占16.3%-17.9%，15%-20%為首診心衰心絞痛心肌梗死心肌炎心肌病怎樣診斷？,5,標志物：表明某種特征的物品,6,怎樣選擇心肌標志物,肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MB心肌酶BNPCRP.?,7,2010急性心肌梗死指南：肌鈣蛋白是發現心肌壞死最特異和敏感的首選標志物CK-MB判斷心肌壞死的臨床特異性較高。2010急性心衰指南：BNP和N-proBNP是公認的診斷心衰客觀指標,8,我們常用心肌標志物,心梗三項心肌酶譜BNPCRP.,9,心肌鈣蛋白CardiacTroponin,10,肌鈣蛋白,肌鈣蛋白T肌鈣蛋白I,11,肌鈣蛋白,“金標準”的更替CK-MB曾一度被認為是診斷AMI的“金標準”已廣泛應用多年（1979WHO）隨著對心肌肌鈣蛋白(cTn)深入研究無論是對心肌的特異性還是診斷敏感性cTn被認為是目前最好的確定標志物正逐步取代CK-MB成為AMI的診斷金標準,12,肌鈣蛋白的生化特點,心肌肌鈣蛋白細胞內結構心肌肌鈣蛋白的組織含量心肌肌鈣蛋白釋放形式外周血中存在形式,13,肌鈣蛋白的生化特點,心肌肌鈣蛋白細胞內結構cTn由三種亞基組成參與調節肌肉收縮活動肌鈣蛋白I肌原纖維ATP酶的抑制性亞基分子量22.5kDa肌鈣蛋白T原球蛋白結合亞基分子量34kDa肌鈣蛋白CCa2+結合亞基主要調節鈣離子依賴型的肌肉收縮分子量18kDa,14,cTn結構,15,cTn結構,16,cTn結構,TroponinT(39.7kd)bindsthetroponincomplextothetropomyosinstrandTroponinC(18kd)bindscalciumandinitiatescontractionTroponinI(22.5kd)inhibitscontractionintherestingstate,17,心肌肌鈣蛋白的組織含量cTnI5mg/g濕重組織cTnT10.8mg/g濕重組織CK-MB僅1.4mg/g濕重組織,18,心肌肌鈣蛋白釋放形式心肌細胞損傷后游離cTnT較早釋放形成第一個峰隨后結合于肌纖維中的cTnT逐漸釋放而出現第二個峰由于細胞液中的含量較少cTnI釋放通常只有一個峰cTn一般在心肌損傷后4-6h外周血中出現增高最高值在12-24h增高可持續5-10天（cTnI）或10-14天（cTnT）,19,外周血中存在形式cTn釋放主要是以TnCcTnIcTnT復合物形式隨后降解外周血中的cTnI既有游離形式又有不同復合物的形式（cTnITnC、cTnIcTnT以及cTnTcTnITnC）在AMI病人中以cTnITnC復合物形式居多數（90%以上）cTnIcTnT復合物僅在不到50%病人的血中被發現檢測重要性遠不如cTnITnC復合物其他形式的cTnI較少cTnT游離形式較多見,20,cTn臨床應用,心肌細胞損傷敏感性和特異性最強的標志物急性心肌梗塞（AMI）急性冠脈綜合癥（ACS）AMIor不穩定心絞痛急性心力衰竭其他各種心肌損傷,21,cTn臨床應用,微小心肌損傷（MMD）診斷cTnI較cTnT分子小對心肌細胞損傷的檢測更加靈敏尤其對心肌炎甲狀腺功能減退者心肌損傷的診斷有價值冠狀動脈分流術造成的缺血性損傷腫瘤白血病化療可能伴有的心肌損傷非缺血性心衰心肌溶解的檢測,22,cTnI臨床應用,監測心臟手術心臟移植造成的心肌損傷AMI后溶栓治療的指示物AMI后介入治療的指示物病毒性心肌炎的診斷充血性心衰化療放療等引起的心肌損傷,23,心肌損傷血清標志物的應用原則,cTnI或cTnT是檢出心肌損傷的首選標準臨床檢驗中只需開展一項cTn測定（cTnT或者cTnI）,24,肌紅蛋白,肌紅蛋白基礎臨床檢驗臨床意義,25,肌紅蛋白的本質和功能,肌肉中運載氧的蛋白質，由153個氨基酸殘基組成，含有血紅素，和血紅蛋白同源，與氧的結合能力介于血紅蛋白和細胞色素氧化酶之間，可幫助肌細胞將氧轉運到線粒體本質：是由一條肽鏈和一個血紅素輔基組成的結合蛋白,26,肌紅蛋白,分子量：16.7KD形狀：呈緊密球形，多肽鏈中氨基酸殘基上的疏水側鏈大都在分子內部,親水側鏈多位于分子表面,因此其水溶性較好,27,肌紅蛋白,分布：廣泛存在于人及哺乳動物心肌和橫紋肌，在胸腺及甲狀腺也有少量存在，占肌肉總蛋白的2,28,肌紅蛋白產生和代謝,心肌或骨骼肌損傷時Mb可以從肌肉組織迅速地釋放入周圍血管間隙，不經淋巴循環直接進入血液循環中去大部分以游離狀態存在，小部分與血清蛋白結合，并且結合能力很弱。血Mb半衰期僅為1-3小時。主要經腎臟排泄，少量由單核巨噬細胞系統清除,29,生理功能,能可逆地與氧結合，是一種氧合結合蛋白，參與葡萄糖氧化，在細胞內主要具有運輸氧和儲氧功能。與氧的親和力比Hb強，在極低的氧張力情況下，肌肉缺氧時，可以放出氧供肌肉收縮的急需，還能緩沖細胞內氧濃度，使細胞內氧濃度相對穩定Mb對于維持正常的肌肉發育和功能是必需的；結合并清除NO，其過氧化物酶活性可以調節細胞內氧化還原狀態，清除活性氧,CardiovascRes,2010,87(1),22-29AdvExpMedBiol,2007618,181-193,30,臨床檢驗,Mb早上9時最高，下午6至12時最低Mb含量因性別、年齡、種族而有變化。通常男性高于女性，黑人男性明顯高于白人男性，而女性不存在這種種族差異。除黑人外，其他種族高年齡者Mb都較高,31,臨床應用,心血管疾病：急性心梗骨骼肌疾病橫紋肌溶解癥其他,32,AMI時,動態變化：發病后0.5-1小時即可升高，升高幅度超過150ng/ml或增幅大于25%，4-8小時升高可達900ng/ml以上，8-12小時升至峰值，峰值為參考值10-30倍，24-48小時恢復正常。診斷價值：AMI診斷敏感性為83.3%，特異性為88.6%，陰性預測率為99.5%,AmJCardiol200494（7）864-7,33,估測心梗范圍：可根據其動態變化曲線早期估計，Mb峰值小于參考值上限10倍，高峰期持續時間短的患者，心梗范圍較小，而Mb峰值大于參考值上限10倍，高峰期持續時間較長或呈雙峰、多峰的患者，心梗范圍較大療效判斷：溶栓再通的判斷，準確性可達95%以上（用Mb判斷冠脈再通的指標是：溶栓開始后2小時內，Mb增加的數值超過150ng/ml小時；溶栓后第一次Mb和2小時后Mb相比，增加4.6倍；Mb到達峰值時間6小時）,34,梗死范圍擴大：如峰值期持續時間較長，超過24小時，恢復正常緩慢，超過4天以上，或下降過程再度升高形成雙峰、多峰，則提示可能發生心梗延展或新的部位又發生心梗預測預后：升高程度及持續時間與心梗預后密切相關，其中峰值升高顯著，在血液中持續72-96小時的患者預后不良，死亡率較高；而峰值低，發病24小時即恢復正常的，預后良好,心血管病實驗診斷學215-227,35,不足及對策,Mb與心肌特異性標志物聯合使用,36,小結,Mb是肌肉組織特有的蛋白，分子量小，出現快、清除快，具有氧合等生理功能，過量引起氧化應激損傷和腎損傷應用于急性心梗的早期診斷，宜聯合特異性強和陽性預測率高的CK-MB和CTnI，Mb有助于溶栓再通的判斷心梗三項Mb增高見于肌病、橫紋肌溶解等,37,心肌酶譜,組成：乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、谷草轉氨酶（AST）、-羥丁酸脫氫酶（-HBD）,38,心肌酶譜檢測,天門冬氨酸氨基轉移酶,天門冬氨酸氨基轉移酶（AST），又稱谷草轉氨酶（GOT）,廣泛存在人體各組織（心，肝，骨骼，腎，胰，紅細胞內AST約為血清10倍，故輕度溶血就會使測定結果升高）。,39,心肌酶譜檢測,臨床意義:,在AMI發生后6-12小時升高，24-48小時達峰值，持續5天或一周。但不具備組織特異性，而且敏感性不高（AST診斷AMI敏感性77.7,特異性53.3）,故單純AST升高不能診斷心肌損傷，而且分子較大，612h才升高，24h才達峰值，遠不能滿足盡早干預，恢復血液灌注的要求，當今醫學界已不主張AST用于AMI診斷。,40,心肌酶譜檢測,肌酸激酶CK：,CK是心肌中重要的能量調節酶，主要存在于需大量耗能的器官物質中，紅細胞中幾乎沒有，是由M和B兩個亞基組成的二聚體。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉內同工酶的比例不同，CK-MB占心肌總CK的15-25。各個同工酶存在的分布表:,41,心肌酶譜檢測,42,日常中經常會碰到CK-MB大于CK的情況，主要是由于抑制法檢測CK-MB活性原理,當血清中CK-BB升高或存在巨CK1、巨CK2（巨CK1、巨CK2其活性不受抗CK-M單體的抗體抑制）時，其B亞基活性同CK-MB中B亞基一起被檢測，檢測活性結果自然明顯高于真實值，甚至出現CK-MB活性大于CK總活性的可能。現在推薦用抗CK-MB單克隆抗體測定CK-MB同工酶。,心肌酶譜檢測,43,心肌酶譜檢測,臨床意義：,CK-MB對AMI的敏感性和特異性均較高，是診斷AMI的最佳血清酶指標。AMI發病后38小時血清中CK、CK-MB增高，24h達到高峰，23日恢復正常。CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時測定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進展的分析。用于較早期診斷AMI，也可以用于估計梗死范圍大小或再梗死。CK升高的程度與梗死的面積成正比。而且CK-MB高峰出現時間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。肌營養不良，多發性肌炎CK-MB活性也升高。,44,心肌酶譜檢測,CK作為AMI標志物的缺點：,早期診斷陽性率不高,AMI患者入院后6h內，總CK活性最佳臨界點僅能達到58%的敏感性和62%的特異性，CK-MB可用于AMI早期診斷特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損傷鑒別對心肌微小損傷不敏感,45,乳酸脫氫酶（LDH）：,乳酸脫氫酶（LDH）是無氧酵解中調節丙酮酸轉化為乳酸的極重要的酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、RBC、血小板等組織細胞的胞漿和線粒體中。其同工酶有五種見表格：,心肌酶譜檢測,46,心肌酶譜檢測,總LD活性的主要測定方法為：LDH催化乳酸形成丙酮酸,同時使氧化型輔酶(NAD+)受氫形成還原型輔酶(NADH),后者在340nm波長下吸光度的增加與LDH的活力成正比.而測定LD1同工酶的活性是先測定總LD，以抗M亞單位抑制除LD1的其他同工酶，測出的即為LD1活性。還可以通過電泳法，掃描區帶可以計算出各同工酶的比例。臨床上還常選用a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）作為急性心肌梗死診斷指標。由于H亞單位和a-羥丁酸脫氫酶有較高親和力，含H亞單位的LD同工酶可催化a-羥丁酸脫氫。所以a-羥丁酸脫氫酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。,47,心肌酶譜檢測,臨床意義：,LDH增高主要見于急性心肌梗塞。在診斷急性心肌梗塞時，LDH水平的升高常于發作后6-10小時,2-3天達高峰，1-2周恢復正常.如果連續測定LDH，對于就診較遲CK已經恢復正常的AMI病人有一定的參考價值，故臨床上常作為CK-MB的補充檢測。急性心肌梗死發作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD21作為診斷心肌梗塞的特異性指標。,48,C反應蛋白（CRP）：,心肌蛋白檢測,CPR是一種急性時相反應蛋白,肝臟是其主要的合成器官,最近研究表明,人體其他部位如冠狀動脈平滑肌細胞、神經元細胞、血管內皮細胞、脂肪細胞、腎小管上皮細胞等在炎癥刺激或病理狀態下都能合成和分泌CRP。,49,心肌蛋白檢測,臨床意義：,CRP在急性心肌梗塞的早期即可出現異常增高。CRP能預測穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛再發缺血和死亡的危險性。心衰、急性心肌梗塞后心臟破裂CRP升高。CRP升高還見于發熱、腫瘤、細菌感染、組織損傷、風濕、外周血管病、移植排斥等多種疾病急性時，是全身炎癥反應的一部分。特異性差。,50,新標志物,除了以上物質可以反映AMI，新的標志物也出現1.肌球蛋白輕鏈（MLC）：比較穩定，發病后3-6h即可升高，4天達高峰，持續10天左右，曲線也呈雙峰2.糖原磷酸化酶（GP）：胸痛2-4h開始升高，特性與CK-MB較相似許多3.脂肪酸結合蛋白（FABP）：分子量（14-15KD）小，心肌中含量比骨骼肌含量豐富，敏感性跟Mb相似，但特異性比其高。,51,利鈉肽（NatriureticPeptide,NP）,利鈉肽,52,NP:起源和分泌刺激,利鈉肽,53,心鈉肽(AtrialnatriuretiePeptide，Anp）,由心房分泌心房壓增加，或心房擴張時刺激ANP分泌腦內一些特定神經元、肺、腎上腺、唾液腺、神經節、垂體、消化道和泌尿生殖系統也可合成、分泌,利鈉肽,54,臨床意義:,舒血管作用:ANP可使血管平滑肌舒張，且具有量效關系。具有強大的利鈉、利尿作用。ANP對下丘腦室旁核(PvN)等處的神經元起明顯的抑制效應，部分神經元表現為放電間期明顯延長，部分神經元放電活動完全消失。,抑制腎素分泌，阻滯醛固酮的合成，拮抗醛固酮的鈉儲留作用另外與黃體生成素、生長素、孕酮和催產素等內分泌激素的分泌調節均有關，其具體機理尚待進一步闡明.,利鈉肽,55,B-TypeNatriureticPeptide(BNP)(臨床應用比較多),由心室分泌心室壓增加，或心室擴張時刺激BNP分泌具有強大的利鈉、利尿、擴血管作用,利鈉肽,56,BNP的主要作用機制,鳥苷三磷酸BNP+NPR-AcGMP(環鳥苷單磷酸）血管擴張NPRB主要作用于腦NPR-C結合BNP使其從血循環中清除,利鈉肽,57,臨床意義：,輔助心力衰竭診斷和心功能分級及療效評估：BNP500ng/L,心衰可能性極大,其陽性預測值為90%。心衰預后與監視的評估急性冠脈綜合征的危險分類早期/輕度心臟功能不全,利鈉肽,58,AMI的血清心肌標志物及其檢測時間,綜述,59,無論是傳統的心肌酶譜，還是高特異性、高敏感性的心肌蛋白，導致其異常的因素是多方面的，出現異常結果時臨床醫生應結合臨床綜合分析。而且，建議心肌蛋白和心肌酶譜同時檢測，因為單一的心肌酶或心肌蛋白有一定的局限性,同時檢測更有助于疾病的診斷、療效觀察、預后以及病情進展的分析。,綜述,60,心臟標志物的評價,心臟標志物升高是心肌梗死嗎？心臟標志物的來源？,61,心臟標志物的評價,壞死的心肌細胞