氣道評估和管理,四川大學華西醫院麻醉科張翔,1,介紹,提供安全有效的通氣是實現滿意麻醉的前提心肺復蘇的先決條件氣道失敗通氣困難氧和不足心跳停止患者死亡,2,上呼吸道的解剖,3,喉和氣管的解剖,4,術前評估,氣道的檢查插管的路徑選擇插管的方法選擇,5,氣道的評估,病史體格檢查其它主要目的在于評估插管的困難程度，在面罩通氣時保持氣道通暢,6,氣道的評估,病史氣道控制的困難程度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥其它的醫學問題牙齒問題,7,氣道的評估,體格檢查囑患者張口張口度3cmMallampati分級牙齒情況牙齒松動、牙齒碎裂、牙齒缺失、假體、補牙上下頜咬合情況門齒過長,8,氣道的評估,Mallampati分級,Class1可見腭弓、軟腭和懸雍垂,Class2可見腭弓和軟腭，但懸雍垂被舌根阻擋,Class3僅能見到軟腭,Class4不能窺見軟腭,9,氣道的評估,體格檢查頸部活動情況能否后仰形成嗅花位寰枕關節伸展度10（正常大約35）下頜下的空間甲頦距6cm下頜下空間的寬松程度身體條件頸短、頸粗,10,氣道的評估,體格檢查其它頸椎X線片（屈曲位、伸展位）頸椎病、類風濕關節炎纖維支氣管鏡檢查耳鼻喉科、聲帶腫瘤,11,面罩通氣,作用供給氧氣和麻醉藥輔助通氣設備面罩塑料、橡膠（紅、綠、黃、粉紅、白）通氣道口咽（紅、黃、綠、黑、白、藍、粉紅）鼻咽（ID6.0-8.5）方法仰頭托頜法,12,口咽和鼻咽通氣道,13,面罩通氣,14,喉罩通氣道,是一種聲門上通氣裝置，可以在聲門口周圍產生密閉效果用途全身麻醉的維持自主呼吸氣道壓不超過15cmH2O的控制通氣在插管困難時保持氣道通暢，并可輔助插管,15,喉罩通氣道,16,喉罩通氣道,17,喉罩通氣道,18,喉罩通氣道,問題和并發癥不能防止誤吸置入困難置入時易造成損傷喉痙攣,19,喉罩通氣道,禁忌癥有胃反流誤吸風險的患者俯臥位手術過程中無法接近通氣道咽部和/或喉部的解剖異常頸椎病變,20,氣管內插管,適應癥保護氣道維持氣道通暢肺膿腫正壓通氣維持充足的肺泡氧和可控的吸入氧流量呼氣末正壓（PEEP）,21,氣管內插管,插管途徑經鼻、經口、氣管切開插管方法麻醉后，直接喉鏡經鼻盲探清醒/麻醉后，纖支鏡引導下，經口/經鼻逆行插管喉罩引導下,22,氣管內插管,導管的選擇普通氣管導管Cuff/NoCuff預塑型氣管導管（異型管）North（經鼻）/South（經口）加強型氣管導管微喉管,23,氣管內插管,24,氣管內插管,氣管導管型號的選擇成年男性經口：ID7.5-8.0經鼻：ID6.5-7.0成年女性經口：ID7.0-7.5經鼻：ID6.5-7.01歲以上小兒經口/經鼻：ID4+年齡/41歲以下小兒經口/經鼻：ID4.0-4.56月以下小兒經口/經鼻：ID3.5-4.0足月新生兒經口/經鼻：ID3.0-3.5早產兒經口/經鼻：ID2.5-3.0,25,氣管內插管,基本設備氣管導管直接喉鏡吸引裝置正壓通氣工具：簡易呼吸球囊、呼吸機、麻醉機其它：潤滑劑、膠布、氧源、導管芯、通氣道、面罩,26,氣管內插管,插管前準備常規監護建立靜脈通道使用6L/min的氧氣進行預氧（流量分鐘通氣量）麻醉藥物、鎮痛藥物和肌肉松弛劑,27,氣管內插管,CormackandLehane分級Class1可窺見聲門的大部Class2僅能窺見聲門的后聯合，看不到聲門，至多僅在輕壓喉頭時窺見勺狀軟骨Class3不能窺見聲門的任何部分，僅能窺見會厭Class4不能窺見喉的任何部分,28,氣管內插管,導管置入深度使黑線恰好位于聲門下男性22-23cm，女性20-22cm避免Cuff位置太接近于聲門，以降低壓迫喉返神經的風險Cuff的充氣量通常為5-7ml壓力不超過25cmH2O使用氧化亞氮時，Cuff壓力會逐漸升高,29,氣管內插管,導管位置的確定直視導管通過聲門正壓手控通氣雙側胸廓運動對稱聽診雙肺呼吸音對稱存在胃部沒有氣過水聲呼氣時導管出現濕化現象感受吸氣壓力不高脈搏氧飽和度正常呼氣末CO2波形正常,30,氣管內插管,環狀軟骨壓迫法環狀軟骨是氣道上唯一一個完整的軟骨環關閉食管上端，防止胃內容物的反流適用于急診飽胃患者、妊娠患者患者意識消失后開始壓迫，直至確定插管成功,31,氣管內插管,發生插管困難時應注意以下幾點尋求幫助，啟動困難氣道處理流程調整患者頭頸位置，使其處于最佳位置保持上呼吸道通暢，使用純氧保證肺泡氧合如果需要，壓迫環狀軟骨,32,氣管內插管,發生插管困難時可以采用以下方法使頭頸處于最佳位置改變喉鏡片長度使用更小號的氣管導管使用導管芯或布吉(Bougie)探條給予喉部向后、向上和向右的壓力(BURP),33,插管失敗的處理,尋求上級醫生幫助尋求外科醫生幫助維持環狀軟骨壓力頭低腳高位必要時吸引咽部面罩給予100%氧氣通氣如果通氣困難，可以調整氣道位置、使用不同型號的通氣道、放松或調整環狀軟骨壓迫、嘗試使用喉罩,34,困難氣道處理流程,35,纖支鏡引導下清醒插管,適應癥頸部活動受限或頸椎不穩張口受限扭曲的上呼吸道解剖上呼