.,食道癌的護理,主講人：楊小令,.,流行病學,我國常見的惡性腫瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。,我國是世界上食管癌高發地區之一，華北地區發病率最高，以河南省占首位。,食管癌死亡率以男性為高，男女之比約為2：1。,發病年齡多在40歲以上。,.,病因學,1.化學病因：亞硝胺。,2.生物性病因：真菌。,3.缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等。,4.缺乏維生素：維生素A、B2、C,5.煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素。,6.食管癌遺傳易感因素。,.,解剖,食管為一管狀結構，在咽部由第六頸椎（C6)平面向下延伸至胃，在第十胸椎（T10)平面穿過膈肌與胃相連。成年人食管的長度由門齒至食管胃連接處約35-40cm。,食管有3個生理性狹窄：第一狹窄是咽與食管相接處，有環咽肌圍繞，是插入內鏡的第一道障礙；第二狹窄位于主動脈和氣管分叉的后方，是食管內異物易存留處；第三狹窄是食管通過膈肌食管裂孔處。,.,食管的解剖分段,頸段:食管入口至胸骨柄上沿。,胸段：胸上段（20%）、胸中段（50%)、胸下段(30%).,腹段,.,病理類型,鱗狀上皮癌：95%,腺癌：源于食管腺體或異位柱狀上皮。,鱗腺癌,腺棘癌：腺癌鱗化。,未分化小細胞癌。,.,轉移,因食管無漿膜層，很容易穿過疏松結締組織直接侵潤相鄰器官。根據部位不同，它所累及的器官也不同。上段食管癌可浸潤支氣管形成食管氣管瘺，也可侵及胸導管、奇靜脈、肺門，少數病例癌組織侵及主動脈弓形成主動脈瘺，導致大出血死亡；下段食管癌可侵及心包、膈肌、賁門及肝臟左葉。主動脈彈力膜與椎體粘膜浸潤有一定抵御作用。一般認為直接擴散在上段癌最多，下段癌最少。,食管的淋巴道轉移較常見，上段食管癌可侵犯食管旁、喉后、頸深和鎖骨上淋巴結，如出現聲嘶，多由于轉移淋巴結壓迫喉返神經。中段食管癌常發生食管旁或肺門淋巴結轉移，也可向上或向下轉移。下段心包旁及腹腔淋巴結，偶可向上轉移至上縱隔或頸部鎖骨上淋巴結，淋巴結呈現淋巴轉移，跳躍轉移現象。,多發生于晚期食管癌患者。常見轉移部位有胃、肝、肺、腎、胸膜、腹膜、腎上腺及胰腺等。,1.食管壁內直接擴散：,2淋巴結轉：,3血行轉移：,.,臨床表現,一、食道癌的早期癥狀1.咽下梗噎感最多見，可自行消失和復發，不影響進食。常在病人情緒波動時發生，故易被誤認為功能性癥狀。2.胸骨后和劍突下疼痛較多見。咽下食物時有胸骨后或劍突下痛，其性質可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。初時呈間歇性，當癌腫侵及附近組織或有穿透時，就可有劇烈而持續的疼痛。疼痛部位常不完全與食管內病變部位一致。疼痛多可被解痙劑暫時緩解。3.食物滯留感和異物感，咽下食物或飲水時，有食物下行緩慢并滯留的感覺，以及胸骨后緊縮感或食物粘附于食管壁等感覺，食畢消失。癥狀發生的部位多與食管內病變部位一致。4.咽喉部干燥和緊縮感，咽下干燥粗糙食物尤為明顯，此癥狀的發生也常與病人的情緒波動有關。5.其他癥狀，少數病人可有胸骨后悶脹不適、疼痛和喛氣等癥狀。,.,臨床表現,二、食道癌的中期癥狀除了食道癌的早期癥狀外，中期食道癌的典型癥狀:進行性吞咽困難.可有吞咽時胸骨后疼痛和吐黏液樣痰。三、食道癌的晚期癥狀1.咽下困難，進行性咽下困難是絕大多數患者就診時的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現。因為食管壁富有彈性和擴張能力，只有當約2/3的食管周徑被癌腫浸潤時，才出現咽下困難。因此，在上述早期癥狀出現后，在數月內病情逐漸加重，由不能咽下固體食物發展至液體食物亦不能咽下。如癌腫伴有食管壁炎癥、水腫、痙攣等，可加重咽下困難。阻塞感的位置往往符合癌腫部位。2.食物反流，常在咽下困難加重時出現，反流量不大，內含食物與粘液，也可含血液與膿液。3.其他癥狀，當癌腫壓迫喉返神經可致聲音嘶啞；侵犯膈神經可引起呃逆或膈神經麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現氣急和干咳；侵蝕主動脈則可產生致命性出血。并發食管-氣管或食管-支氣管瘺或癌腫位于食管上段時，吞咽液體時常可產生頸交感神經麻痹征群。,.,臨床表現,四、體征早期體征缺如。晚期可出現打呃、吞咽困難。并且由于患者進食困難可導致營養不良而出現消瘦、貧血、失水或惡病質等體征。當癌腫轉移時，可觸及腫大而堅硬的淺表淋巴結，或腫大而有結節的肝臟。還可出現黃疸、腹水等。其他少見的體征尚有皮膚、腹白線處結節，腹股溝淋巴結腫大。,.,診斷,（一）X線鋇餐檢查（二）纖維食管胃鏡檢查可直接觀察癌腫的形態，并可在直視下作活組織病理學檢查，以確定診斷。（三）食管粘膜脫落細胞學檢查陽性率可達90%以上，常以發現一些早期病倒，為食管癌大規模普查的重要方法。（四）食管CT掃描檢查CT掃描可以清晰顯示食管與鄰近縱隔器官的關系。正常食管與鄰近器官分界清楚，食管壁厚度不超過5mm，如食管壁厚度增加，與周圍器官分界模糊，則表示食管病變存在。（五）其他檢查方法應用甲苯胺藍或碘體內染色內鏡檢查法對食管癌的早期診斷有一定的價值。此法具有簡便易行，定位和確定癌腫范圍準確等優點。,.,治療,食管癌早期的治療應該是應該采用手術、放化療、中醫藥治療相結合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫保守治療。一、手術治療1.大型手術治療:外科手術是治療早期食管癌的首選方法。手術的禁忌癥為：臨床x線等檢查證實食管病變廣泛并累及鄰近器官，如氣管、肺、縱隔、主動脈等。有嚴重心肺或肝腎功能不全或惡病質不能耐受手術者。2.小型手術治療：一般臨床建議晚期患者（幾乎不能下咽的患者）進行放支架，這是一個小型手術，把一個很小的支架放入病灶部位，撐開，擴充食管（ps：瞬間撐開會很疼），以達到能讓病人可以進食，不過這個只能短期的延續生命，適合已經不能做手術切除的患者，如果家里經濟條件允許，這種方法能延長一定的生命期。二、放射治療食管癌放射治療的適應癥較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠處轉移，明顯惡液質，嚴重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治療。三、化學治療,.,護理,一、術前護理1.心理護理病人有進行性吞咽困難，日益消瘦，對手術的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時對手術存在著一定程度的恐懼心理。因此，應針對病人的心理狀態進行解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護患關系，使病人認識到手術是徹底的治療方法，使其樂于接受手術。2.加強營養尚能進食者，應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食。不能進食者，應靜脈補充水分、電解質及熱量。低蛋白血癥的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。3.胃腸道準備注意口腔衛生；術前安置胃管和十二指腸滴液管；術前禁食，有食物潴留者，術前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術后感染和吻合口瘺的發生率；擬行結腸代食管者，術前須按結腸手術準備護理，按大腸癌術前準備。4.術前練習教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。,.,護理,二、術后護理1.按全麻術后常規護理，麻醉清醒后半小時血壓平穩行半臥位。2.了解術中情況及術后注意事項，準確無誤的連接心電監護儀，密切監測生命體征的變化并記錄，如有異常及時通知醫生。3.保持呼吸道通暢，給予持續吸氧2-4升/分，密觀呼吸頻率和節律，呼吸音，有無缺氧，術后第一日1-2小時鼓勵深呼吸、咳嗽、吹氣球，促進肺膨脹，第二日開始協助翻身拍背，指導有效咳痰的方法，痰液粘稠不易咳出者，遵醫囑給予霧化吸入每日2-4次。4.妥善固定胃管，保持其通暢，防止松動、脫出，觀察胃液的顏色、性質及量的變化，口腔護理每日2-4次。5.妥善固定胸腔閉式引流管并保持其通暢，觀察引流液的顏色、性質及量的變化和胸引管液面的波動幅度。（引流液呈鮮紅色且量多，患者煩躁不安，脈搏增快，血壓下降應考慮活動性出血，必要時需二次開胸手術）。,.,護理,6.保持尿管通暢，觀察尿液的顏色、性質及量的變化。7.飲食護理：術后禁食；持續胃腸減壓，腸功能恢復后，拔胃管，進食順序：清流-流食-半流-普食，進食原則：少食多餐、細嚼慢咽，進食后半坐位、防反流。8.指導患者床上四肢活動、勤翻身，防止壓瘡、腸粘連、下肢深靜脈血栓的形成。9.嚴密觀察切口滲出情況，保持局部清潔，密切注意有無切口感染、裂開及吻合口瘺的征象。10做好基礎護理及心理護理。,.,健康指導,1心理指導，保持愉快，適應社會2飲食指導少量多餐，由稀至干，漸加食量3體位指導半坐臥，防反流4保持口腔衛生5適當活動，注意休息6定期復查,.,預防,預防對策：1。不吃發霉變質食物；2.不吃過熱、過燙食物，喝茶、喝粥以50以下為好；防止水源污染、改善水質；3.不吸煙、不飲烈性酒；4.補充人體所需的微量元素；5.多吃蔬菜水果，增加對維生素C的攝入。6.易感人群監視，普及防癌知識，提高防癌意識。,.,預防,食管癌與飲食1、吃肉不要過多，因肉中脂肪含量高，可以多吃些魚、蝦以滿足機體對蛋白質的需求。2、咸菜、咸肉等食物中含有致癌物質亞硝酸鹽，應少吃。3、發霉的米、面、花生等食物中含有致癌的黃曲霉素，一旦發現，應棄之不吃。4、做米飯、煮粥之前要把米淘洗干凈，以減少霉變對身體的損害。5、經常煎炸食物會加大廚房的