如何讓百姓病有所醫 如何讓百姓病有所醫2013-06-21 10:05:02分類：未分類理想的醫療體制要滿足以下要求：政府通過確定籌資方式和籌資水平保障基本公平，醫療服務供給體制追求微觀效率，通過醫保經辦體制和醫保付費方式來實現宏觀效率。中國目前所存在的“看病難、看病貴”現象，問題首先集中體現在醫療服務供給體制上，所以本文先討論醫療服務供給體制改革，醫保體制的問題以后再撰文討論。 簡言之，要根本性緩解“看病難、看病貴”問題以及當前醫療體制存在的其他問題如醫患沖突問題，需要建立競爭性的分級診療體系，這一體系至少包括兩個方面的內容：以全科醫生診所為主體的競爭性社區守門人制度，主要承擔初級診療和大部分公共衛生服務職能；競爭性的醫院服務體系，主要承擔住院服務、疑難雜癥診治和醫院教學科研職能。 一、如何才能建立社區守門人制度 建立以全科醫生為社區守門人的分級診療體制，是新醫改的目標之一，也是醫改能夠切實取得成效的關鍵。分級診療體制的好外至少有三個方面：首先是社區首診可以滿足絕大多數診療需求，極大地方便了患者；其次是競爭性全科醫生與居民簽約形成長期關系，有助于形成良好的醫患關系；再次是按人頭付費模式給予了全科醫生強烈的控制醫療費用激勵，競爭又要求他們在控費和保證服務質量之間取得平衡。 不過，需要注意的是，分級診療體制有效發揮作用是有前提條件的。首先是全科醫生要有收入分配自主權，以使得通過控制醫療成本和提高服務質量形成的結余能夠分配到醫生個人手中。其次是全科醫生要有用人自主權，以通過優化人員配置來提高服務能力和服務質量，同時控制人力成本。這兩點按照經濟學的術語來講，就是醫生要擁有醫療機構的剩余控制權和剩余索取權。要達到這些要求，需要全科醫生擁有診所的所有權。 與此相對應的一個問題是，如果社區醫療機構以公立為主體，可能形成有效的競爭機制嗎？回答很肯定，不可能。 原因在于，政府不可能在社區建立足夠多從而能夠充分競爭的公立社區醫療機構。另外，競爭意味著優勝劣汰，我們很少見到，也很難想象公立機構因為競爭失敗而關門倒閉。沒有競爭壓力，也就沒有了提高服務水平、改進醫療質量的動力，如果沒有服務水平和醫療質量，怎能引吸居民接受社區首診？ 顯然，只有社區有了好醫生，居民才會愿意“首診在社區，小病在社區”。是否是小病，需要由高水平的醫生來判斷。大醫生說是小病患者才會相信是小病，小醫生說是小病誰會相信？所以基層醫療服務體系改革的關鍵是如何吸引好大夫到社區。因此，欲真正建立分級診療體制，形成首診在社區的制度，必須建立以醫生自由執業為基礎的、以私營診所為主體的競爭性社區醫療服務體系。 結合目前公立社區醫療機構占主導的現實，建立“社區守門人”制度可采用如下改革路徑：首先，通過恢復醫生自由執業制度，以及醫保門診付費方式和財政購買公衛服務方式的設計,吸引優秀醫生去社區舉辦個體或合伙制診所。同時，鼓勵醫生承包改制現有公立社區衛生服務中心，使其成為醫生個人執業或合伙執業的民營社區醫療機構；其次，將目前直接投給社區醫療機構的財政資金盡快轉為對城鎮居民醫療保險和新農合的補貼，以盡快建立門診統籌制度，為社區首診按人頭付費奠定基礎；再次，對社區醫療機構逐漸實施按人頭付費制度，全科醫生按照注冊人頭獲得醫保支付和公衛補貼，完成基本醫療服務和公衛服務包要求的服務內容；最后，允許參保人自由選擇任何一家診所作為首診機構，社區居民自愿選擇全科醫生。 只有通過以上改革，建立起以醫生獨立執業診所為主體的競爭性“社區守門人”制度，城鄉居民看病難問題才能得以根本性解決，也才能有效控制醫療費用的過快增長，保障醫保資金的合理利用，有效緩解城鄉居民看病貴問題。 二、民營醫院發展是關鍵 醫院市場改革，包括兩個方面的內容，公立醫院改革和民營醫院發展。其中的關鍵是民營醫院的發展。 首先明確一個認識：絕大多數醫院是公立醫院，政府很難管好。不管是人才選拔、薪酬標準，還是績效考核，都缺乏可參照的標桿。信息不對稱問題太嚴重，政府管理任務太繁重。為了辦好公立醫院，應該大大精簡公立醫院數量。必須建立一個民營醫院占主體、競爭充分的醫療服務供給格局。這意味著一方面要放開社會資本進入，另一方面應該鼓勵大部分公立醫院改制。 因此，在供方體制方面，首要的任務是建立以民營為主體、競爭充分的醫療服務供給市場，形成以醫生自由執業為基礎的高度市場化的醫生人力資源市場。 鼓勵社會資本辦醫是中央政府的既定政策。目前制約民營醫院發展的因素依次為：首先，民營醫院很難招聘到年富力強的優秀醫生，這需要通過取消醫生的事業編制身份和放開醫生自由執業來解決；其次，政府對非營利性醫院毫無理由的偏好。非營利機構的發展和擴大，對法治環境和社會規范的要求很高，中國缺乏非營利機構發展傳統。在今后一段時間內，政府在醫保定點方面不要糾纏于民營醫院是否非營利醫院，醫保定點只應該以質量、安全和費用水平為選擇依據，一家營利性醫院如果醫療質量并不弱于、醫療費用亦不高于非營利性醫院，完全可納入醫保定點；再次，現行政策規定只要成為醫保定點醫院，必須執行現行醫療服務和藥品政府定價。眾所周知，正是現行扭曲的醫療服務和藥品定價導致了公立醫院普遍存在的以藥養醫現象，實在不應該迫使民營醫院也這樣做，可行的辦法是醫保部門應該在民營醫院探索新型的醫保付費方式。 坦率地講，僅靠自身改革，公立醫院改革很難成功。公立醫院改革成功還是要靠民營醫院的發展，當民營醫院達到一定市場規模后，就會對公立醫院形成很大的競爭壓力。公立醫院也就有了改革的壓力，以及改革的標桿。 推動公立醫院改革，政府應該做的工作有以下幾點： 首先，取消國有事業編制制度，可以借鑒國企改革的經驗，采用“老人老辦法，新人新辦法”的過渡方式。改革以后，公立醫院采取全員勞動合同制，不再有事業單位編制一說，新進入的醫務人員和醫院在雙方自由選擇的基礎上自主簽訂勞動合同。 其次，修改執業醫師法，廢除只能在一個地點注冊執業的不合理規定，放開醫生自由執業，擁有執業醫師資格證書的醫生，可以自主選擇執業地點、執業方式。 再次，放開并鼓勵公立醫院進行民營化改制，公立醫院領導層及其員工可以自主選擇維持公立醫院身份、改制為民營非營利性醫院或改制為民營營利性醫院，選擇民營化改制的，改制過程要公開透明，保證各利益相關方充分表達其利益訴求，保障各方合法利益不受損害。選擇維持公立醫院身份的，積極推進法人化改革。 公立醫院改革的關鍵，甚至整個醫改的突破口是放開醫生自由執業。醫生自由執業為優秀大夫進社區開家庭醫生診所提供了條件，受城鄉居民認可的社區家庭醫生診所才能真正發展起來，社區首診制才有可能形成。自由執業為民營醫院獲得優秀醫生提供了條件。在醫生擁有自由執業權的情況下，如果公立醫院不能形成優勝劣汰的用人制度和“多勞多得優績優酬”的收入分配制度，優秀醫生就會大量流失，因此，放開醫生自由執業會倒逼公立醫院改革