,第九章消化系統疾病患兒的護理,目錄,第一節兒童消化系統解剖生理特點第二節口炎患兒的護理第三節腹瀉患兒的護理第四節小兒體液平衡的特點和液體療法,1,2,3,4,4,學習目標,識記復述兒童消化系統解剖生理特點說出鵝口瘡及皰疹性口炎的病原體說出定義：嬰幼兒腹瀉、急性腹瀉、遷延性腹瀉、慢性腹瀉、生理性腹瀉,學習目標,理解比較鵝口瘡及皰疹性口炎臨床特點的異同點說明嬰幼兒腹瀉的病因和發病機制概括輕型腹瀉與重型腹瀉的臨床特點及鑒別要點,運用對不同病原體引起的口炎患兒進行正確護理應用護理程序對腹瀉患兒實施整體護理,學習目標,口腔唾液分泌少，口腔黏膜干燥且薄嫩，易受損而感染。唾液中淀粉酶含量低，故3個月以下兒童不宜喂淀粉類食物。56個月可出現生理性流涎。,第一節小兒消化系統解剖生理特點,食管、胃易發生胃食管反流、溢奶與嘔吐。胃容量：新生兒3060ml，13個月90150ml，1歲時250300ml，5歲時700850ml。胃排空時間：水1.52h，母乳23h，牛奶34h。,一、兒童消化系統解剖生理特點,胃食管反流在89個月時癥狀消失,腸較長且固定差，易致腸套疊、腸扭轉。腸壁薄，有利于消化吸收，也易致毒素吸收引起腹瀉。肝嬰幼兒正常肝臟可在右肋下12cm處觸及解毒功能差，易發生肝腫大和變性。分泌膽汁少，對脂肪的消化和吸收功能較差,一、兒童消化系統解剖生理特點,胰腺淀粉酶低，3個月以前不宜喂淀粉類食物。腸道細菌胎兒消化道內無菌腸道菌群：母乳喂養者以雙岐桿菌為主，人工喂養者以大腸桿菌為主。,一、兒童消化系統解剖生理特點,健康兒童糞便母乳喂養兒糞便：金黃色、糊狀、不臭、呈酸性反應，每日24次。人工喂養兒糞便：淡黃色、較干、有臭味、呈中性或堿性反應，每日12次，易便秘。混合喂養兒糞便：與人工喂養兒相似，但質地軟、顏色黃。添加輔食后接近成人。大便每日一次左右。,一、兒童消化系統解剖生理特點,口炎是指口腔粘膜的炎癥，可由病毒、真菌、細菌等感染引起，亦可因局部受理化刺激而引起。臨床以口腔粘膜破損、疼痛、流涎及發熱為特點。,第二節口炎,二、口炎患兒的護理,口腔黏膜的炎癥,護理評估健康史：1.鵝口瘡又稱雪口病：病原體為白色念珠菌皰疹性口炎：病原體為單純皰疹病毒潰瘍性口炎：病原體為細菌（鏈球菌、葡萄球菌）,二、口炎患兒的護理,護理評估臨床表現：鵝口瘡：特征：口腔黏膜表面出現白色或灰白色乳凝塊狀物。部位：頰黏膜、舌、齒齦、上顎及咽部。性質：不易拭去，若強行擦拭，局部潮紅、可有溢血。一般無全身癥狀，不影響食欲。,二、口炎患兒的護理,鵝口瘡（thrush，oralcandidiasis）,【護理評估nursingassessment】,鵝口瘡(thrush),護理評估臨床表現：皰疹性口炎：特征：發熱皰疹潰瘍。部位：口腔黏膜任何部位，多見于齒齦、舌、頰黏膜及唇內。癥狀：局部疼痛、流涎、拒食。,二、口炎患兒的護理,皰疹性口炎（herpeticstomatitis）,【護理評估nursingassessment】,皰疹性口腔炎（herpeticstomatitis）,護理評估臨床表現：潰瘍性口炎：特征：充血水腫、糜爛或潰瘍。部位：舌、唇內、頰黏膜等處。癥狀：局部疼痛、流涎、拒食、高熱,二、口炎患兒的護理,潰瘍性口炎（ulcerativestomatitis）,【護理評估nursingassessment】,潰瘍性口炎（ulcerativestomatitis）,必要時對口腔黏膜滲出物進行涂片檢查，結合血常規做出病原學診斷。,輔助檢查,【護理評估nursingassessment】,治療要點,清潔口腔局部涂藥對癥處理繼發細菌感染時可用抗生素,【護理評估nursingassessment】,常見護理診斷/問題口腔黏膜改變與口腔感染有關疼痛與口腔黏膜炎癥有關體溫過高與口腔感染有關營養失調：低于機體需要量與拒食有關知識缺乏缺乏本病的預防及護理知識,二、口炎患兒的護理,護理措施（一）促進口腔黏膜愈合口腔護理：鵝口瘡患兒用2%碳酸氫鈉溶液，潰瘍性性口炎用3%過氧化氫溶液清潔口腔后涂藥。進食后漱口，多飲水，保持口腔黏膜濕潤和清潔。,二、口炎患兒的護理,護理措施（一）促進口腔黏膜愈合：正確涂藥：堵涂閉。涂藥后不可馬上漱口、飲水、進食。鵝口瘡患兒：制霉菌素皰疹性口炎患兒：錫類散，2.5%5%的金霉素魚肝油潰瘍性口炎患兒：5%的金霉素魚肝油,二、口炎患兒的護理,護理措施飲食護理高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質食物，宜微溫或涼、不宜熱，宜甜、不宜咸，避免酸辣等刺激性食物。為了減少進食時疼痛，可在進食前用2%利多卡因涂局部。對不能進食者，可靜脈補充或給予腸道外營養。,二、口炎患兒的護理,護理措施發熱護理健康教育教育孩子養成良好的衛生習慣；避免用力或粗暴擦傷口腔黏膜；培養良好的飲食習慣（均衡飲食）；食具專用，應煮沸消毒或高壓滅菌消毒。,二、口炎患兒的護理,第三節小兒腹瀉,小兒腹瀉或稱腹瀉病，是由多病原、多因素引起的以大便次數增多和性狀改變為特點的消化道綜合征，嚴重者可引起水、電解質及酸堿平衡紊亂。嬰幼兒期常見病，多在2歲以下，1歲以內約占一半。重點防治“四病”之一。“四病”是指缺鐵性貧血、維生素D缺乏性佝僂病、肺炎、腹瀉,一.病因,易感因素,感染因素,非感染因素,三、腹瀉患兒的護理,病因,-易感因素,-感染因素,腸道內感染主要病原是：病毒、細菌、真菌、寄生蟲。病毒感染（80%以上）輪狀病毒（rotavirus）、埃可病毒、柯薩奇病毒、NorwalkV等。病毒腹瀉常發生在秋冬季節。,三、腹瀉患兒的護理,病因,輪狀病毒,-感染因素,腸道內感染細菌感染夏季多見致腹瀉大腸桿菌（5組）：a.致病性大腸桿菌b.產毒性大腸桿菌c.侵襲性大腸桿菌d.出血性大腸桿菌e.黏附集聚性大腸桿菌空腸彎曲菌耶爾森氏菌其他：變形桿菌、金黃色葡萄球菌等,三、腹瀉患兒的護理,腸道內感染真菌：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌寄生蟲：藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲,腸道外感染中耳炎、上呼吸道感染、肺炎等,三、腹瀉患兒的護理,-感染因素,喂養不當,過敏性腹瀉,原發性或繼發性雙糖酶缺乏,氣候因素,飲食因素,過冷-腸蠕動增強過熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。,-非感染因素,三、腹瀉患兒的護理,病因,發病機制,包括4種類型：滲透型腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質分泌型腸腔內電解質分泌過多滲出型炎癥所致的液體大量滲出腸道功能異常腸道運動功能異常,三、腹瀉患兒的護理,非感染性腹瀉,發酵腐敗,腸腔內滲透壓增高,臨床上多為糊狀便、稀便或蛋花湯樣便，伴酸臭味。,食物質、量不當,細菌上移并繁殖,分解食物,有機酸（乳酸、乙酸）,胺類,腸蠕動增加,腹瀉、脫水、電解質紊亂、中毒癥狀,三、腹瀉患兒的護理,發病機制,內源性感染,肝解毒功能不全,毒素進入血循環,臨床表現-分類：,按病程分：急性：2周遷延性：2周至2個月慢性：2個月按病情分：輕：僅有便次數增多、大便10次/天。大便性狀改變，無脫水及水電解質改變或全身癥狀。重：腹瀉大便次數10次/天，黃色水樣便或蛋花樣便，同時伴有脫水和電解質改變和/或全身感染中毒癥狀。,三、腹瀉患兒的護理,腹瀉共同的臨床表現,輕型腹瀉多為飲食因素或腸道外感染引起。胃腸道癥狀：腹瀉，大便10次日，量少，呈黃色或黃綠色稀水校園，酸味，大便鏡檢大量脂肪球。無明顯脫水及全身中毒癥狀。,三、腹瀉患兒的護理,臨床表現,腹瀉共同的臨床表現,重型腹瀉多由腸道內感染所致。全身中毒癥狀明顯。胃腸道癥狀重：腹瀉，大便10次/日數十次，量多，大便蛋花湯樣、水樣，可有少許黏液或血便，嘔吐、腹脹、腹痛。水、電解質、酸堿平衡紊亂：脫水、代謝性酸中毒、低鉀、低鈣、低鎂、低磷等。,三、腹瀉患兒的護理,臨床表現,水、電解質和酸堿平衡紊亂,一水代謝紊亂（一）脫水（Dehydration）定義指體液總量尤其細胞外液量的減少。1、脫水程度根據病后累積的體液丟失量可將脫水分為輕、中、重度。評估方法是根據前囟、眼窩、皮膚彈性、循環和尿量等變化。,體重下降,尿量,皮膚彈性,前囟、眼眶、淚,精神狀態,末梢循環,皮膚粘膜,不同程度脫水的臨床表現,兒科學Pediatrics,腹瀉患兒，一般情況好，皮膚彈性尚好,脫水程度和臨床表現,脫水程度和臨床表現,皮膚彈性稍差,腹瀉患兒,尿量稍差,精神稍差,前囟稍凹,脫水程度和臨床表現,腹瀉患兒,精神較差,口腔粘膜干燥,眼眶凹陷,尿量明顯減少,脫水程度和臨床表現,兒科學Pediatrics,腹瀉患兒,精神萎靡,眼眶極凹陷,口腔粘膜極干,4月齡男孩患腹瀉，呈嚴重脫水狀態：急性重病容，眼神空虛，皮膚捏起后不會復原,4月齡男孩患腹瀉，呈嚴重脫水狀態；粘膜極度干燥，舌苔痂皮樣,脫水程度判定標準,皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟、眼窩凹陷程度末梢循環（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）,水、電解質和酸堿平衡紊亂,一水代謝紊亂2、脫水性質指體液滲透壓的改變。根據血鈉的含量將脫水又分為等滲、低滲、高滲三種。,血漿滲透壓血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓（電解質）（白蛋白）,陽離子:Na+142(mmol)K+5Ca+2.5Mg+1.5,陰離子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有機陰離子19.5,151mmol/L,151mmol/L,血漿滲透壓范圍：280320mOsm/L,不同性質脫水,正常,血,間質,細胞,血,血,間質,間質,細胞,細胞,缺水、電解質,若用水治療,血漿間質細胞液等滲,細胞外液低滲,水,(缺Na缺水),Isotonic,指患兒現存體液滲透壓的改變等滲脫水（Isotonicdehydration）水與電解質等比例損失血鈉：130150mmol/L主要是細胞外液丟失此類型脫水臨床最多見,脫水性質,不同性質脫水,正常,血,間質,細胞,血,血,間質,間質,細胞,細胞,缺電解質,若用水治療,血漿低滲間質細胞液高滲,Hypotonic,細胞膨脹,細胞外液仍低滲,更多的水進入細胞,細胞更膨脹,水,(缺Na+缺水),低滲脫水（hypotonicdehydration）失鈉失水血鈉130mmol/L細胞外細胞內滲透壓低腦細胞水腫易休克，腦細胞水腫出現神經系統癥狀多見于營養不良兒伴腹瀉,不同性質脫水,正常,血,間質,細胞,血,血,間質,間質,細胞,細胞,缺水,用生理鹽水治療,血漿高滲,水從間質區和細胞區進入血漿,Hypertonic,胞內脫水,細胞外液滲壓,更多的水進入細胞外液,細胞內液脫水不明顯,生理鹽水,(缺水缺Na+),兒科學Pediatrics,高滲性脫水（hypertonicdehydration）失水失Na血清鈉150mmol/L外內水滲透壓高,口干、煩渴、激惹、出現神經系統癥狀。,腦細胞脫水,不同性質脫水的臨床表現,二、電解質紊亂,腹瀉時易并發的電解質紊亂低鈉、高鈉血癥低鉀血癥低鈣血癥低鎂血癥,二、電解質紊亂,鉀代謝異常低鉀血癥血清鉀低于3.5mmol/L。原因鉀攝入量不足消化道失鉀過多經腎排鉀過多鉀在細胞內外分布異常,臨床表現,神經肌肉系統軟弱無力、腱反射減弱胃腸道系統惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱、麻痹性腸梗阻心血管系統心音低鈍、心律紊亂、血壓下降、心電圖異常腎臟尿濃縮功能差、尿量多、低鉀性堿中毒,低鈣、低鎂血癥血清鈣低于2.24mmol/L血清鎂低于0.75mmol/L,低血鈣和低血鎂,原因：進食少、吸收不良、大便丟失表現：脫水、酸中毒時血液濃縮和離子鈣增加，可無癥狀，當糾正后出現抽搐,酸堿平衡及調節,肺：排出或積存CO2（呼吸性）腎：排酸保鈉（代謝性）緩沖系統：NaHCO3/H2CO3=20:1Na2HPO4/NaH2PO4血漿蛋白緩沖系統H2O+CO2H2CO3H+HCO3-代償調節有一定限度,酸堿平衡指標,血氣分析：（正常值）PH：7.4(7.357.45)PaCO2：40(3445)mmHg（呼吸性）SB：24(2227)mmol/L（代謝性）BE：-3+3mmol/L（代謝性）CO2CP:22(1827)mmol/L,酸堿平衡紊亂,呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒（代償性、失代償性）,兒科學Pediatrics,代謝性酸中毒,原因:1.大量堿性物質丟失2.進食少腸吸收不良脂肪分解、酮體3.失水血液稠、血流緩慢，組織缺氧,乳酸堆積4.腎血流量不足尿量，酸性代謝,臨床:神萎，面色蒼灰、蒼白、嗜睡，口唇櫻紅，呼吸深快，爛蘋果味，新生兒及嬰幼兒臨床表現不典型,實驗室檢查:pH,標準重碳酸鹽(SB),CO2-CP,代謝性酸中毒,分度：HCO3-輕度：1813mmol/L中度：139mmol/L重度：9mmol/L,腹瀉患兒口唇櫻桃紅色嘔吐呼吸深大,幾種常見類型腸炎的臨床特點,輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）秋冬季發病；6個月2歲多見；起病急，伴發熱和上呼吸道癥狀，中毒癥狀較輕；病初即出現嘔吐，先吐后瀉；大便為水樣或蛋花湯樣，無腥臭味，次數多、量多、水多（三多）；多為自限性疾病，病程38天。,三、腹瀉患兒的護理,臨床表現,幾種常見類型腸炎的臨床特點,大腸桿菌腸炎夏季發病；新生兒室、托兒所；致病性和產毒性：大便呈蛋花樣常伴嘔吐侵襲性：粘液樣膿血便，腹痛和里急后重出血性：黃色水樣便后為血水樣便，有特殊臭味,三、腹瀉患兒的護理,臨床表現,抗生素誘發的腸炎金黃色葡萄球菌腸炎多繼發于用大量抗生素后，與菌群失調有關。中毒癥狀重、發熱、休克、電解質紊亂。大便暗綠色，量多，帶黏液，少數為血便。鏡檢大量膿細胞。,幾種常見類型腸炎的臨床特點,三、腹瀉患兒的護理,臨床表現,抗生素誘發的腸炎真菌性腸炎多發生在體弱、長期用廣譜抗生素、激素兒童。常伴發其他部位真菌感染。大便稀爛、泡沫較多、有黏液、豆腐渣樣。鏡檢有真菌孢子和菌絲。,幾種常見類型腸炎的臨床特點,三、腹瀉患兒的護理,臨床表現,病因復雜，感染，食物過敏，酶缺陷先天畸形以人工喂養兒和營養不良嬰幼多見遷延不愈，病情反復大便次數和性質不穩定,三、腹瀉患兒的護理,臨床表現,遷延性腹瀉和慢性腹瀉,多見于6個月的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹；生后不久即出現腹瀉，但除大便次數增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發育；添加轉換期食物后，大便即逐漸轉為正常。近年研究發現可能為乳糖不耐受的一種特殊類型。,生理性腹瀉,三、腹瀉患兒的護理,臨床表現,心理社會狀況初期家長不引起重視后期焦慮和緊張,三、腹瀉患兒的護理,輔助檢查大便常規：大便性狀如外觀、顏色、黏液膿血等；大便鏡檢有無脂肪球、白細胞、紅細胞等。病原學檢查：大便培養、大便鏡檢、病毒分離等檢查。血液生化：血鈉、血鉀、碳酸氫鹽測定。,三、腹瀉患兒的護理,治療原則調整飲食，預防和糾正脫水，合理用藥，預防并發癥的發生。,（一）飲食調整（二）液體療法（三）合理用藥（四）預防并發癥,三、腹瀉患兒的護理,體液不足與腹瀉、嘔吐致體液丟失過多和攝入不足有關。體溫過高與腸道感染有關。有皮膚完整性受損的危險與大便刺激臀部皮膚有關。潛在并發癥水、電解質及酸堿平衡紊亂。知識缺乏家長缺乏喂養知識及相關的護理知識。,四、嬰幼兒腹瀉,常見護理診斷/問題,調整飲食：繼續喂養，但必須調整和限制飲食。停喂不消化和脂肪類食物，母乳喂養者可限制哺乳次數，縮短每次哺乳時間，暫停換乳期食物添加；人工喂養兒可喂米湯、酸奶、脫脂奶等。嘔吐嚴重者，可暫時禁食46小時（不禁水），待好轉后繼續喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，不宜用蔗糖，并暫停乳類喂養，改用酸奶、豆漿等。,四、嬰幼兒腹瀉,護理措施,維持水、電解質及酸堿平衡控制感染：選用針對病原菌的抗生素以控制感染，嚴格執行消毒隔離，感染性腹瀉與非感染性腹瀉患兒分室居住，護理患兒前后認真洗手，腹瀉患兒用過的尿布、便盆分類消毒，以防交叉感染。發熱護理,四、嬰幼兒腹瀉,護理措施,維持皮膚完整性（尿布皮炎的護理）選用吸水性強的、柔軟布質或紙質尿布，避免使用不透氣塑料布或橡皮布；尿布濕了及時更換，每次便后用溫水清洗臀部并擦干，以保持皮膚清潔、干燥；局部皮膚發紅處涂以5%鞣酸軟膏或40%氧化鋅油并按摩片刻，促進局部血液循環；也可采用暴露法，臀下僅墊尿布，不加包扎，使臀部皮膚暴露于空氣中或陽光下；局部皮膚潰瘍可用燈光照射，每次照射2030分鐘，每日12次，使局部皮膚蒸發干燥。,四、嬰幼兒腹瀉,護理措施,嚴密觀察病情監測生命體征：如神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓等。觀察大便情況：觀察并記錄大便次數、顏色、性狀、量，做好動態比較，為輸液方案和治療提供可靠依據。觀察全身中毒癥狀：如發熱、煩躁、嗜睡、倦怠等。觀察水、電解質和酸堿平衡紊亂癥狀：如代謝性酸中毒表現、低血鉀表現、脫水情況及其程度。,四、嬰幼兒腹瀉,護理措施,健康教育宣傳母乳喂養的優點，指導合理喂養，避免在夏季斷奶。按時逐步添加換乳期食物，防止過食、偏食及飲食結構突然變動。注意飲食衛生，食物新鮮，食具定時消毒。飯前便后洗手，勤剪指甲，培養良好衛生習慣。加強體格鍛煉，適當戶外活動。注意氣候變化，防止受涼或過熱。避免長期濫用廣譜抗生素。,四、嬰幼兒腹瀉,護理措施,一、名詞解釋1、口炎2、潰瘍性口炎3、皰疹性口炎4、鵝口瘡5、小兒腹瀉二、小兒腹瀉脫水的分度三、不同性質脫水的表現,課后作業,（一）體液總量及分布特點年齡越小，體液總量、間質液所占比例越大,第三節小兒液體療法,一、小兒體液平衡的特點,（二）水的攝入與排出特點年齡越小，水的交換率越高，不顯性失水越多。,第五節小兒液體療法,一、小兒體液平衡的特點,黃色為每日出入水量,（三）體液調節特點年齡越小，腎臟調節能力越差,第五節小兒液體療法,一、小兒體液平衡的特點,非電解質溶液,5和10的葡萄糖溶液（無張力）,電解質溶液,0.9氯化鈉溶液等張,復方氯化鈉溶液等張,1.4碳酸氫鈉溶液等張,10或15氯化鉀溶液高張,1.87乳酸鈉溶液等張,二、常用液體種類、成分及配制,第五節小兒液體療法,口服補液鹽（ORS液）2/3張含鈉液,4:3:2液2/3張含鈉液,混合液溶液,1:4液1/5張含鈉液,2:3:1液1/2張含鈉液,1:1液1/2張含鈉液,2:1液等張含鈉液,維持液1/31/4張,二、常用液體種類、成分及配制,第五節小兒液體療法,目的糾正脫水、電解質和酸堿平衡紊亂恢復機體的生理功能即補其所失、供其所需、糾其所偏,三、液體療法,第五節小兒液體療法,三定：定量、定性、定速三補：見酸補堿見尿補鉀防