快速心律失常的藥物治療,心律失常治療的目的,延長病人的生存時間提高病人的生活質(zhì)量,抗心律失常藥物的分類,I類延遲快速Na+通道Ia抑制0相除極速度,減慢傳導,延長復極作用明顯，延長動作電位時程Ib輕度抑制0相除極速度,縮短動作電位時程Ic明顯抑制0相除極速度,不影響動作電位時程II類抑制交感神經(jīng)(阻斷作用)III類延長復極時間(復極延長作用)IV類鈣拮抗劑(鈣拮抗作用),Ia類廣譜抗心律失常藥物室上性快速心律失常房顫的藥物復律陣發(fā)性房顫的預防發(fā)作延長房室旁路前向不應(yīng)期,Ib類窄譜抗心律失常藥物室性心律失常(室早、室速)縮短房室旁路前向不應(yīng)期Ic類臨床應(yīng)用廣泛房早、陣發(fā)性室上速、房顫室早、室速延長房室旁路不應(yīng)期,阻滯劑終止室上速室性心律失常先天性長QT綜合征MI后頻發(fā)室早、非持續(xù)性室速二尖瓣脫垂合并室性心律失常運動誘發(fā)右室流出道室速心臟正常良性室早,III類藥物,胺碘酮索他洛爾房顫的復律和預防陣發(fā)性房顫復發(fā)器質(zhì)性心臟病合并單形性持續(xù)性室速、室顫肥厚性心肌病合并心律失常預激房顫注意毒副作用溴芐胺惡性室性心律失常,鈣拮抗劑,維拉帕米地爾硫卓室上速(AVNRTAVRT)控制房顫心室率(無房室旁路前傳)左室特發(fā)性室速Q(mào)T正常短聯(lián)律間期RonT室早起始的多形性室速部分流出道室速心臟外科手術(shù)中難治性嚴重室性心律失常禁忌癥器質(zhì)性心臟病的室速旁路參與的室速,洋地黃類藥物,終止室上速減慢房性心律失常的心室率禁忌癥預激房顫,抗心律失常藥物的毒副作用,致(促)心律失常作用負性變力性作用臟器毒副作用其他毒副作用,抗心律失常藥物的適應(yīng)癥,心律失常導致與心律失常直接相關(guān)的臨床癥狀影響病人生活質(zhì)量、工作能力心律失常存在直接或潛在導致或增加猝死風險,胺碘酮臟器毒副作用,肺間質(zhì)纖維化(2-7%)甲狀腺功能異常(4-6%)角膜碘沉著皮膚損害肝腎損害(5%),心肌梗塞后心律失常治療,抗室早藥物II類IV類抗室顫藥物II類III類,室上速的藥物,終止心動過速發(fā)作臨時靜脈用藥預防心動過速發(fā)作長期口服藥物,房室結(jié)雙徑路,房室結(jié)慢徑快徑/房室旁路快、慢徑/房室旁路腺苷(ATP)IA類IC類(心律平)洋地黃類IB類III類阻斷劑鈣拮抗劑,藥物用法,洋地黃類西地蘭0.4mg稀釋20ml液體5分鐘左右靜推30-45分鐘心動過速可追加0.2mg或換用其它藥,藥物用法,預防室上速復發(fā)阻滯劑25-50mg+洋地黃0.125-0.25mgQd維拉帕米40-80mgTid普羅帕酮150-200mgTid,藥物用法,ATP10mg1-2秒靜推20mg1-2秒靜推起效時間30秒內(nèi)半衰期2-10秒禁忌癥SSSIIIIIAVB支氣管哮喘,藥物用法,維拉帕米5mg稀釋10-20ml液體3-5分鐘靜推隔10-15分重復一般可用3次(15mg),藥物用法,心律平1-2mg/Kg體重70-105mg原液7-10分鐘靜推也可35mg分三次靜推每次間隔15分鐘一般可用105-140mg,藥物用法,硫氮卓酮10mg稀釋10-20ml液體3-5分鐘靜推隔10-15分重復或10mg/h維持,CAST試驗,MI后存在頻發(fā)復雜性室早或非持續(xù)性室速者氟卡尼恩卡尼使室早減少,卻使猝死總死亡率增加猝死率安慰劑1.2%治療組4.5%總死亡率安慰劑3.0%治療組7.7%莫雷西嗪結(jié)果與上相似利多卡因常規(guī)預防性使用可減少非致命性室顫的發(fā)生,但明顯增加致命性室顫和總死亡率抗心律失常藥物的致(促)心律失常作用機制延長復極,增大QT間期離散度早期后除極,室性心律失常,良性室性心律失常有預后意義的室性心律失常惡性或致命性室性心律失常,良性室性心律失常,臨床上無器質(zhì)性心臟病良性早搏病人預后良好治療目的為減緩癥狀必要時可使用不良反應(yīng)小的藥物(阻斷劑美西律莫蕾西嗪心律平等)注意隨訪,有時為心臟病早期表現(xiàn),有預后意義的室性心律失常,發(fā)生在有明確器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上表現(xiàn)為室早、短陣非持續(xù)性室速可能有獨立的預后意義癥狀可能為心律失常或器質(zhì)性心臟病治療目的主要針對預后的改善注意病因、誘因的尋找和糾正,惡性或致命性室性心律失常,無梗塞證據(jù)的院外猝死復蘇存活者梗塞或擴張性心肌病合并單形性持續(xù)性室速特發(fā)性室速治療為埋藏式心臟自動轉(zhuǎn)復除顫器藥物氨碘酮300-400mg/日,抗凝治療,血栓發(fā)生率AFA/A阿司匹林75mg5.5%華法令3mg2.0%SPAF阿司匹林325mg3.6%安慰劑6.3%華法令2.3%安慰劑7.4%SPAFII華法令1.9%阿司匹林2.7%,房顫的藥物治療,房顫的復律和復發(fā)預防房顫的心室率控制血栓栓塞并發(fā)癥的預防,控制心室率,洋地黃用于左室功能不全者鈣拮抗劑用于肺源性CABG后MI后阻斷劑不宜用于支氣管哮喘心功不全者,房顫的復律,DC復律150-300J藥物復律I類奎尼丁心律平III類胺碘酮,血栓栓塞,房顫腦卒中發(fā)生率5%/年危險因素左房增大高血壓作心功能不全高齡栓塞史,房顫的復律,房顫持續(xù)時間48小時復律前抗凝3周，復律后抗凝4周TEE(食管內(nèi)超聲)排除血栓,房顫復發(fā)的預防,奎尼丁維持竇律25-50%/年死亡率1%雙異丙吡胺1%氟卡尼1%心律平1%胺碘酮53-83%/年0.4%,各種藥物轉(zhuǎn)復室上速,總轉(zhuǎn)復率平均起效時間副作用心律平92.9-97%7分鐘10%ATP80-90%2.5-40秒89%異搏定70-89%8.4分鐘10%西地蘭87.5%41.8分鐘0.4:美西律,阻滯劑,Ic類藥,Sotalolo等EF0.4:美西律，胺碘酮,QT延長,QT正常,無器質(zhì)性心臟病,無器質(zhì)性心臟病,室性,早搏,危及生命的室性心律失常治療方案,(1)單形性室速利多卡因,電復律,胺碘酮iv無效電復律,復發(fā),特發(fā)性室速心律平iv,無效電復律,復發(fā),無效,多形性室速,QT延長誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速(Tdp)后天性：消除病因，補K+,補Mg+,起搏或異丙腎上腺素提升心率先天性：(特發(fā)性LQTs)-阻滯劑(BB),以心得安和Nadolol最有效BB不能控制左心臟交感神經(jīng)切除(LCSD)BB+LCSD無效,伴心動過緩起搏治療(BB