脊髓損傷平面的臨床應用,中國康復研究中心蘇國棟,1,脊柱具體圖,2,概述,定義：脊髓損傷（SpinalcordingurySCI）是由于各種原因引起的脊髓結構、功能的損害，造成損傷平面以下脊髓功能的障礙，是一種可以導致終身殘疾的損傷。病因：脊髓損傷的致病因素有兩大類外傷性：最常見，可以由高處墜落、車禍、暴力打擊、體育運動及刀槍傷所引起，X線可見脊椎骨折、脫位等表現非外傷性：主要因脊柱或脊髓的病變，如脊髓炎、腫瘤、結核、畸形所引起，約占脊髓損傷的30%,3,病理生理,脊髓震蕩脊髓挫傷與出血脊髓斷裂脊髓受壓馬尾神經損傷,4,脊髓損傷的臨床表現,脊髓損傷的一般表現感覺障礙神經平面以下感覺消失或減退，完全性損傷會陰區消失運動障礙脊髓平面以下神經所支配的肌肉肌力降低甚至隨意運動完全消失，傷后早期發生的是弛緩性癱瘓，部分患者可出現痙攣性癱瘓反射障礙脊髓休克期損傷部位以下反射消失，圓錐以上平面可以出現反射亢進及病理反射大小便功能失常可以出現尿失禁、大便失禁或排便困難其他呼吸困難、血壓控制異常、疼痛、幻痛搶救最佳時間：6小時內,5,以上我們學習了脊髓損傷的概述，那么考慮一下，它會引起那些功能障礙呢？,我想會出現.出現.?,6,主要功能障礙,運動障礙感覺障礙括約肌功能障礙自主神經功能障礙并發癥：壓瘡、深靜脈血栓形成、疼痛、關節攣縮等,7,運動障礙,肌力改變：表現脊髓損傷平面以下肌力減退或消失。如自主運動功能障礙、四肢癱、截癱。肌張力改變：表現脊髓損傷平面以下肌張力的增強或降低，影響運動功能。反射功能的改變：表現脊髓損傷平面以下反射消失、減弱或亢進，出現病理反射,8,感覺障礙,不完全性損傷損傷部位在前，表現為痛、溫覺障礙損傷部位在后，表現為觸覺及本體覺障礙損傷部位在一側，表現為對側淺感覺障礙、同側觸覺及深部感覺障礙。完全性損傷損傷平面以上可有痛覺過敏損傷平面以下感覺完全喪失,9,括約肌功能障礙,主要表現膀胱括約肌和肛門括約肌功能障礙，表現為尿潴留、尿失禁和排便障礙。自主神經功能障礙表現為排汗功能和血管運動功能障礙，出現高熱，心動過緩，直立性低血壓等,10,脊髓的解剖與損傷定位,脊髓損傷后的表現及恢復程度取決于脊髓損傷的程度和部位，要對此作出估計應首先了解脊髓的解剖結構與各部位損傷的情況脊髓節段共分為31個節段，其中頸髓有8個節段，胸髓12個，腰髓5個，尾髓一個節段，每個節段有2對神經根，在出生后由于脊柱生長快，脊髓生長慢，各椎體的神經根只有在脊髓脊髓上部是平行的，從胸髓開始，神經根便向下斜行，例如：T10損傷，脊髓的損傷節段就不是T10，而是T9或T8，定位診斷時必須考慮到,11,脊髓節段與椎體的對應關系,12,13,評估,損傷的評定損傷水平評定損傷程度評定脊髓休克的評定運動功能的評定：運動評分和痙攣評定感覺功能的評定心理、社會狀況評估ADL評估功能恢復的預測,14,SCI的康復評定,損傷水平的評定：神經平面是指具有身體雙側正常感覺、運動功能的最低脊髓節段，如C6損傷意味著C6及C6以上仍然完好，C7以下即有功能障礙。主要是通過檢查關鍵性肌肉的徒手肌力和關鍵性感覺點的痛覺和觸覺來判定確定損傷平面時，該平面關鍵性肌肉的肌力必須3級，該平面以上的關鍵性肌肉的肌力必須4級，這是由于每一個節段的神經根都支配一塊以上的肌肉運動積分是將肌力（0-5）級作為分值把各關鍵肌的分值相加。正常者兩側運動平面總積分為100損傷的記錄因身體兩側的損傷水平可能不一致，評定時要檢查兩側運動和感覺損傷平面，并分別記錄,15,運動損傷平面的確定,16,17,18,19,感覺損傷平面的確定,關鍵點指標志感覺神經平面的皮膚標志性部位。感覺檢查包括身體兩側28對皮區關鍵點。每個關鍵點要檢查針刺覺和輕觸覺，并按三個等級分別評定打分。0缺失；1障礙(部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏)；2正常；NT無法檢查。正常者兩側感覺總積分為112分。感覺平面是指身體兩側針刺覺和輕觸覺功能正常的最低脊髓節段，或者是其下一個平面即出現感覺異常的節段。確定感覺平面時，須從C2節段開始檢查，直到針刺覺或輕觸覺少于2分的平面為止。由于左右兩側的感覺平面可能不一致，因此需分別評定,20,感覺關鍵點,21,22,23,損傷程度評定,主要是判斷完全性損傷還是不完全性損傷。通過最低骶節有無殘留功能，進行判斷部分保留區：在損傷水平以下仍有感覺或運動功能殘留的節段，必須在脊髓休克消失之后才能做出判斷脊髓休克：脊髓收到外力作用后短時間內脊髓功能，包括軀體感覺、內臟感覺、運動功能、肌張力和神經平面以下的反射完全消失，這時無法判斷是否完全性損傷運動功能的檢查：是用手指肛診確定肛門外括約肌的自主收縮骶殘留：是骶部神經傳導幸免于損傷之意，是不完全損傷的重要特征。完全性損傷：部分保留區不超過3個脊髓節段不完全性損傷：部分保留區超過3個脊髓節段,24,骶反射的檢查,25,SCI損傷類型評估,損傷完全程度的評估（修改后的Frankel標準）A：完全性損傷：無感覺、運動功能，無骶殘留。B：不完全性損傷：損傷平面以下保留感覺功能，肛粘膜皮膚反射存在。C：不完全性損傷：損傷平面以下保留運動功能，肛指診反射存在，但其關鍵肌肌力小于3級D：不完全性損傷：損傷平面以下保留運動功能，肛指診反射存在，但其關鍵肌肌力大于3級。E：正常，運動與感覺功能正常。,26,不完全性損傷的常見類型,中央索綜合癥（centralcordsyndrome)：上肢重、下肢輕前索綜合癥(anteriorcordsyndrome)：運動喪失而輕觸覺及本體覺存在后索綜合癥(posteriorcordsyndrome)：運動功能、痛覺輕觸覺保留，本體覺及精細感覺喪失。脊髓半切征（BrownSequardsyndrome）：同側運動喪失、深感覺消失；對側痛、溫覺消失。圓椎綜合癥(conusmedullarissyndrome)：雙下肢癱合并無反射性大腸和膀胱，預后較好。馬尾綜合癥(caudaequinasyndrome)：下肢不對稱性損傷明顯，預后較好,27,損傷的評定,脊髓休克的評定判斷脊髓休克是否結束的指征之一是球海綿體反射，反射消失為休克期，反射再出現表示脊髓休克結束。但應注意正常人中有1530不出現該反射，圓錐損傷時也不出現該反射。另一指征是損傷水平以下出現任何感覺運動或肌肉張力升高和痙攣。,28,運動功能的評定,運動評分ASIA采用運動評分法（motorscore,MS）,所選的10塊肌肉和評分法見下表。評定標準：采用手法肌力檢查（manualmuscletesting,MMT）法測定肌力，每一條肌肉所得分與測得的肌力級別相同，從1分5分不等。痙攣評定目前臨床上多采用改良的Ashworth量表。,29,美國脊髓損傷學會ASIA損傷分級,30,SCI患者功能評定,感覺功能評定ADL評定：改良的Barthel指數評定脊髓損傷的殘損指數（impairmentscore，IS）：脊柱穩定性的評定：概念脊柱穩定性脊柱不穩定,生理負荷范圍內，脊柱功能單位不發生異常的變形、移位和異常的過度活動，也不出現脊髓及神經系統功能損害,由于脊柱功能單位和輔助結構的損害，造成在正常生理負荷范圍內，脊柱功能單位失去維持正常結構關系的能力，發生異常活動、移位和引起進行性加重的畸形，和引起脊髓功能結構損害,31,感覺、心理、ADL、功能恢復預測評定,感覺：采用ASIA的感覺指數評分（sensoryindexscore,SIS）來評定感覺功能。心理社會狀況：評估患者及家屬對疾病及康復的認知程度、心理狀態、家庭及社會的支持程度。ADL：截癱患者可用改良的Barthel指數評定，四肢癱患者可用四肢癱功能指數（QIF）來評定功能恢復預測：對完全性脊髓損傷的患者，根據損傷水平預測其功能恢復情況。,32,SCI患者預后的評測,不同損傷水平SCI患者的功能預后截癱患者步行能力的預測：步行運動指數（ambulatorymotorindex）：髖屈肌、髖外展肌、髖伸肌、膝伸肌、膝屈肌。按0無；1差；2可；3良；4正常標準來評定。最高20分，6分有可能步行，12分可社區內步行，6但8需用KAFO（膝-踝-足支具）及雙拐。,33,康復治療,一、早期的功能干預,34,35,康復治療,二、防止關節攣縮，腕關節功能位，髖關節定期俯臥位或伸髖、踝關節背屈90度三、關節活動范圍的練習選擇性牽伸特定肌群：腘繩肌仰臥位直腿抬高接近120度鼓勵一定肌群緊張提高功能和代償癱瘓：例如：指屈肌縮短通過腱固定術機制可完成主動腕背伸，手指抓握；下背部脊柱伸肌緊張，有利于穩定軀干和坐位的穩定,36,37,38,39,康復治療,四、用起立床站立訓練優點：預防體位性低血壓牽伸易縮短的軟組織防止骨質疏松及骨折的發生防止泌尿道感染預防肺部感五肌肉代償模式六手功能訓練七日常生活活動的訓練八.輪椅的使用注意每坐15分鐘就應抬起臀部，以免壓瘡產生。,40,康復治療,九、功能性運動十、行走的訓練十一、生物反饋的應用十二、功能性電刺激十三、理療因子的應用十四、心理和社會問題,41,小結,脊髓損傷平面的臨床診斷，康復治療原則及治療方法。脊髓損傷平面與預后關系。脊髓損傷的康復評估,42,復習題,脊髓損傷平面與預后關系，一個C7損傷的的SCI患者可達到怎樣的康復目標？,43,C4損傷的康復,頸4完全性損傷這類患者除了頭部做自由活動外，四肢和軀干均不能活動，日常生活不能自理，依靠他人服侍。由于這類患者頭、口仍有一定的功能，應訓練他們用嘴咬住一根小棍（口棍）來操作一些儀器。由于呼吸肌大部分損，故呼吸功能差，應加強呼吸功能的訓練，可通過做深呼吸、大聲唱歌和說話來達到這一目的。每天應通過各種方法使患者有一定的站立時間，以減緩骨質疏松的發生和預防泌尿系感染及有利于排便。每天都應由他人活動四肢關節，以預防四肢關節僵硬，每個關節每次活動1015次，范圍應足夠。,44,C5損傷的康復,頸5完全性損傷增加肱二頭肌（屈肘肌）的肌力。學習使用矮靠背輪椅，并在平地上自己驅動。有條件時可使用電動輪椅。學會使用固定于輪椅靠背扶手上的套索前傾減壓。可把勺子固定于患者手上，練習自己進食。呼吸功能訓練。站立訓練。被動關節活動訓練。,45,C6損傷的康復,頸6完全性損傷這類患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能喪失，其余上肢功能基本正常；軀干和下肢完全癱瘓；肋間肌癱瘓，呼吸功能減弱。這類患者能驅動輪椅（平地），可在手輪圈上纏橡皮條和戴防滑手套，以增大摩擦力；坐位時能給臀部減壓；利用床欄能翻身；利用肘屈肌勾住系于床腳的繩梯可以從床上坐起；利用一個萬能C形夾（需要時套在手上，上可插勺、筆、梳子等）可完全進食、梳洗、寫字、打字等。此類患者能部分自理生活，需中等量幫助。對患者的訓練：驅動輪椅的訓練。單側交替地給臀部減壓（用肘勾住輪椅扶手，身體向同側傾斜，使對側減壓），每半小時進行1次，每次15秒。利用床腳的繩梯從床上坐起。,46,C7損傷的康復,頸7完全性損傷這類患者上肢功能基本正常，但由于手的內在肌神經支配不完整，抓握、釋放和靈巧度有一定障礙，不能捏；下肢完全癱瘓；呼吸功能較差。這類患者在一般情況下在輪椅上基本能完全獨立；平地上能獨立操作輪椅；在床上能穿、脫衣服和做個人衛生（自我導尿）；能獨立進行各種轉移。對患者的訓練：上肢殘存肌力增強訓練。坐在輪椅上可把雙手撐在扶手上進行減壓，半小時1次，每次15秒。用滑板進行轉移,47,C8-T2損傷的康復,頸8胸2完全性損傷這類患者上肢功能（包括腕和手的功能）完全正常，但不能控制軀干，雙下肢完全癱瘓。此類患者能獨立完成床上活動、轉移，能驅動標準輪椅，上肢肌力好者可用輪椅上下馬路鑲邊石，可用后輪保持平衡，獨立處理大小便，檢查易損部位皮膚，能獨立使用通訊工具、寫字、更衣，比進行輕的家務勞動，日常生活完全自理，可從事坐位工作，可借助長下肢支具在步行雙杠內站立。對患肢的訓練：加強上肢肌肉強度和耐力的訓練，可通過使用啞鈴、拉力器等各種器材來達到這一目的。坐位注意練習撐起減壓練習。盡力進行各種輪椅技巧練習，以提高患者的適應能力。轉移訓練仍然必要。由于上肢功能完好，應進行適宜的職業訓練。,48,T3-T12損傷的康復,胸3胸12完全性損傷這類患者上肢完全正常，肋間肌亦正常，因而呼吸功能基本正常，耐力增加，軀干部分癱瘓，雙下肢完全癱瘓。此類患者生活完全自理，能獨立使用標準輪椅和完成轉移動作，能進行一般的家務勞動，可從事坐位的工作。利用長下肢支具、拐、助行器或步行雙杠可作治療性步行訓練，此種步行雖無實用價值，但給患者能站立行走的感覺，使患者產生強大的心理支持。下肢負重可減緩骨質疏松的發生，下肢活動可改善血液、淋巴循環，促進二便排泄，減少對他人的依賴，因此應大力開展這項訓練。此類患者除頸8胸2患者所有的訓練之外，應主要進行站立和治療性步行，其中包括使用長下肢支具、助行器、雙腋拐，先在步行雙杠能站立平衡和行走，然后在杠外練習行走。,49,L1-L2損傷的康復,腰1腰2完全性損傷這類患者上肢完全正常，軀干穩定，呼吸功能完全正常，身體耐力好，下肢大部分肌肉癱瘓。他們能進行胸3胸12損傷性患者的一切活動，能用短下肢支具（只固定踝關節）和肘拐或手杖在家中進行功能性步行，即能在家中用短下肢支具行走（距離短、速度慢），能上下樓梯，日常生活完全自理。在戶外長時間活動或為了節省體力和方便仍應使用輪椅。對患者的訓練：訓練患者用四點步態行走，這是一種很穩定的步態。練習從輪椅上獨自站