.,常見先天性心臟病介入治療中國專家共識（節選）,.,動脈導管未閉介入治療,動脈導管未閉(patentductusarteriosus，PDA)是常見的先天性心臟病之一，其發病率約占先天性心臟病的1021，女性多見，男女比例約為1:3。根據PDA直徑的大小可有不同的臨床表現，大多數的專家認為PDA一經診斷就必須進行治療，而且大多能夠通過介入方法治愈。,.,一、手術適應證和禁忌證,適應證體重8kg，具有臨床癥狀和心臟超負荷表現，不合并需外科手術的其他心臟畸形。相對適應證1.體重48kg，具有臨床癥狀和心臟超負荷表現，不合并需外科手術的其他心臟畸形；2.“沉默型”PDA；3.導管直徑14mm；4.合并感染性心內膜炎，但已控制3個月；5.合并輕中度二尖瓣關閉不全、輕中度主動脈瓣狹窄和關閉不全。,.,一、手術適應證和禁忌證,禁忌證1.感染性心內膜炎，心臟瓣膜和導管內有贅生物；2.嚴重肺動脈高壓出現右向左分流，肺總阻力14woods；3.合并需要外科手術矯治的心內畸形；4.依賴PDA存活的患者；5.合并其他不宜手術和介入治療疾病的患者。,.,二、術后處理及隨診,1.術后局部壓迫沙袋46h，臥床20h；靜脈給予抗生素3d。2.術后24h，1、3、6個月至1年復查心電圖、超聲心動圖，必要時復查心臟X線片。,.,三、并發癥及處理,應用彈簧圈和蘑菇傘型封堵器介入治療PDA的并發癥發生率很低，主要包括以下并發癥：,.,三、并發癥及處理,1.封堵器脫落發生率約0.3，主要為封堵器選擇不當，個別操作不規范造成，術中推送封堵器切忌旋轉動作以免發生脫載。一旦發生彈簧圈或封堵器脫落可酌情通過網籃或異物鉗將其取出，難于取出時要急診外科手術。,.,三、并發癥及處理,2.溶血發生率0.8。主要與術后殘余分流過大或封堵器過多突入主動脈腔內有關。尿顏色呈洗肉水樣，嚴重者為醬油色，可伴發熱、黃疸、血色素下降等。防治措施是盡量避免高速血流的殘余分流；一旦發生術后溶血可使用激素、止血藥、碳酸氫鈉等藥物治療，保護腎功能，多數患者可自愈。殘余量較大，內科藥物控制無效者，可再植入一個或多個封堵器（常用彈簧圈）封堵殘余缺口。若經治療后患者病情不能緩解，出現持續發熱、溶血性貧血及黃疸加重等，應及時請外科處理。,.,三、并發癥及處理,3.殘余分流和封堵器移位采用彈簧圈的發生率為0.9，蘑菇傘封堵器的發生率0.1。一般可以采用一個或多個彈簧圈將殘余分流封堵，必要時接受外科手術。封堵器移位的發生率為0.4，如移位后發現殘余分流明顯或影響到正常心臟內結構，須行外科手術取出封堵器。,.,三、并發癥及處理,4.降主動脈狹窄應用蘑菇傘封堵器的發生率為0.2，主要發生在嬰幼兒，系封堵器過多突入降主動脈造成。輕度狹窄（跨狹窄處壓差小于10mmHg）可嚴密觀察，如狹窄較重需考慮接受外科手術。,.,三、并發癥及處理,5.左肺動脈狹窄主要由于封堵器突入肺動脈過多造成。應用彈簧圈的發生率為3.9，蘑菇傘封堵器的發生率為0.2。與PDA解剖形態有關，術中應對其形態有充分的了解，根據解剖形態選擇合適的封堵器有助于避免此種并發癥。輕度狹窄可嚴密觀察，若狹窄較重則需要外科手術。,.,三、并發癥及處理,6.心前區悶痛蘑菇傘封堵器發生率為0.3。主要由于植入的封堵器較大，擴張牽拉動脈導管及周圍組織造成，一般隨著植入時間的延長逐漸緩解。,.,三、并發癥及處理,7.一過性高血壓如短暫血壓升高和心電圖ST段下移，多見于大型PDA，系動脈導管封堵后，動脈系統血容量突然增加等因素所致，可用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，也有自然緩解。部分病人出現術后高血壓可用降壓藥物治療。,.,三、并發癥及處理,8.血管損傷穿刺、插管損傷血管，術后下肢制動，傷口加壓致血流緩慢，穿刺處形成血凝塊，可致動脈栓塞或部分栓塞。因此，在拔出動脈套管時，應輕輕壓迫穿刺部位1015min，壓迫的力量以穿刺部位不出血且能觸及足背動脈搏動為標準。血栓形成后應行抗凝、溶栓和擴血管治療。若藥物治療后上述癥狀不能緩解，應考慮外科手術探查。股動脈的出血、血腫形成，多是由于穿刺后未能適當加壓或外鞘管較粗、血管損傷大造成。一般小血腫可自行吸收，大血腫則將血腫內血液抽出后再加壓包扎。,.,三、并發癥及處理,9.聲帶麻痹Liang等報道1例小型PDA，應用彈簧圈封堵后出現聲帶麻痹。可能是動脈導管較長，直徑較小，植入彈簧圈后引起動脈導管張力性牽拉和成角，從而損傷附近的左側喉返神經。,.,三、并發癥及處理,10.感染性心內膜炎PDA患者多數機體抵抗力差，反復呼吸道感染，若消毒不嚴格，操作時間過長，術后抗菌素應用不當，都有引起感染性心內膜炎的可能。導管室的無菌消毒，規范操作，術后應用抗菌素，是防止感染性心內膜炎的有力措施。,.,房間隔缺損介入治療,本病約占所有先天性心臟病的10，占成人先天性心臟病的2030，女性多見，男女發病率之比為1:1.53。根據ASD胚胎學發病機制和解剖學特點可將ASD分為繼發孔型和原發孔型，前者常見占ASD的6070，是介入治療主要選擇的類型；后者占ASD的1520，缺損位于房間隔的下部，因原發房間隔發育不良或者心內膜墊發育異常導致，其上緣為原發房間隔形成的弧形邊緣，下緣為二尖瓣、三尖瓣的共同瓣環，需手術矯治。,.,房間隔缺損介入治療,繼發孔型ASD的總體自然閉合率可達87。在3個月以前3mm以下的ASD在1歲半內可100的自然閉合，缺損在38mm之間在1歲半內有80以上的可自然閉合，但缺損在8mm以上者很少能夠自然閉合。ASD的自然愈合年齡為7個月6歲，中位數為1.6歲。右室增大者的自愈率為9.5，右室正常的自愈率為63.6。,.,房間隔缺損介入治療,盡管傳統上認為小于10mm的小型ASD無心臟擴大和癥狀，可不作外科手術治療，但考慮到小型ASD可能并發矛盾血栓和腦膿腫，而且這兩種并發癥好發于成年人，尤其是60歲以后，因此成年人小型ASD也主張行介入治療。,.,房間隔缺損介入治療,.,一、介入治療適應證及禁忌證,適應證1.通常年齡3歲。2.繼發孔型ASD直徑5mm,伴右心容量負荷增加，36mm的左向右分流ASD。3.缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離5mm；至房室瓣7mm。4.房間隔的直徑大于所選用封堵傘左房側的直徑。5.不合并必須外科手術的其他心臟畸形。,.,一、介入治療適應證及禁忌證,相對適應證1.年齡2歲，但伴有右心室負荷。2.ASD前緣殘端缺如或不足，但其他邊緣良好。3.缺損周圍部分殘端不足5mm。4.特殊類型ASD如多孔型或篩孔型ASD。5.伴有肺動脈高壓，但QP/QS1.5，動脈血氧飽和92，可試行封堵。,.,一、介入治療適應證及禁忌證,禁忌證1.原發孔型ASD及靜脈竇型ASD。2心內膜炎及出血性疾患。3.封堵器安置處有血栓存在，導管插入處有靜脈血栓形成。4.嚴重肺動脈高壓導致右向左分流。5.伴有與ASD無關的嚴重心肌疾患或瓣膜疾病。6.近1個月內患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。7.患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指腸潰瘍。8.左心房或左心耳血栓，部分或全部肺靜脈異位引流，左心房內隔膜，左心房或左心室發育不良。,.,二、術后處理及隨訪,1術后局部壓迫沙袋46h，臥床20h；靜脈給予抗生素3d防治感染。2術后肝素抗凝48h。普通肝素100u/kg/d，分4次靜脈注入，低分子肝素每次100u/kg，皮下注射，每12h一次。3.阿司匹林35mg/Kgd，口服，6個月；成人封堵器直徑30mm者可酌情加服氯吡格雷75mg/d，有心房顫動者應該服用華法林。4.術后24h，1、3、6個月至1年復查心電圖、超聲心動圖，必要時復查心臟X線片。,.,三、并發癥及處理,1.殘余分流根據多普勒左向右分流信號判定，無左向右分流信號為效果佳，早期可出現經封堵器的星點狀分流，但不應出現呈束狀的穿隔血流。左向右分流束直徑1mm為微量殘余分流，12mm為少量殘余分流。,.,三、并發癥及處理,處理方法1.術后出現通過封堵器的微量分流，一般不需要處理，隨著時間的推移，會自行閉合。2.因缺損不規則導致所選封堵器偏小，可考慮更換更大的封堵器。3.封堵器覆蓋以外部分發現束狀的分流，且缺損大于5mm應考慮再植入另1枚封堵器，保證完全封堵；如缺損小于5mm，可不處理。,.,三、并發癥及處理,2.血栓栓塞左心房的封堵器表面形成血栓，可引起全身的血栓栓塞。術中和術后應用肝素及抗血小板藥物抗凝，可減少血栓栓塞并發癥。對直徑較大ASD，封堵術后6個月內應加強超聲隨訪，以便及時發現封堵器表面血栓。一旦發現血栓，應加強抗凝治療，如血栓移動度較大，有發生脫落危險者，應考慮行外科治療。,.,三、并發癥及處理,3氣體栓塞主要是術中未能排盡封堵器和輸送鞘內的氣體所致。預防氣體栓塞的主要措施是嚴格操作程序，充分排空輸送鞘和封堵器中氣體，當輸送鞘置入左房后，囑患者平靜呼吸避免咳嗽，并堵住輸送鞘體外開口，避免因負壓導致氣體進入左房。一旦出現上述癥狀，應立即吸氧，心率減慢者給予阿托品維持心率，同時給予硝酸甘油防止血管痙攣加重病情，必要時立即穿刺股動脈，將導管置入栓塞發生處用生理鹽水沖洗。,.,三、并發癥及處理,4.頭痛或偏頭痛頭痛或偏頭痛發生率約為7，疼痛的部位、性質、程度及持續時間因人而異，最長時間持續半年，有的伴嘔吐、惡心、肢體麻木、耳鳴、聽力下降。盡量避免封堵器選擇過大使表面不能形成完整的內皮化，或為術后抗血小板治療不夠或存在阿司匹林抵抗，導致微小血栓形成脫落阻塞腦血管所致。因此，ASD介入治療術后抗血小板治療最少半年，如有頭痛史可延長至1年，并根據具體情況確定是否加用氯吡格雷加強抗血小板治療或改用華法林抗凝治療。,.,三、并發癥及處理,5.穿刺部位血腫和股動靜脈瘺小型血腫可以不用特殊處理，少量的淤血能夠自行吸收；偏大的血腫應立即壓迫穿刺處，防止繼續出血導致血腫增大，同時擠出淤血。出現股動靜脈瘺后應積極處理，瘺口小者可經手壓迫或超聲引導按壓修復治療，瘺口大且經壓迫法無法治愈時需及時行外科手術修補。,.,三、并發癥及處理,6.心包填塞如心臟壁破口較小，超聲觀察心包積液量增加不明顯，可給予魚精蛋白中和肝素，避免患者深呼吸和體位變化，多可自愈；如破口大，心包積液量迅速增加時立即心包穿刺，留置豬尾導管于心包內，抽出心包內積血并從股靜脈鞘管中回輸至患者體內，直至心包積液量不再增加后撤出留置的導管，再擇期介入治療；經心包穿刺抽液后癥狀無改善者需盡快行外科手術治療。,.,三、并發癥及處理,7.封堵器移位、脫落封堵器脫落后如未發生心室顫動，可經導管取出，國內外均有成功取出的報道，若封堵器較大或者難以取出時應行急診外科手術。,.,三、并發癥及處理,8.心律失常ASD介入治療后2個月內應注意避免劇烈咳嗽和活動，減少封堵器對周圍組織的刺激。出現心律失常后藥物對癥處理多可緩解，若出現傳導阻滯必要時可置入臨時或永久起搏器治療，部分患者取出封堵器后心律失常消失。,.,三、并發癥及處理,9.主動脈至右心房和左心房瘺為ASD封堵術嚴重并發癥，發生率約0.06，患者主要表現為持續性胸痛。出現這種并發癥可能因缺損位置較偏、殘端較短、封堵器偏大，置入封堵器后其傘片損傷主動脈而引起。建議嚴格掌握適應證，對缺損較大、位置較偏、殘端較短者，必須仔細觀察封堵器置入后的狀況，是否會對主動脈造成不良影響。一旦出現上述并發癥通常應外科手術治療。,.,三、并發癥及處理,10.溶血ASD封堵后溶血罕見，考慮系血細胞在較大網狀雙盤結構中流動所致。此時可停用阿司匹林等抗血小板藥物，促進封堵器表面血栓形成，另外給予大劑量激素穩定細胞膜，減少細胞碎裂。,.,三、并發癥及處理,11.其他少見并發癥已有ASD封堵后患感染性心內膜炎而需要開胸手術治療的報道，因此，術后預防感染十分重要。,.,室間隔缺損介入治療,本病的發生率約占先天性心血管疾病的2530。,.,室間隔缺損介入治療,.,室間隔缺損介入治療,.,一、介入治療適應證和禁忌證,明確適應證1.膜周部VSD（1）年齡通常3歲。（2）體重大于10Kg。（3）有血流動力學異常的單純性VSD，直徑3mm，14mm。（4）VSD上緣距主動脈右冠瓣2mm，無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣返流。（5）超聲在大血管短軸五腔心切面912點位置。2.肌部VSD3mm3.外科手術后殘余分流4.心肌梗死或外傷后VSD,.,一、介入治療適應證和禁忌證,相對適應證1.直徑小于3mm，無明顯血液動力學異常的小VSD。臨床上有因存在小VSD而并發感染性心內膜炎的病例，因此，封堵治療的目的是避免或減少患者因小VSD并發感染性心內膜炎。2.嵴內型VSD，缺損靠近主動脈瓣，成人患者常常合并主動脈瓣脫垂，超聲和左心室造影多低估VSD的大小。盡管此型VSD靠近主動脈瓣，根據目前介入治療的經驗，如缺損距離肺動脈瓣2mm以上，直徑小于5mm，大多數患者可成功封堵，但其長期療效尚需隨訪觀察。,.,一、介入治療適應證和禁忌證,相對適應證3.感染性心內膜炎治愈后3個月，心腔內無贅生物。4.VSD上緣距主動脈右冠瓣2mm，無主動脈右冠竇脫垂，不合并主動脈瓣返流，或合并輕度主動脈瓣返流。5.VSD合并一度房室傳導阻滯或二度型房室傳導阻滯。6.VSD合并PDA，PDA有介入治療的適應證。7.伴有膨出瘤的多孔型VSD，缺損上緣距離主動脈瓣2mm以上，出口相對集中，封堵器的左心室面可完全覆蓋全部入口。,.,一、介入治療適應證和禁忌證,禁忌證1.感染性心內膜炎，心內有贅生物，或存在其他感染性疾病。2封堵器安置處有血栓存在，導管插入徑路中有靜脈血栓形成。3.巨大VSD、缺損解剖位置不良，封堵器放置后可能影響主動脈瓣或房室瓣功能。4.重度肺動脈高壓伴雙向分流。5.合并出血性疾病和血小板減少。6.合并明顯的肝腎功能異常。7.心功能不全，不能耐受操作。,.,二、術后處理及隨訪,1術后置病房監護，心電監測，24小時內復查超聲心動圖，術后觀察57天情況良好后，出院隨訪。2.手術后24h肝素化，抗生素靜脈應用35d。3.術后口服阿司匹林小兒35mg(kgd)，成人3mg(kgd)，共6個月。4.術后1、3、6、12個月隨訪，復查心電圖和超聲心動圖，必要行X線胸片。,.,三、特殊情況下室間隔缺損的處理,直徑小于5mmVSD，無癥狀且年齡大于3歲，是否需手術治療，尚存爭議。但缺損可引起心內膜炎，某些特殊部位如肺動脈瓣下缺損等可能會因長期的血液沖擊造成主動脈等病變。另外，病人終身存在這種生理缺陷，可能會有心理負擔，加上存在的社會因素如升學、就業等。因此，建議根據患者的具體情況選擇介入治療。,.,三、特殊情況下室間隔缺損的處理,嵴內型VSD嵴內型缺損位于室上嵴之內，缺損四周均為肌肉組織，從左心室分流的血液往往直接進入右室流出道，其上緣距主動脈瓣較近，有些缺損上緣即為主動脈右冠竇，容易使右冠瓣失去支撐造成瓣膜脫垂。如超聲檢查在心底短軸切面上，缺損位于11點半至1點鐘位置，距離肺動脈瓣2mm以上，直徑小于5mm者有可能介入治療成功。,.,三、特殊情況下室間隔缺損的處理,膜部瘤型VSD膜部瘤型缺損左心室面入口通常較大，右室面出口較小。由于膜部瘤形態復雜，其大小、出入口的位置、出入口間的長度，囊壁厚薄均有較大差異。根據造影結果大致可分為漏斗型、漏斗管型，蓮蓬型、囊袋型4種，其中以漏斗型最常見。由于VSD膜部瘤的大小、位置、形態、破口多種多樣，應根據具體情況，靈活選擇封堵的部位及封堵器型號，總的原則是在不影響主動脈瓣、三尖瓣功能的基礎上，達到完全阻止過隔血流的目的，并能減少并發癥的發生。,.,四、并發癥與處理,1.心律失常三度房室傳導阻滯和交界性逸搏心律，與封堵器的大小、VSD部位和術中操作損傷有關。交界性逸搏心律可見于合并三度房室傳導阻滯時，若心率在55次/分以上，心電圖QRS在0.12s以內，可靜注地塞米松10mg/d共37天，嚴密觀察，心室率過慢，出現阿-斯綜合征時，需安置臨時心臟起搏器。3周后如仍未見恢復，需安置永久起搏器。,.,四、并發癥與處理,2.封堵器移位或脫落與封堵器選擇偏小，操作不當有關。脫落的封堵器可用圈套器捕獲后取出，否則應外科手術取出。,.,四、并發癥與處理,3.腱索斷裂在建立軌道時由于導引鋼絲經腱索內通過，此時在左前加頭位投照上可見導管走行扭曲，通常應重新建立軌道，強行通過鞘管可引起腱索斷裂。應用豬尾導管經三尖瓣至肺動脈，可減少進入腱索的機會。如發生腱索斷裂，應行外科處理。另外，輸送鞘管放置在左心室內，鞘管從腱索間通過，此時送出封堵器或牽拉，可引起二尖瓣的腱索斷裂。,.,四、并發癥與處理,4.三尖瓣關閉不全與缺損部位，操作方式和封堵器大小有關。隔瓣后型VSD與三尖瓣關系密切，植入封堵器后可引起明顯的三尖瓣反流。術中在建立軌道時應確認導引導絲未經三尖瓣腱索中通過。,.,四、并發癥與處理,5.主動脈瓣返流與封堵器和操作有關。如邊緣不良型的VSD，選擇封堵器的邊緣大于VSD至主動脈瓣的距離，封堵器的邊緣直接接觸主動脈瓣膜均影響主動脈瓣的關閉。,.,四、并發癥與處理,6.殘余分流明顯的殘余分流見于多孔型VSD封堵治療的患者，封堵器未能完全覆蓋入口和出口。如為多孔型VSD應保證封堵器的左側面完全覆蓋入口，否則放棄封堵治療。,.,四、并發癥與處理,7.溶血與存在殘余分流有關，高速血流通過封堵器可引起溶血。表現為醬油色尿、寒戰、貧血和腎功能不全等，應嚴密觀察，對輕度溶血者，停用阿司匹林，靜滴止血藥，口服或靜滴碳酸氫鈉。如系彈簧圈引起的分流并發溶血，也可再放置一封堵器或彈簧圈。如血紅蛋白70g/L，應外科手術取出封堵器。,.,四、并發癥與處理,8.急性心肌梗死可能與術中抗凝不夠導致導管內或封堵器表面形成的血栓脫落至冠狀動脈內引起。此種并發癥極少見，一旦發生處理困難。術中應常規抗凝，一般按100u/kg給予肝素抗凝，術后密切觀察，如出現腹痛或胸痛癥狀，應及時檢查心電圖。如早期發現，可行溶栓治療。,.,四、并發癥與處理,9.心臟及血管穿孔同ASD封堵術。10.神經系統并發癥頭痛、中風等。11.局部血栓形成及周圍血管栓塞,.,經皮球囊肺動脈瓣成形術,肺動脈瓣狹窄（Pulmonarystenosis，PS）是一類常見的先天性心臟畸形，占所有先天性心臟病的810。1982年，Kan等首先報道采用球囊擴張導管進行靜態的球囊擴張技術，稱為經皮球囊肺動脈瓣成形術(percutaneousballoonpulmonaryvalvuloplasty，PBPV)，此后獲得廣泛應用。,.,一、適應證與禁忌證,適應證1.典型肺動脈瓣狹窄，跨肺動脈壓差40mmHg；2.對于青少年及成人患者，跨肺動脈瓣壓差30mmHg，同時合并勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥或先兆暈厥等癥狀。,.,一、適應證與禁忌證,相對適應證1.重