高血壓患者隨訪管理,隨訪管理原則隨訪管理內容及要求隨訪管理方式血壓控制效果評價社區高血壓隨訪流程圖,隨訪管理原則,（1）社區醫生在首次隨訪時，應根據患者血壓級別和其他危險因素情況，進行患者危險分層；（2）根據高血壓患者危險分層情況，實行分級隨訪和管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實施危險分層，可按照血壓情況分級；（3）社區醫生在首次隨訪時，應根據患者的臨床評估和管理級別，為高血壓患者制定個體化隨訪管理方案;,（4）對于每一例登記管理的高血壓患者，應建立社區高血壓患者管理卡由社區醫生在首次隨防患者時負責認真填寫；（5）社區醫生在隨訪時，應監測患者的血壓、各種危險因素和臨床情況的改變以及觀察療效，認真填寫社區高血壓患者管理卡（隨訪記錄單），同時社區醫生要發放健康處方并讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險因素及同時存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性，了解終生堅持治療的必要性；,（6）對所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應進行健康教育，建議其按照健康教育處方，采取非藥物干預措施，改變不良生活方式；（7）綜合醫院專科醫生要為新診斷和社區轉來的高血壓患者制定和調整個體化的治療方案，待確診和血壓控制穩定后轉回社區衛生服務機構；（8）社區衛生服務機構將符合轉診條件的高血壓患者及時轉向綜合醫院。,隨訪管理內容及要求,對于所有已確診的高血壓患者，都應根據高血壓患者潛在危險的大小將患者進行分類，進行有效管理和定期隨訪有效管理,.,一級管理,管理要求：至少3個月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險因素情況采取非藥物治療為主的健康教育處方。當單純非藥物治療612個月效果不佳時，增加藥物治療。,.,血壓水平為1級且無任何其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內容,.,二級管理,管理要求：至少2個月隨防一次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險因素采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生活方式。當單純非藥物治療36個月效果不佳時，增加藥物治療，并評價藥物治療效果。,.,血壓水平為1級，合并12個其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內容,.,三級管理,管理要求：至少1個月隨訪一次，及時發現高血壓危象，了解血壓控制水平，加強規范降壓治療，強調按時服藥，密切注意患者的病情發展和藥物治療可能出現的副作用，發現異常情況，及時向患者提出靶器官損害的預警與評價，督促患者到醫院進一步治療。血壓水平為2級以上或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害、并存相關疾病患者的隨訪內容(見下頁),.,.,隨訪管理方式,1）門診隨訪管理：適用于定期去醫院就診的患者。2）社區個體隨訪管理：適用于衛生資源比較充裕的社區，可滿足行動不便或由于各種原因不能定期去醫院就診的患者的需要。3）社區群體隨訪管理：適用于衛生資源不很充裕的社區，可滿足行動不便或由于各種原因不能定期去醫院就診的患者。社區醫生可通過在社區設立高血壓俱樂部或高血壓管理學校等各種形式開展患者群體管理。,.,血壓控制效果評估,每年度對患者進行血壓控制評估，按照患者全年血壓控制情況，分為優良、尚可、不良三個等級。優良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（9個月）；尚可：全年有二分之一以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個月9個月）；不良：全年有二分之一或以下時間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個月）。,社區高血壓病例管理隨訪流程圖,高血壓隨訪流程圖說明,一、檢查,（一）測量血壓舒張壓110mmHg和（或）收縮壓180mmHg給予緊急降壓轉診注：當患者的舒張壓110mmHg和（或）收縮壓180mmHg，鑒于對高血壓緊急情況的處理難度以及社區衛生服務中心的有限條件，故建議轉診。,（二）一般危險癥狀和體征檢測,看：患者有意識改變嗎？問：劇烈頭痛或頭暈嗎？惡心嘔吐嗎？視力模糊、眼痛嗎？心悸胸悶嗎？喘憋不能平臥嗎？心前區疼痛嗎？四肢發麻、下肢浮腫嗎？上述癥狀/體征任何一項異常緊急處理后立即轉診,（二）一般危險癥狀和體征檢測,注：高血壓患者出現劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識不清等情況時，不能排除突發腦血管意外的可能；出現視力模糊癥狀時不能排除視網膜病變或腦血管意外的可能；出現心悸、心前區疼痛癥狀時，不能排除心血管意外的可能。,（三）收集患者隨訪信息，填寫健康檔案表,1填寫病例號、姓名、出生日期、癥狀、血壓等內容；2測：身高、體重將結果填入健康檔案表3；3問：是否有下列檢查的新數據？血糖、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白（LDL/HDL）、甘油三酯（TG）、心電圖、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na等有填入健康檔案表相應的位置如數據結果有異常建議去上級醫院復診,二、分類,根據社區衛生服務中心的特點，我們將高血壓患者病例管理的重點集中在高血壓患者的血壓控制，依據血壓控制情況，將患者分為兩類：（一）血壓正常：收縮壓140mmHg并且舒張壓90mmHg（二）血壓異常：收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg注：在流程圖中不同的顏色表示不同的緊急程度，從綠色、黃色、橙色到深紅色程度逐漸增加。,三、處理,（一）根據分類結果選擇1血壓正常，問：是否有其他不適（藥物副作用、并存臨床癥狀、并發癥）？否繼續原方案，規律服藥患者1個月后隨訪是查明異常原因初次發現對癥治療、調整用藥2周后隨訪連續兩次轉診,三、處理,（一）根據分類結果選擇2血壓異常，判別患者上一次評估（隨訪）血壓是否異常1）異常因連續兩次血壓異常，轉診2）正常，問：是否規律服藥？是現用藥物無效果或出現負責不宜改善的副作用初次發現換用不同類的另一種藥2周后隨訪連續兩次轉診現用藥物有部分效果初次發現加用不同類的第二種藥2周后隨訪,三、處理,連續兩次轉診否現用藥物副作用太大，患者難以忍受初次發現換用不同類的另一種藥2周后隨訪連續兩次轉診經常遺忘強調堅持服藥的意義，督促患者按醫囑服藥其他原因導致血壓異常初次發現根據異常原因調整現方案2周后隨訪連續兩次轉診,三、處理,（二）注意事項1如同時患有其他與高血壓無關的疾病，根據其他疾病診療規范處理；2健康生活方式指導；3告訴患者如有異常立即復診；4確定下次隨訪時間,三、處理,若患者血壓控制在正常范圍內，且所服藥物未出現不良反應，1個月后隨訪。若患者血壓控制不理想，或所服藥物有難以耐受的副作用，這次就診調整了用藥，2周后隨